Este articulo profundiza en el concepto de Salud /enfermedad y los determinantes de salud




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Este articulo profundiza en el concepto de Salud /enfermedad y los

determinantes de salud

F.C.M. “CMDTE M. FAJARDO”




DPTO DE SALLUD

ASIG. SALUD PÚBLICA


Prof. Gilberto Castañeda (notas de clase) 14/10/03


LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.-



Objetivos


  • Explicar algunas definiciones de Salud y Enfermedad y sus implicaciones

  • Interpretar y reconocer el papel de los diferentes modelos explicativos del Proceso S-E y su relación con la época histórica.

  • Ubicarse en las corrientes actuales

Temática.


  1. El concepto de Salud y sus implicaciones

  2. El concepto de Enfermedad y sus implicaciones

  3. El modelo de Leavel y Clark

  4. La triada ecológica

  5. Los factores condicionantes

  6. Los factores de riesgo

  7. El modelo de bienestar

  8. Determinantes

  9. Recientemente y en el momento actual



En el pensamiento médico a través de la historia han existido 2 grandes corrientes que nos recuerda el remoto culto diferencial de Higia (diosa de la salud), contra el de Esculapio (dios de la enfermedad).-
Uno de ellos se centra en el estudio de la Enfermedad. El otro sin excluir dicho estudio, aspira a entender como problema central de estudio. Los procesos que determinan la Salud.-
Los límites entre los términos Salud-Enfermedad no siempre son obvios y de hecho las concepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía.-
Que es salud, que es enfermedad, porque hablamos del Proceso Salud-Enfermedad.
El abordaje de este dilema los haremos haciendo algunas reflexiones sobre el

  • El concepto de Salud y sus implicaciones.-

  • El concepto de enfermedad y sus implicaciones

  • Así como se presentarán los diferentes modelos explicativos de este proceso

I.- Concepto de salud y sus implicaciones.-



La cuestión del concepto no es baladí, pues de ello dependerá la filosofía para alcanzarla y los dispositivos que se pueden o no poner en contribución para conseguirla y hasta el derecho o deber de tenerla están implícitos en el concepto.


  • La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es hasta el momento que la pierde o cuando intenta definirla.




  • La vida está en la salud y no en la existencia (siglo V A.N.E.. Arifón)




  • Por suerte para muchos, la salud es sentirse bien.




  • La salud es también una forma de pensar, de vivir, de relacionarnos con los demás.




  • Salud es felicidad, bienestar social y emocional, es lo que se ha dado llamar calidad de vida y la satisfacción de ella




  • Una persona fuerte, productiva, creativa y funcional, no sedentaria, a la que quizás espera una larga vida en esas condiciones, no puede considerarse como sana, si tales rasgos se acompañan de un permanente temor por la perdida de la vida




  • Sano es el que no ha sido suficientemente estudiado



El concepto de Salud, que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX, y que aún mantiene gran parte de la comunidad, ha sido de carácter negativo. < Se poseía salud, cuando no se estaba enfermo>.- Esta ausencia de enfermedad, la salud, venía definida por la no percepción de enfermedad.

Entre 1940 y 1950.- Se ha dado un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud < al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar.-

En 1945.- Stampar presentó su definición de salud, admitida universalmente y aceptada en 1946 por la OMS <>

En los años 50.- Se critican algunos aspectos de esta definición, equiparar bienestar a salud, es utópico, pues rara vez o nunca se alcanzará el bienestar físico, mental y social; la definición es estática, subjetiva.

Milton Terry con el fin de corregir parte de los defectos detectados sugiere: afirma que la salud tendría 2 polos


  • Uno subjetivo, la sensación de bienestar




  • Otro objetivo y mensurable, “la capacidad de funcionamiento”, detectable en distintos grados


Y define la salud como:
con capacidad de funcionamiento y no solo la ausencia de enfermedad>


  • Un concepto más operativo, pues suprime el término elimina la utopía de la def. de Stampar, mantiene el bienestar, y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.) introduciendo la posibilidad de medir el grado de salud.-




  • Pasa de un concepto estático de salud a uno dinámico; y establece el >concepto continuo< Proceso Salud-Enfermedad.- En el cual:




  • la Enfermedad ocuparía el polo negativo y en cuyo extremo estaría la muerte.

  • la Salud el polo positivo en cuyo extremo se situaría el óptimo de Salud.-

  • En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de la patológico, pues ambos coexisten.

  • Entre uno como en otro polo, habrán gradaciones de salud o enfermedad.-


Tanto la Salud como la Enfermedad son altamente influenciadas por factores sociales, culturales, económicos y ambientales.

Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena calidad
En 1970 Wyllie y otros autores, afirman que:

<ajuste del hombre a su medio ambiente

desajuste del hombre a su medio ambiente>>.
1985.- Carta de Ottawa.-

La salud es el resultado de las condiciones de: Alimentación, vivienda, educación

Ingreso, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, libertad y acceso a los servicios de Salud.

1988.-Julio Frenk.-
La salud es un punto de encuentro, ahí confluye lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y económica.- Además de su valor intrínseco, la salud es medio para la realización personal y colectiva.- Constituye por tanto un índice de éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es en fin de cuentas el sentido último del desarrollo.

