Resumen todo diagnóstico de paciente pediátrico requiere de elementos que se refieran al desarrollo físico general y craneofacial, que incluyan aspectos de la expresión del patrón individual, aspectos referentes a la velocidad y magnitud.




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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CRANEOFACIAL POSNATAL




Prof. Dr. Hernán Palomino M.

Prof. Dra. Soledad Urzúa V.

RESUMEN

Todo diagnóstico de paciente pediátrico requiere de elementos que se refieran al desarrollo físico general y craneofacial, que incluyan aspectos de la expresión del patrón individual, aspectos referentes a la velocidad y magnitud. Específicamente el desarrollo craneofacial postnatal se logra a través de ciertas formas de crecimiento que son potenciadas a través de mecanismos de crecimiento. De esta forma se establece la conformación específica de cada sector del complejo craneomaxilomandibular, las cuales se desarrollan y crecen en el tiempo a través de estas formas y mecanismos, hasta establecer su configuración morfológica final y única para cada individuo. El reto para el tratante es reconocer los cambios de forma y tamaño de las distintas estructuras craneofaciales e integrarlas morfofuncionalmente.

El crecimiento y desarrollo craneofacial, es un proceso continuo que comienza desde el momento de la fecundación y continúa sin detenerse a lo largo de toda la vida, es una sucesión de períodos, que poseen características particulares. La importancia de enfocarse en la primera etapa de este proceso, o sea la niñez y adolescencia, consiste en que es en esta etapa fundamentalmente, donde pueden realizarse algunos cambios terapéuticos.

Crecimiento



Corresponde al aumento de tamaño o masa corporal de una estructura biológica, principalmente producto de la multiplicación celular. Es un cambio en la cantidad de materia viviente, que es afectado por la herencia, nutrición y enfermedades serias durante el proceso de crecimiento.

Desarrollo


El desarrollo, a diferencia del crecimiento que es un proceso fundamentalmente anatómico, implica un fenómeno fisiológico y conductista. Este fenómeno conduce a la morfogénesis, diferenciación y adquisición de la funcionalidad.

El desarrollo, es la diferenciación que ocurre en este proceso de crecimiento. Si se observa, la mandíbula de un niño, ésta no es igual a la de un adulto, porque a lo largo del tiempo va cambiando y transformándose, durante este proceso llamado desarrollo.


  • Cambios unidireccionales desde célula única hasta el ser multicelular, que somos todos nosotros.




  • Cambios cuanti- cualitativos, es decir, cambia la cantidad de materia pero a su vez, cambia también la diferenciación de las células. En un principio todas son células mesenquimáticas indiferenciadas que luego van transformándose en células específicas para cada órgano.




  • Comprende una serie de complejos procesos:

    • Migraciones celulares. Por ejemplo, si la migración de células del epitelio oral desde el tubo neural que se instalan en el tejido mesenquimático subyacente de la zona facial formando el ectomesénquima, fuese detenida por algún proceso o medicamento, no existiría formación de la cara.

    • Diferenciación celular.

    • Crecimiento.

    • Interacción entre tejidos. Si el ectomesénquima no interacciona con el epitelio que lo recubre, no hay formación de los procesos faciales.


Por último, esto está influido fundamentalmente por las interacciones propias entre la genética y el ambiente. Factores genéticos y ambientales interactúan y entonces dan vida a este proceso de desarrollo o diferenciación celular que marca la diferencia en las proporciones. El desarrollo es el que permite la forma armónica final de un individuo producto de su crecimiento.
Patrón de Crecimiento
Secuencia ordenada de eventos que se suceden, que siguen un orden durante el proceso de crecimiento y la diferenciación del individuo. Fundamental para la expresión de este patrón se requiere la interacción entre herencia (genética) y ambiente. El patrón determinado genéticamente será modificado por factores ambientales.
Herencia + Ambiente = Expresión del patrón
Factores que influyen en el desarrollo físico:

  • Los genes y la herencia

  • El ambiente

  • Enfermedades serias del medio intrauterino y postnatal



  • Todo proceso de crecimiento y desarrollo sigue un patrón general que es variable dependiendo de las condiciones ambientales, y que es propio a cada especie, en este caso a la especie humana. Tenemos un patrón esquemático propio, un patrón genético individual que es variable de acuerdo a las condiciones ambientales y a las condiciones genéticas. Cada una de las razas tiene un patrón distinto determinado por las condiciones genéticas que se modifican de acuerdo a las condiciones ambientales.




