Emergencias Sanitario Ambientales: la gestión de reducción de riesgo en las enfermedades transmisibles de origen ambiental”




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títuloEmergencias Sanitario Ambientales: la gestión de reducción de riesgo en las enfermedades transmisibles de origen ambiental”
fecha de publicación21.10.2016
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TITULO: "Emergencias Sanitario - Ambientales: la gestión de reducción de riesgo en las enfermedades transmisibles de origen ambiental”
AUTOR: Brenda Junín
PALABRAS CLAVES: salud ambiental, epidemias, endemias, plagas

Los problemas ocasionados por circunstancias ambientales, están creciendo ampliamente, conjuntamente con la nueva organización en las formas de agrupamiento humano. La rápida urbanización alrededor del mundo es también un proceso de urbanización de la pobreza, lo cual es un factor clave en el incremento de las condiciones de vulnerabilidad de sus habitantes. Si bien los nuevos conocimientos que intentan frenar estas amenazas pueden alterar de alguna manera el problema, no se puede considerar que podrán eliminar definitivamente la susceptibilidad de la población hacia las diferentes formas de vida parásitas que ven favorecida su persistencia ante estas nuevas oportunidades que le brinda el medio. Por lo tanto es de esperar que la presencia de enfermedades infecciosas o parasitarias transmisibles por vectores, agua o alimentos se mantenga, acompañando la historia de la humanidad.

Sin embargo el espectro de enfermedades cambia rápidamente en conjunción con los dramáticos cambios que sufren las sociedades y su ambiente. Así se presentan importantes ejemplos como las aún hoy altas prevalencias de la enfermedad de Chagas, la malaria, el cólera , junto a otras enfermedades que emergen como el síndrome por Hantavirus u otras fiebres hemorrágicas virales a las cuales si bien ya se las podía reconocer en ciertos áreas geográficas ahora parecen no reconocer las antiguas fronteras . Estas enfermedades, así como otras que parecen re-emerger (Dengue, Fiebre Amarilla, peste) nos muestran la enorme vulnerabilidad del hombre a los microrganismos del ambiente, y nos hablan de las debilidades de las sociedades y sus sistemas para prevenirlas o mitigarlas adecuadamente (ver cuadro).

Enfermedades que resurgen en prevalencia y/o virulencia en los dos últimos decenios y factores que lo han favorecido





ENFERMEDADES O AGENTES


FACTORES DE RESURGIMIENTO

VIRALES




  • DENGUE Y FIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUE




  • FIEBRE AMARILLA



  • WEST NILE VIROSIS


  • ESTOS Y OTROS AGENTES BIOLOG.


Transporte, viajes, migraciones, desplazamiento de los mosquitos transmisores, urbanizaciones en áreas ecológicas de endemismo.
Condiciones favorables para el desarrollo del mosquito transmisor, viajes a zonas endémicas
Desplazamiento de los mosquitos transmisores, y de las aves migratorias. Urbanizaciones en áreas ecológicas de endemismo.
Diseminación provocada por guerras o atentados



PARASITARIAS




  • MALARIA



  • SCHISTOSOMIASIS


  • LEISHMANIOSIS




Resistencia a los medicamentos y a los insecticidas, desplazamientos poblacionales
Construcción de represas hídricas, Canalizaciones para irrigación agrícola que favorecen la colonización de moluscos hospedadores, cambios ecológicos zonales
Desplazamiento de poblaciones, inmigraciones, cambios ecológicos que favorecen la reproducción del insecto hematófagos transmisores (Flebótomos).Incremento de seres humanos inmunodeprimidos.

INFECCIOSAS BACTERIANAS



  • PESTE




  • SALMONELOSIS



  • COLERA


  • ESTOS Y OTROS AGENTES BIOLOG.


Hacinamiento. Desplazamiento de infectados oligosintomáticos. Cambios en la ecología rural favorecen la proliferación de roedores hospedadores con sus pulgas y contacto humano. Aumento de los hospedadores silvestres y domésticos
Aumento de la industrialización de alimentos que favorecen la dispersión. Cambios en los hábitos alimentarios. Insuficiente conocimiento popular del riesgo y de las medidas preventivas
Arrastre de cepas por vía del comercio, por introducción de portadores en áreas no endémicas favorable a la colonización del vibrión. Falta de observancia de medidas higiénicas y de control de viajeros provenientes de regiones de alto endemismo. Falta de cloración de agua de consumo (ríos, arroyos). Falta de higiene en la distribución de alimentos.
Diseminación provocada por guerras o atentados



Una peligrosa combinación de abandono ambiental en los grandes conglomerados urbanos, el explosivo crecimiento poblacional, el cambio de dominio en los modelos rurales actuales, la expansión de la pobreza, el acrecentamiento de las inmigraciones urbanas, el flujo de turismo, el constante paso de viajantes y todo tipo de transporte, hacen que aumente el riesgo de exponerse a diferentes agentes infecciosos que ahora emergen creando nuevos escenarios. También surge como un problema severo actual la gran abundancia de residuos generados por el hombre y sus actividades, significativamente asociados a la presencia de peligrosas plagas como roedores, cucarachas o moscas, potencialmente transmisoras de numerosas enfermedades. Como resultado de estos y varios otros factores, el problema ambiental aumentará en los próximos años y producirá una degradación aún mayor del nivel de vida.

