Las infecciones por salmonelosis no tifoidea son de carácter mundial y su incidencia es directamente proporcional a los estándares de higiene y de instalaciones sanitarias. Etiología




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SEMINARIO Nº 9

SALMONELOSIS Y COLERA
SALMONELOSIS NO TIFOIDEA
Epidemiologia: Constituye una carga considerable de salud pública ya que se estima que solo en Estados Unidos cada año se produce 1,4 infecciones por Salmonella, que dan lugar a 168.000 consultas médicas y 15.000 hospitalizaciones y 580 fallecimientos. Las infecciones por salmonelosis no tifoidea son de carácter mundial y su incidencia es directamente proporcional a los estándares de higiene y de instalaciones sanitarias.
Etiología: se produce por la Salmonella typhimurium y la S. enteritidis

Son bacilos gram negativos, móviles, no formadores de esporas, anaerobios facultativos, resistentes a muchos medios físicos pero pueden ser destruidas por el calor a 54,4ºC durante 1 hora. Los microorganismos permanecen viables a temperaturas ambientes o condiciones a temperatura baja durante varios días o semanas en aguas residuales, restos de comida, preparados farmacéuticos y en la materia fecal.
Etiopatogenia

  • El numero de bacterias que deben ingerirse (vía fecal-oral o ingesta de alimentos contaminados entre ellos frutas, huevos, carnes poco cocidas, etc.) para causar una enfermedad sintomática en adultos sanos es de 106 – 108 bacterias de salmonella. La acidez gástrica inhibe la multiplicación de las salmonellas y la mayoría de los microorganismos se destruyen con rapidez a un pH <2. La aclorhidria, los antiácidos, así como un gran inoculo permiten que lleguen los microorganismos viables al intestino delgado.

  • Una vez que llegan su capacidad de infección dependen de la dosis infectante y de competición con la flora normal.

  • Las salmonellas son capaces de atravesar la mucosa intestinal produciendo una inflamación intestinal en presencia de leucocitos PMN y macrófagos, por lo general afecta la lámina propia. El tejido linfoide intestinal también sufre modificaciones ya que aumentan de tamaño y pueden verse ciertas áreas de necrosis.

  • La respuesta típica de la mucosa intestinal a la infección por salmonella no tifoidea es una enterocolitis con inflamación mucosa difusa y edema y a veces con erosiones y microabscesos.

Clínica de la Salmonelosis no tifoidea.
Enteritis aguda: Es la forma de presentación más frecuente tras un periodo de incubación de 6-72 horas se instaura un cuadro súbito de nauseas, vómitos y dolor abdominal espasmódico en la región peri umbilical, seguido de una diarrea acuosa moderada o grave, que en ocasiones puede contener moco o sangre. Una gran proporción de niños presenta fiebre, aunque los lactantes menores pueden tener temperatura normal o hipotermia. Los síntomas suelen disminuir en 2-7 días en niños sanos. Sin embargo algunos niños pueden desarrollar un cuadro grave de la enfermedad.
Complicaciones:

  • Gastroenteritis y Deshidratación aguda: debido a una presentación tardía o a un tratamiento inadecuado.

  • Posterior a una gastroenteritis puede aparecer una Artritis reactiva (por lo general en adolescentes) con el antígeno HLA-B27

  • Infecciones intracraneales: meningitis, abscesos cerebrales focales. A causa de la bacteriemia

  • Osteomielitis en niños con drepanocitosis

  • La evolución de la gastroenteritis en pacientes inmunosuprimidos, neonatos, lactantes menores de 6 meses; puede ser más complicada; incluso pueden tener síntomas persistentes durante varias semanas. Así como también la coexistencia con otras enfermedades. Ejemplos:

  • Niños con SIDA: la infección suele diseminarse y provoca afectación multisistémica, shock séptico y la muerte.