  • Por ejemplo, si tenemos gemelos monocigóticos que son idénticos, con un 100% de genes en común, a medida que crezcan y se desarrollen, serán casi idénticos pero no son absolutamente, porque dependerán de las condiciones ambientales que cada uno viva desde la vida intrauterina.



Ritmo de Crecimiento
Velocidad de crecimiento o intensidad cuantitativa de crecimiento óseo. Velocidad con que se crece a determinada edad y periodicidad con que se repite este fenómeno, porque no es una velocidad constante sino que es una velocidad que va variando a lo largo del proceso de crecimiento dependiendo de los requerimientos de cada una de las estructuras y de cada individuo.


  • No todas las partes del organismo tienen el mismo patrón de crecimiento, va a depender de cada una como se desarrolle. Presentan distintos ritmos de crecimiento, que se refiere a velocidades de crecimiento, hay momentos en los que se crece más rápido y otros en los que se crece menos rápido.

Por ejemplo, en los recién nacidos las cabezas son más grandes proporcionalmente al cuerpo ya que el desarrollo cerebral está prácticamente formado en un 95% alrededor de los 7-8 años, porque necesitamos desarrollar esa parte mucho más rápido que el resto. Por lo tanto hay variaciones en los ritmos de crecimiento.


  • Además este patrón de crecimiento que es aproximadamente igual para todos, también tiene variaciones por género. Es decir, generalmente en los hombres existe un mayor desarrollo, una mayor velocidad en un momento del tiempo, y en las mujeres existe una mayor velocidad o ritmo de crecimiento, en otro momento.



Las variaciones en este ritmo de crecimiento o en esta velocidad de crecimiento nos marcan cuatro períodos fundamentales hasta los 18 o 20 años.

Estos cuatro períodos son los siguientes:


  1. Período Infantil


Hay una desaceleración del crecimiento y dura hasta aproximadamente los 3 años de edad. Va desacelerando porque siempre existe mayor intensidad antes que lo que viene a continuación, es decir, cuando nace un individuo tiene un cierto ritmo, que es una continuación del proceso embrionario, pero durante el primer año de vida crece 25 cm, en cambio durante el segundo año de vida (una año también) crece 12 cm aprox. lo que estamos diciendo es que hay un gran crecimiento al momento del nacimiento y antes de eso también, pero que cada vez va siendo menor en intensidad, o sea en ritmo o velocidad, sin dejar de ser alto.


  1. Período Juvenil


En que existe una especie de reposo relativo, hay una desaceleración leve de crecimiento, y va entre los 3 y los 10 años. Es decir, lo que cambia un niño por año, entre los 3 y los 10 años, no es tan significativo como lo que cambió por año entre los 0 y los 3 años, igual sigue creciendo, pero la velocidad con que crece es mucho menor y va siendo cada vez menor hasta alrededor de los 10 años, cuando ocurre algo especial, porque viene el período de la adolescencia donde existe el llamado pic de crecimiento puberal.


  1. Período de Adolescencia


Aquí ocurre el Pic de crecimiento puberal, que dura en su totalidad desde que comienza un mayor potencial de crecimiento hasta que termina ese mayor potencial, aproximadamente 2 años. El pic es un momento no más, el máximo de crecimiento puberal, pero el período completo desde que comienza hasta que termina es de aproximadamente 2 años.

Durante el período del pic puberal existe una aceleración del crecimiento, en que aumenta la cantidad de crecimiento, es el único período de todo el proceso de crecimiento donde existe una aceleración del crecimiento, hasta un pic máximo en que nuevamente comienza a desacelerarse.

Por una diferencia de géneros esta aceleración se produce primero en las mujeres y luego en los hombres.



  1. Período del Adulto Joven


Desaceleración del crecimiento hasta llegar a los 18-20 años. En que existe una desaceleración del crecimiento parecido a lo que existe en el período juvenil, que llega hasta una velocidad de crecimiento que está muy cerca de 0.