II.-Concepto de Enfermedad y sus implicaciones



Históricamente se ha tenido diferentes tipos de explicación acerca del por qué de las enfermedades.-
La explicación de la enfermedad está en la historia misma del pensamiento médico, como una de sus preocupaciones centrales, por lo que ese pensamiento médico ha incursionado y polemizado en el campo de la filosofía y en general ha tomado partido en las diferentes escuelas del pensamiento que pretenden interpretar el mundo.-
En la cultura asirio babilonia, la perdida de la salud se consideraba como un castigo de los dioses.
En la cultura del antiguo Egipto se hacía; una interpretación causal empírica para y religiosa para la
En el Corpus Hippocraticum (2,500 años atrás) las causas o determinantes de enfermar serían:


  • internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo y se incluyen en los determinantes genético-biológicos, y




  • externas (mala alimentación, aire corrompido, traumatismos, parásitos, animales, intemperancias térmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificarían como factores de riesgo y formarían parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida


Galeno,(400 años después) dividía las causas productoras de enfermedad en:


  • externas o mediatas, (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, exceso de trabajo, calor, frío, veneno etc.)

  • Internas o dispositivos ( edad, sexo, constitución etc.).-

  • y conjuntas o inmediatas, que serían el resultado de la acción de la primera sobre la segunda


A finales del siglo XVIII, en su obra Política Sanitaria, Joan Peter Frank, describe toda una serie de determinantes que producirían la conservación o la perdida de la Salud. Posteriormente al afirmar que la < miseria del pueblo es la causa de la enfermedad> destaca el papel de la pobreza como causa principal de enfermar.-
En 1969.-(300 años después) Abrahán Horwitz, hace igual afirmación en la descripción del circulo de pobreza-enfermedad, en la Asamblea de la OMS, cuando señaló que la .
Durante siglo XIX , esta presencia del pensamiento médico en polémicas de tipo filosófico o político han desaparecido un poco, debido entre otras cosas a que en el siglo XIX, se institucionalizó una explicación uní causal de la enfermedad de origen externo; que fue hegemónico e indiscutida por mucho tiempo, que explicó muchos fenómenos, y que contribuyó a conseguir importantes logros en la lucha contra la enfermedad, “como fue el descubrimiento y utilización de los antibióticos.-




Se puede decir que existen básicamente 2 tipos de enfermedades


  • Aquellas cuya explicación es evidente, en el sentido de que su origen o causa son identificables, como el caso de las producidas por los microorganismos, las obstrucciones, las agresiones o mutilaciones.-




  • El otro grupo sería el formado por aquellas enfermedades cuya causas aun es desconocida o su explicación es confusa o compleja.-


El desarrollo de la medicina ha ido más por el camino de las primeras, es en las que el tratamiento es más expedito, en términos de una reparación, de un reemplazo, de la eliminación de la obstrucción o del microorganismo culpable.

Modelos explicativos de la Enfermedad.
Estos elementos teóricos, se ha expresado en diferentes modelos explicación de la enfermedad a través de las diferentes épocas que ha tenido y aun tienen vigencia en la comprensión del proceso salud-enfermedad.-
III.-La historia natural de la enfermedad. “Modelo de Leavel y Clark”.
La enfermedad como todo proceso natural, sigue una secuencia, es decir, nace – crece y muere; como todos los organismos, como todo lo que existe en el mundo, partiendo de esta acepción Leavel y Clark señalan en su modelo que en toda enfermedad se pueden distinguir varias etapas y a partir de ellas, establecer determinadas conductas.
Inicio preclínico Clínico Resolución




Prevención Atención Rehabilitación
Estas etapas son:



  • Inicio, generalmente asociado con una noxa externa

  • Expresión clínica, detectable.

  • Resolución, que puede ser la recuperación, la secuela o la muerte


Este modelo se base en la descripción del comportamiento de la enfermedad y parte de que su etapa inicial se desencadena ante una agresión externa.
Es innegable la utilidad que ha tenido y sigue teniendo, por cuanto ha permitido establecer diferentes niveles de atención tanto a nivel individual y grupal. (nivel preventivo, clínico o de atención y rehabilitación)
En la actualidad este modelo sigue aportando, a pesar de que en muchas entidades ya no es posible señalar con exactitud el momento de inicio y los procedimientos diagnósticos han hecho que la etapa preclínica se confunda con la clínica, en la medida en que él diagnostica se hace con base a pruebas de laboratorio, lo que significa que los signos y los síntomas sean hoy de laboratorio y no semiológicos como en la época anterior.
Este hecho de gran importancia práctica por cuanto permite una detección precoz, pero también es real que somete a los pacientes a un estigma anticipado, generando comportamientos y expectativas particulares, por Ej. En el caso de hipertensos, los niveles altos de colesterol, etc. Con lo cual se han convertido signos de laboratorio en enfermedades