  • Niños con enfermedad inflamatoria intestinal; como la colitis ulcerosa activa: la evolución puede ser mortal, con desarrollo rápido de megacolon toxico, translocacion bacteriana y sepsis.

  • Niños con esquistosomiasis: salmonella puede persistir y multiplicarse en los esquistosomas, lo que provoca una infección crónica; a menos que se trate de forma adecuada la esquistosomiasis.

  • Bacteriemia prolongada y persistente: esta se asocia a fiebre, anorexia, pérdida de peso, diaforesis y mialgias. Se presenta en los niños que tienen enfermedades de base y disfunción del sistema reticuloendotelial; como en la anemia hemolítica y paludismo.


Diagnostico:

  • La clínica de la gastroenteritis por Salmonella no es especifica; por lo tanto no permite diferenciarla de otras causas bacterianas de diarrea. Es por esto que el diagnostico definitivo de la infección por Salmonella se basa en la correlación de la presentación clínica, el cultivo y la posterior identificación de Salmonella en las heces u otros líquidos corporales

  • Coprocultivo: puede ser positivo desde el comienzo de la infección, aunque su máxima positividad en la infección aguda, se observa durante la tercera semana. Es particularmente útil para el control postratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crónicos (por lo general en los adultos)

  • En los pacientes con focos de supuración local se deben recoger muestras por aspiración para efectuar tinciones de Gram y cultivos.


Tratamiento:

  • En niños con gastroenteritis los aspectos fundamentales son la valoración clínica rápida, la corrección de la deshidratación y del desequilibrio hidroelectrolítico y la instauración de las medidas de mantenimiento. No se recomienda el uso de antibióticos porque pueden suprimir la flora intestinal normal y prolongar la duración del periodo de eliminación de salmonelas; incrementando el riesgo de producir un estado de portador crónico (generalmente se presenta en los adultos).

  • Los antibióticos están indicados en grupos de riesgo: lactantes menores de 3 meses y en inmunosuprimidos.

ANTIBIOTICO

DOSIS

DURACION

Cefotaxima

100-200 mg/kg/día, divididos cada 6h

5-14 días

Ceftriaxona

75mg/Kg/día

7 días

Ampicilina

100mg/Kg/día, divididos cada 6h

7 días

Cloranfenicol

15mg/Kg/día, divididos cada 6h por VO

5-10 días

  • La cepa de S. typhimurium fagotipo DT104 suele ser resistente a 5 fármacos: ampicilina, cloranfenicol, estreptomicina, sulfamidas y tetraciclinas.


Prevención:

  • Control de la infección en el reservorio animal.

  • Empleo de las medidas de higiene elementales en la manipulación de alimentos.

  • Suministro de agua limpia y la educación respecto al lavado de manos


SALMONELOSIS TIFOIDEA
Epidemiologia: En la actualidad se estiman que se producen alrededor de 21,7 millones de casos de fiebre tifoidea anuales, se presenta generalmente en países en vías de desarrollo con Asia, Sudamérica, centro América, entre otros. La fiebre tifoidea se ha caracterizado por la aparición de resistencia a los antibióticos, ella está adaptada a la infección del ser humano por lo tanto es necesario el contacto directo o con una persona infectada para la infección. La ingestión de alimentos o aguas contaminadas con S. typhi procedentes de heces humanos; es la vía de infección más frecuente, aunque en otras partes del mundo las ostras, los mariscos cultivados en aguas contaminadas o el uso de heces humanas como fertilizante pueden ocasionar la infección.

Etiología: La fiebre tifoidea o también llamada fiebre entérica está causada por la Salmonella entérica serotovar typhy o S. typhi, bacteria gram negativa, y un cuadro muy similar pero menos grave se debe a la S. paratyphi, La S. typhi causa 10 veces más casos de enfermedad que la S. paratyphi, aunque estas infecciones han ido aumentando en algunos países en vías de desarrollo.