Curva de velocidad de crecimiento, curva de ritmo de crecimiento o curva de Björk




El gráfico representa la velocidad de crecimiento, es decir centímetros por año. El eje x o vertical representa el nacimiento, razón por la cual la curva no parte de cero porque viene desde el período embrionario, con gran velocidad de crecimiento y va disminuyendo violentamente, en este período infantil, hasta alrededor de los 3 años, y se observa como una gran desaceleración del crecimiento. El primer año, un individuo crece en promedio 25 cm. A diferencia en su segundo año, crece en promedio alrededor de 12 cm.

Luego existe el período juvenil donde hay una desaceleración leve, que comprende los períodos entre los 3 y los 10 años aproximadamente, terminando en el mínimo prepubera. Luego, en el período de la adolescencia, existe una aceleración violenta del crecimiento hasta el pic puberal, donde llega al máximo, para desacelerarse y pasar al período del adulto joven.

En la época de adulto este proceso continuo y fisiológico de crecimiento – envejecimiento, se mantiene hasta la vejez y los cambios aunque imperceptibles no finalizan nunca.


Diferencias de crecimiento entre los distintos tejidos del cuerpo.

  • Crecimiento General: tiene relación con la curva del gráfico anterior, donde la magnitud de crecimiento en el tiempo se correlaciona con la velocidad. La aceleración de la etapa de la adolescencia se produce cuando ya ha ocurrido el 65% del crecimiento total.

  • Crecimiento Neural: se desarrolla tempranamente alrededor de un 90-95%, luego se estabiliza alrededor de los 6 años y se completa lentamente.

  • Crecimiento Genital: permanece mucho tiempo detenido en el 20%, de su desarrollo total hasta que retoma violentamente su desarrollo en la pubertad,

  • Crecimiento Linfático: aumenta tempranamente y aproximadamente a los 10 años casi duplica su desarrollo en relación a la adultez, fijado en el grafico a los 20 años. Es decir a los 10 años un individuo tendrá casi el doble de la capacidad linfoide que a los 20. Esto sucede básicamente por la involución posterior del timo.


El Crecimiento y Desarrollo es una continuación directa de los procesos embrionarios y fetales, que varia en el tiempo y que prosigue activamente hasta aproximadamente los 20 años. Cualquier cambio en una zona afecta al resto del organismo porque todas están interconectadas. Los cambios generalmente no son uniformes y no son simultáneos.


Formación de hueso craneofacial

En la formación del esqueleto craneofacial participan tres procesos diferentes:

  • Condrogénesis que es la formación de los cartílagos;

  • Osificación endocondral (cartilaginosa) o indirecta de hueso que es el proceso de conversión del cartílago en hueso. Los condroblastos forman inicialmente cartílago, que a su vez se calcifica y es invadido por tejido osteógeno para formar hueso

  • Osificación Intramembranosa o directa de hueso que es el proceso de formación ósea a partir del mesenquima indiferenciado. En este caso el tejido mesenquimático, se transforma en tejido óseo, en forma directa.



CONDROGÉNESIS

OSIFICACION INTRAMEMBRANOSA

OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL

Condroblastos secretan matriz dura y flexible

Osteoblastos producen tejido osteoide

Condrocitos se hipertrofian y matriz se calcifica

Condrocitos (quedan incluídos en la matriz). Nuevos condroblastos se forman desde pericondrio y cartílago crece por aposición

Osteocitos y vasos sanguíneos quedan incluídos en tejido osteoide. El tejido se nutrirá por sistemas de Havers.

El tejido conectivo con celulas indiferenciadas y vasos sanguíneos del pericondrio invaden la matriz.

Los condrocitos siguen secretando matriz y dividiéndose (mitosis). Crecimiento intersticial

Los osteblastos del periostio producen tejido osteoide. Crecimiento por aposición

Se diferencian los osteblastos y producen tejido osteoide

La nutrición es por difusión a través de la matriz que permanece sin calcificar.

La nutrición se produce por los vasos sanguíneos incluídos debido a la calcificación del osteoide

El osteoide se calcifica.