Como vemos los principales factores de importancia para la extensión e incremento de ciertas amenazas ambientales, están relacionados con cambios en la ecología humana, los cuales propician un mayor contacto entre el hombre y el agente causal de la enfermedad. Y en esta compleja interacción participan factores del agente infeccioso, del huésped, del vector, del ambiente y también del clima. De acuerdo con los pronósticos, a mediados de este siglo la temperatura mundial se elevará 2°C, lo que probablemente se expresará como un incremento altitudinal y latitudinal de algunas enfermedades de climas propiamente tropicales, la duración de la temporada de transmisión se hará más extensa en lugares de clima templado y los límites geográficos de algunas enfermedades (dengue, paludismo, leishmaniasis, etc) se moverán hacia el norte y hacia el sur. Los cambios en la temperatura y en la humedad provocarán una más rápida metamorfosis en los vectores y causarán una expansión hacia otras regiones diferentes a las actuales. Esto significa que será más difícil el control de ciertos vectores en lugares donde hoy existen, y que regiones donde hoy sólo se presentan casos importados de estas enfermedades vectoriales podrán notificar casos autóctonos, en mayor o menor medida, provocando situaciones a las que históricamente esa comunidad no estaba “acostumbrada”. Por estos mismos motivos las condiciones favorecedoras para que se establezca un endemismo, crecerán. De este modo se torna evidente como la implementación pronta de gestiones que tiendan a la reducción de estos variados riesgos, definirán un mejor perfil sanitario de la población.

Pero aún dentro de este razonamiento, para poder fortalecer a las comunidades en sus riesgos sanitario-ambentales, se debería poder pensar estas situaciones de salud en dos escenarios diferentes. Como 1) catástrofes epidemiológicas en sí mismas (como es el caso de las actuales epidemias de dengue por ej., o de las endemias –que podrían catalogarse como catástrofe de dimensión temporal prolongada-); o bien por 2) nuevos escenarios originados por la ocurrencia de determinadas desastres (como por ejemplo sismos, inundaciones, incendios, etc.), presentándose en forma de riesgos derivados o secundarios.
Los desastres naturales, son frecuentemente seguidos de cambios en el perfil sanitario de la población. El reacomodamiento en el manejo de residuos, la provisión de agua potable y en el manejo de excretas genera necesariamente una demanda de los habitantes y una respuesta debida de los organismos gubernamentales, para cubrir los aspectos de seguridad sanitaria sea en aguas, alimentos y plagas. Es sabido que seguido a los desastres se produce por lo general una proliferación de plagas de importancia sanitaria, y a pesar de que la mayoría de las especies sólo causan molestias, deben ser incluidos en la planificación de las respuestas de emergencia para monitorear el incremento de especies potencialmente transmisoras de gérmenes patógenos. Este vigilancia activa será la base para la decisión de la aplicación de costosos tratamientos espaciales, o bien para la aplicación de otras medidas alternativas, sin llevar a la dilapidación de recursos de extremo valor en los momentos de alto stress global. Sin embargo existen también otras razones por las que el control de plagas debe ser realizado en las emergencias posteriores a la ocurrencia de un desastre natural, y que no están relacionadas directamente con la transmisión de enfermedades. Las plagas no vectores de enfermedades, pueden ser causantes de severas molestias que comprometen las operaciones de respuesta a la emergencia. Estas decisiones entonces deben ser tomadas siguiendo un criterio diferente del tomado para el control de vectores de enfermedades..
Ahora bien, ya sea ante escenarios primarios o derivados, es en el conocimiento de los factores y de las interrelaciones que predisponen la ocurrencia de una enfermedad transmisible, en donde se encontrará la respuesta para la reducción de la vulnerabilidad de los componentes de los ecosistemas sea cual fuere la etapa del ciclo de los desastres en los que se pretende actuar. Se permite deducir estas interrelaciones, como un sistema cuyos elementos están en permanente interacción, o bien como una red de relaciones activas entre dichos elementos que determina las condiciones de existencia de los mismos y de la totalidad. Así cuando dentro de la dinámica o proceso de interacción ocurren cambios, o alteraciones que no son posibles de absorber por falta de flexibilidad o capacidad de adaptación, surgen las crisis. Estas crisis dependen para su categorización de la valoración social que la comunidad humana y local le asigne, pero que en todos los casos serán un impacto desfavorable.