Etiopatogenia

  • La enfermedad se produce por la ingestión de microorganismos y se han descrito varias fuentes de contaminación fecal, como las comidas de puestos callejeros y la contaminación de reservorios de agua.

  • Se han establecido que la dosis infecciosa es de unos 105 a 109 microorganismos, con un periodo de incubación que oscila entre 4 – 14 días, en función de la dosis inoculada, tras esta ingestión las bacterias invaden al organismo a través de la mucosa intestinal tras adherirse a las microvellosidades por un mecanismo de ondulación de membrana, remodelación de la actina y la interiorización de una vacuola intracelular.

  • Después de atravesar la mucosa intestinal la salmonella typhi entra al sistema linfoide y después llega al torrente sanguíneo a través de los linfáticos, donde se produce una bacteriemia inicial; suele ser asintomática y los hemocultivos suelen ser negativos en esta fase de la enfermedad.

  • La bacteria transmitida por la sangre se disemina por todo el organismo y se cree que coloniza los órganos del sistema retículo endotelial, donde puede replicarse en el interior de los macrófagos.

  • Después de un periodo de replicación bacteriana esta salmonella vuelve a diseminarse por la sangre, provocando una bacteriemia secundaria, lo que coincide a la aparición de síntomas clínicos y marca el final del periodo de incubación.

Clínica

  • El periodo de incubación de la fiebre tifoidea suele ser de 7 a 14 días aunque también depende del tamaño del inoculo ingerido, la presentación clínica varía desde una enfermedad leve con febrícula, malestar general y una ligera tos seca hasta un cuadro grave con dolor abdominal y numerosas complicaciones dependiendo de edad, de la elección de tratamiento adecuado, la exposición previa, los antecedentes vacunales o la virulencia de la cepa bacteriana.

  • Suele presentarse con febrícula asociada a una gran variedad de manifestaciones clínicas como mialgias generalizadas, dolor abdominal (21%), hepatoesplenomegalia (37%) y anorexia (70%). La diarrea (36%) en los niños suele presentarse en el estadio inicial de la enfermedad y puede ir seguida de estreñimiento (7%). La fiebre (95%) puede elevarse en forma gradual, pero el clásico ascenso en escalera es infrecuente. En el 25% de los casos puede presentarse un exantema maculo o maculo papuloso en el día 7 – 10 de la enfermedad y aparecen en la zona inferior de tórax y abdomen con una duración de 2 – 5 días.


Complicaciones

Las complicaciones pueden presentarse en cualquier órgano, sin embargo las más severas y más temidas son la hemorragia digestiva y la perforación intestinal; estas son infrecuentes en los niños


SISTEMA AFECTADO

COMPLICACIONES

SNC

Encefalopatía, edema cerebral, empiema subdural, meningitis, ventriculitis, parkinsonismo transitorio, ataxia, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, psicosis.

Cardiovascular

Endocarditis, miocarditis, pericarditis, arteritis, insuficiencia cardiaca congestiva

Respiratorio

Neumonía, Empiema, Fístula broncopleural

Osteoarticular

Osteomielitis, Artritis séptica

Hepatobiliar

Colecistitis, Hepatitis, Abscesos hepáticos, absceso esplénico, peritonitis, íleo paralítico.

Genitourinario

Infección del tracto urinario, absceso renal, infecciones pélvicas, absceso testicular, prostatitis, epididimitis

Infecciones de los tejidos blandos

Absceso del psoas, absceso glúteo, vasculitis cutánea.

Hematológico

Síndrome de hemofagocitosis.

Diagnostico: El dato fundamental para el diagnostico de la fiebre tifoidea es un cultivo positivo a través de la sangre o de otra localización anatómica



  • Hemocultivo: es el procedimiento de elección, cuando se realiza apropiadamente y en medios selectivos a base de bilis. Coincidiendo con la fisiopatología de la infección, son positivos especialmente durante la primera semana de la infección; se calcula que al final de la tercera semana de positividad solamente alcanza un 50%.