Pericondrio cubre al cartílago pero no es esencial. Crece en zonas sometidas a presión.

Periostio y endostio es esencial para la supervivencia del hueso. No crece en zonas sometidas a presión.

El hueso de recubre con una membrana (periostio). No hay diferencia cualitativa entre hueso intarmembranoso y endocondral en esqueleto maduro.



Comparación de propiedades entre cartílago y hueso


Característica

Cartílago

Hueso

Calcificación

No calcificado

Calcificado

Vascularidad

Avascular

Vascular

Menbrana superficial

No esencial

Esencial

Rigidez

Flexible

No flexible

Resistencia a presión

Tolerante a presión

Sensible a presión


Formas o tipos de crecimiento posnatal
Hay 3 tipos de crecimiento que estan presentes en el desarrollo craneofacial.

      1. Crecimiento cartilaginoso basado en la proliferación inicial del cartílago y posterior osificación.

      2. Crecimiento sutural que consiste en la aposición ósea a nivel de las suturas que separan lois huesos

      3. Crecimiento periostal - endostal en el que hay una proliferación ósea a nivel de las membranas perióstica y endóstica.




  1. Crecimiento cartilaginoso, se presenta en:




    • Base de cráneo, en las sincondrosis, uniones de los huesos a través de cartílago.

    • Tabique o septum nasal.

    • Cóndilo mandibular.

    • Sincondrosis mandibular media. Sin mucha trascendencia, ya que se cierra muy tempranamente, alrededor del primer año de vida.


Se refiere al crecimiento en que el tejido mesenquimático se transforma en tejido cartilaginoso (condrogénesis) y continúa así su crecimiento, para luego por osificación endocondral transformarse en tejido óseo. El cartílago crece a través de dos mecanismos, uno de ellos es a través del pericondrio, que es la membrana que recubre al cartílago, crea células que son los condroblastos en la superficie del cartílago, y esas células producen el crecimiento, porque se van reproduciendo y van secretando matriz cartilaginosa (aposicional); y el otro, ocurre intersticialmente dentro del mismo cartílago, cada célula que está metida en medio del cartílago (condrocitos), se divide, creando grupos isógenos, entonces comienzan a secretar matriz cartilaginosa y se empiezan a separar y así forman más cartílago. Posteriormente ese cartílago que está creciendo se transforma en tejido óseo, que se osifica endocondralmente. Cuando este cartílago se osifica ya no hay más crecimiento intersiticial, solamente hay crecimiento en la superficie, a través del pericondrio o el periostio si es tejido óseo.

En cuanto a la base de cráneo, todo lo que está por delante de la silla turca, es decir, sincondrosis fronto-etmoidal, esfeno-etmoidal e interesfenoidal se osifican muy tempranamente, aproximadamente a los 7 años. Esta es la razón de por que muchos análisis cefalométricos utilizan como referencia la base craneal anterior. La base más importante de crecimiento facial, en sentido sagital, corresponde a la unión entre esfenoides y hueso occipital, porque permanece activa y en crecimiento hasta la adolescencia tardía.


  1. Crecimiento sutural (bóveda craneal y todos los huesos de la cara)


Las suturas son uniones de los huesos a través de tejido conjuntivo, y este tejido va produciendo osteoblastos, células que son capaces de formar hueso. Este crecimiento es típico de la bóveda craneal y de todos los huesos de la cara. Las suturas están dispuestas de una manera especial para permitir que la cara crezca hacia adelante y hacia abajo. Es en el tejido intersutural donde se activan las células indiferenciadas para transformarse en osteoblastos y secretar matriz ósea sobre el hueso existente. El tejido conjuntivo intersutural se diferencia en tejido óseo y prolifera la cantidad necesaria para mantener la sutura mientras haya crecimiento. El crecimiento de la bóveda craneal es una adaptación sutural al tamaño del cerebro así como también las suturas situadas en el área facial ajustan el crecimiento de los diferentes huesos de la cara determinando que la cara se vaya distanciando de la base craneal conforme avanza el proceso de desarrollo.