Sin embargo la forma de categorizar una enfermedad como desastre dependerá de variables demográficas, temporales y espaciales. Así la dimensión demográfica, no solo dependerá de la cantidad de población humana afectada, sino de una escala en términos ecológicos, económicos y sociales. Por ello un fenómeno puede no afectar a la salud de las personas en forma directa, o bien ser una enfermedad de alta sensibilización social (cólera, ántrax por bioterrorismo, botulismo) y aún pocos -o ningún- caso humano provocar altísimo impacto.

Desde el punto de vista temporal los desastres son comúnmente interpretados como graves consecuencias de efectos súbitos. Pero esto dependerá del contexto. Y según ello el término desastre se podría limitar a la manifestación de epidemias, excluyendo erróneamente a enfermedades endémicas, muchas de las cuales son parte de la humanidad en forma persistente causando enormes y persistentes daños imposibles de contener por falta de una gestión de riesgos adecuada. Y si esto se relaciona con lo anteriormente expuesto, tal vez la dimensión demográfica del daño sea mayor en una dimensión temporal prolongada, aunque la sensación sea menor. Otro aspecto temporal muy importante a considerar con respecto a las enfermedades transmsibles con influencia ambiental se refiere a la frecuencia de los fenómenos. Algunas poblaciones o comunidades, por ejemplo están habituadas a un ambiente propenso y riesgoso, donde la ocurrencia de algunas enfermedades llega a ser parte de su estilo de vida, y a los cuales llegan a acostumbrarse, sin considerar el enorme sufrimiento evitable o siquiera minimizable, y la sobrecarga de sistemas que generan (dengue, malaria, diarreas, parasitosis).

Con respecto al impacto espacial de las amenazas, es extremadamente variado. Algunos de los grandes problemas son aislados y localizados (cólera), mientras que otros pueden ser difusos y dispersos (chagas).

Por lo anterior, la contemplación conjunta de estas tres variables (volumen , tiempo y espacio) permitirá dimensionar cada una de las enfermedades como amenaza, estableciendo posteriores medidas de gestión. Según esta visión el estudio de la enfermedad como amenaza en sí misma es de importancia fundamental, pero para lograr una verdadera estimación del riesgo será tanto o más importante realizar el estudio y análisis de la vulnerabilidad de la comunidad y su ambiente, en sus diferentes aspectos (físicos, sociales, biológicos, estructurales) en las tareas de planificación que se dirijan a un manejo integrado. Por ello específicamente los programas de control de ciertas enfermedades transmisibles, deben ser básicamente pro-activos y basarse en los factores causantes del éxito del agente causal, y no ser simplemente paliativos de alguna circunstancia imperante.

En lo que hace a los escenarios de riesgo primario, es necesario implementar una gestión tendiente al cambio de actitud, que reemplace los sistemas tipo “bala mágica”, hacia enfoques preventivos y pro-activos de manejo. Es decir estrategias que basadas en la ecología permitan disminuir el contacto de los agentes infecciosos con las personas; y dentro de estos enfoques buscar las condiciones que permitan que las comunidades asuman un rol activo de sujetos políticos. Un enfoque socio-epidemiológico del riesgo de enfermar, permitirá una mejor planificación, ya que los fenómenos sociales son evidentemente dinámicos. Por ello un planeamiento basado en prospectivas (escenarios primarios) y alertas tempranas (escenarios secundarios) podrá permitir adelantarse a la crisis mitigando los efectos detonantes, o modificando las condiciones de vulnerabilidad que favorecen la ocurrencia de la misma.

En lo referido a los nuevos riesgos derivados de un desastre, se deberá tener presente que dado que los desastres exponen al hombre a los peligros por la alteración -o amenaza de alteración- de su medio inmediato, la gestión eficaz en aspectos de salud ambiental se considerará asunto de primordial importancia en estos enfoques. La adopción de medidas apropiadas de mantenimiento de las condiciones del medio permitirán reducir o eliminar el riesgo de enfermedades de transmisión hídrica , alimentaria o vectorial. Estas medidas contribuirán no sólo a proteger la salud de los habitantes de las zonas afectadas o próximas a éstas, sino también a reducir el elevado costo de las prestaciones de emergencia con posterioridad al desastre. Y aquí es donde el planificador debe lograr que se aúnen o colaboren estrechamente las ciencias y servicios de la salud, con otros actores dentro y fuera del ámbito de salud, para que la alianza sea la que permita producir las políticas y estrategias que tengan un mayor impacto en el bienestar de

las poblaciones. Según este razonamiento comprender las relaciones del hombre con el ambiente mediato e inmediato que lo rodea, tanto si está sano como enfermo, en realidad se asemeja a un enfoque de ecología médica, y por ello pone en evidencia la necesidad de gestionar integralmente al ambiente a través de sus situaciones para la reducción de riesgos sanitario de la población y mitigación de los impactos negativos.

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