  • Mielocultivo: el cultivo del aspirado de médula ósea se considera como el mejor método para el aislamiento de salmonella en los pacientes con fiebre tifoidea y paratifoidea. Aunque el procedimiento produce una molestia transitoria, en general es bien tolerado y los cultivos son más rápidamente positivos. Se recomienda sea practicado por personal con experiencia. Pueden ser positivos aún cuando los hemocultivos sean negativos.

  • Coprocultivo: puede ser positivo desde el comienzo de la infección, aunque su máxima positividad en la infección aguda, se observa durante la tercera semana. Es particularmente útil para el control postratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crónicos.

  • Urocultivo: su valor diagnóstico es muy limitado pues la bacteriuria no es continua. Su máxima positividad está en la tercera semana. La Salmonella también puede ser aislada de otros productos como las manchas rosadas o reoseolas tíficas, de la secreción bronquial, del líquido articular, etc.

  • Reacción de seroaglutinación (Widal): es de poco valor como prueba diagnóstica. En la infección no tratada sólo cerca del 50% de los pacientes pueden tener un aumento significativo de las aglutininas contra el antígeno "O", en algún momento de la enfermedad. Las aglutininas contra el antígeno "H" no tienen valor diagnóstico aunque puedan observarse títulos elevados de ellas. En muchos casos de fiebre tifoidea no hay elevación de los títulos de aglutininas durante el curso de la infección y en ocasiones se pueden observar elevaciones no específicas, debido a reacciones cruzadas.

  • Se han diseñando otras pruebas que detectan de forma directa los antígenos específicos de Salmonella typhi en el suero o el antígeno Vi de la S. typhi en la orina (sirve para identificar portadores asintomáticos).

  • En los estudios epidemiológicos se usan las pruebas de fagotipificación, de susceptibilidad contra los antimicrobianos y el perfil plasmídico, las cuales han demostrado ser útiles y complementarias para el estudio de cepas aisladas de alimentos, o de aguas contaminadas, y en brotes de salmonelosis en los cuales se requiere establecer una fuente común de infección.


Tratamiento: existen principios terapéuticos generales de la fiebre tifoidea:

  • El reposo, la hidratación y la atención adecuada son esenciales para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.

  • El tratamiento antipirético: paracetamol 120-750 mg c/4-6 horas VO; debería administrarse a demanda.

  • Dieta blanda a menos que el paciente presente distensión abdominal o íleo.

  • La antibioticoterapia es fundamental para evitar las complicaciones.

  • Tratamiento de soporte y de mantenimiento hidroelectrolítico.

TRATAMIENTO OPTIMO

SENSIBILIDAD

ANTIBIOTICO

DOSIS mg/Kg/día

DURACIÓN

FIEBRE TIFOIDEA NO COMPLICADA

Sensibilidad total

Cloranfenicol

Amoxicilina

50-75

75-100

14-21

14

Multirresistencia

Fluoroquinolona

Cefixima

15

15-20

5-7

7-14

Resistencia a quinolonas

Azitromicina

Ceftriaxona

8-10

75

7

10-14

FIEBRE TIFOIDEA GRAVE




Sensibilidad total

Ampicilina

Ceftriaxona

100

60-75

14

10-14

Multirresistencia

Fluoroquinolona

15

10-14

Resistencia a quinolonas

Ceftriaxona

60- 75

10-14



FARMACOS ALTERNATIVOS EFICACES

SENSIBILIDAD

ANTIBIOTICO

DOSIS mg/Kg/día

DURACIÓN

FIEBRE TIFOIDEA NO COMPLICADA

Sensibilidad total

Fluoroquinolona


15

5-7

Multirresistencia

Azitromicina

Cefixima

8-10

15-20

7

7-14

Resistencia a quinolonas

Cefixima

20

7-14
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