  1. Crecimiento periostal- endostal


Es la forma de crecimiento probablemente más importante en el desarrollo, especialmente después que decrece la influencia del crecimiento sutural y cartilaginoso y esta presente en todos los huesos de la cara y craneo aumentando tridimensionalmente el tamaño de las estructuras craneofaciales por aposición superficial y remodelamiento interno. Las zonas de aposición estan acompañadas por otra de reabsorción que permiten que los huesos cambien de forma y de desplacen. La aposición o proliferación ósea es a partir del periostio y del endostio en los espacios medulares. Este tejido mesenquimático transforma las células mesenquimáticas en osteoblastos y de esta manera el hueso crece. También en este tejido se encuentran macrófagos propios del tejido öseo (osteoclastos) con capacidad de reabsorción del tejido óseo, siendo esta acción la responsable de la remodelación. Estonces la aposición y reabsorción ósea caminan juntos en el desarrollo máxilofacial.
Mecanismos de Crecimiento:



  1. Remodelación, fenómeno de aposición (por crecimiento periostal endostal) y reabsorción ósea, es decir un hueso va cambiando de forma a medida que va creciendo porque se va aponiendo nuevo hueso y además se va reabsorbiendo hueso ya formado.



Deriva o corrimiento cortical, si tenemos una trabécula ósea donde en un lado existen osteoblastos que están formando hueso, en el otro lado existen cels gigantes multinucleadas que están reabsorbiendo hueso en esa misma trabécula, así la trabécula se va desplazando de una posición a otra en un movimiento que se llama deriva o corrimiento cortical, manteniendo la misma dimensión de la cortical, producto de la remodelación. Este proceso de remodelación crea zonas de aposición y zonas de reabsorción, que corresponden a los campos de crecimiento
Campos de crecimiento: son zonas de aposición ósea y zonas de reabsorción ósea.
Los diversos campos de crecimiento no presentan el mismo ritmo de actividad de crecimiento. Los campos con cierta importancia especial o alguna función notable en el crecimiento se denominan a menudo sitios de crecimiento. Por ejemplo, el cóndilo mandibular, es uno de estos sitios.
Las acciones de los campos de crecimiento radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histógenas de los tejidos conectivos osteógenos (periostio, endostio, suturas, membrana periodontal, etc.). El “programa genético” para el diseño y la construcción de un hueso se localiza, por tanto, en los músculos, las mucosas, los tejidos conectivos, los nervios, los vasos sanguíneos, la vía respiratoria, el cerebro como masa orgánica, etc., todos los cuales aportan señales informativas que regulan el desarrollo óseo.


  1. Desplazamiento: Movimiento espacial independiente de un hueso




  1. Primario: por crecimiento del propio hueso.

Es el movimiento físico de todo un hueso, que se presenta mientras éste crece y se remodela por aposición y reabsorción. Mientras el hueso crece por acumulación superficial en una dirección determinada, al mismo tiempo se desplaza en sentido opuesto.

El proceso de acumulación de hueso nuevo no causa desplazamiento al “empujar” contra la superficie articular de contacto de otro hueso, sino que, la fuerza expansiva de todos los tejidos blandos en crecimiento que rodean al hueso, lo desplazan. Tan pronto ocurre lo anterior, se agrega hueso nuevo sobre la superficie de contacto. De este modo, por ejemplo, toda la mandíbula se desplaza hacia afuera de su articulación en la cavidad glenoidea mediante el agrandamiento por crecimiento del conjunto de tejidos blandos en la cara que crece, conforme esto sucede, el cóndilo y la rama crecen hacia arriba y atrás hacia el “espacio” formado por el desplazamiento.


  1. Secundario: por crecimiento y remodelación de huesos vecinos. Que es el mismo movimiento independiente y espacial del hueso pero producto del crecimiento de los huesos vecinos o distantes.



CRECIMIENTO DEL COMPLEJO CRANEO-FACIAL

El complejo cráneo facial desde el punto de vista académico, puede ser dividido en 3 zonas para entenderlo mejor, y de esta manera vamos a ver como crece individualmente cada una de estas zonas.
Zonas del complejo cráneo facial

      1. Bóveda craneana.

      2. Complejo naso-maxilar.

      3. Mandíbula.


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