IV.- La triada ecológica.
Descubiertos los microorganismos a finales del siglo XIX, (incluyendo las bacterias, los protozoarios, los demás parásitos y los vectores de éstos, se reafirmo por una parte la tesis de la uní causalidad externa, de la identificación de un culpable y su posible eliminación o exterminio; y por otra parte la posibilidad de intervención en el ciclo de la enfermedad en el paso previo a la infección es decir en el paso al medio ambiente.
Agente Huésped


Medio ambiente
Aunque este modelo se hizo explícito en el siglo XX, ya había elementos en la historia de la medicina y de la epidemiología que apoyaban a dicho modelo y su indudable eficacia, como el caso de Snow en Inglaterra, quien pudo controlar un brote de cólera mediante la acción sobre los pozos de Londres.
Desde este enfoque se vienen estudiando macro y micro estructuras ecológicas, en las que el hombre es considerado como parte del ecosistema y por tanto afectado en sus condiciones de vivir y enfermar por las reacciones medioambientales.
Una extensión de lo anterior, parte de introducir lo social, como elemento del ecosistema que afecta dichas condiciones, en esta corriente se diferencias varios matices como son:
Los ecologistas. Privilegia las condiciones biológico-materiales, como el que se come, se bebe, la contaminación del ambiente. Etc.
El sociológico, hace énfasis en las relaciones sociales, particularmente en las condiciones de trabajo
El sicologista, en el que lo central es luego estar adaptación psíquica, teniendo como base el desarrollo de fuerzas mentales.


El Comportamiento Psíquico.-, el cual ha sido introducido de diferentes maneras en el análisis. Ya sea como una dicotomía Salud Mental y Salud Física, ya sea como un intento de integración a través de lo que se denominó la medicina psico-somática y actualmente con los aportes del psicoanálisis, y la bioenergética, en un campo bastante incomprendido y si se quiere inexplorado, pero en el cual se encuentran continuamente hallazgos que enriquecen el arsenal conceptual y terapéutico.-

V.- Factores condicionantes
Durante los años de la década de 1960 y bajo el supuesto de que la explicación de la enfermedad ya estaba dilucidada, se desarrolló la tesis de que la persistencia de ellas, en los países del 3er mundo se debía a factores ambientales, ya no tanto en el terreno de lo natural sino en el terreno de lo socioeconómico, incluyendo aquí la falta de capacidad administrativa y la consiguiente escasez de recursos.
Se constituye así un modelo de Triada Ecológica modificado que podríamos resumir así:
Agente Huésped


Medio ambiente y factores socio-económicos
Este modelo mantiene la tesis de la uní causalidad externa, pero ahora condicionada a la existencia de factores ambientales y socioeconómicos
Con este modelo se pudo cuantificar los recursos y los costos para la atención de las enfermedades, establecer criterios de priorizaciòn y quizás lo más importante, establecer una relación estrecha con variables sociales y económicas.
Retrospectivamente y para ilustrar el aporte de esta perspectiva, se pudo entender que la aparición de grandes epidemias de la historia antigua, como el caso de la peste por Ej. Se debió no solo a la existencia de las ratas, sino a la acumulación de trigo en los puertos.
Una manera de representar esta tesis se ha dado con el siguiente esquema:
Enfermedad X Enfermedad Y






Social Biológico
Es donde la >enfermedad X < tendría una explicación predominantemente Social, como por Ejemplo Los accidentes del transito, y la >enfermedad Y < tendría una explicación más biológica como podrían ser algunas enfermedades genéticas.
VI.- Los Factores de Riesgo
A la detección de factores ambientales y socioeconómicos se suma el avance que desde lo biológico se venía gestando en la medida en que se pudieran establecer diferencias constitucionales y genéticas en los individuos y en grupos definidos por variables étnicas, que se pueden resumir como riesgos biológicos, con lo cual se configuró el concepto de factor de riesgo, como elemento básico para la explicación y comprensión de la enfermedad, pudiéndose hablar de un modelo así :




Biológicos

Factores de riesgo Ambientales Enfermedad

Socioeconómicos

En la cual los factores se constituyen en su conjunto como una potencialidad para producir un efecto pero requiriendo de una determinada forma de relacionarse entre sí y en algunos casos de la presencia de elementos desencadenantes que perfectamente pueden prevenir de otros niveles de análisis de otras estructuras o relaciones más complejas, lo que hace el problema más difícil pero indudablemente más comprensiva, que la mera reducción a una causa.


VII.- El Modelo de Bienestar



Milton Terry, habla de Factores Protectores, “al referirse a la sensación siempre relativa y cambiante”, conocida como salud, no es la ausencia de factores negativos, sino que es la presencia de estructuras de factores positivas y negativos conjuntamente. Incluso la presencia de factores que en otra combinación pueden ser negativos, pero que asociados a otros resultan en un efecto positivo.
Ej. Los efectos de cifras normales de T.A. , en pacientes con arteriosclerosis cerebral, son contraproducentes en términos de grado de conciencia, lo cual puede mejorar con niveles por encima de lo normal.
Entidades consideradas como patologías y tratadas como tales, son en realidad manifestaciones de defensa del organismo y a las cuales no sólo no habría que tratarlas sino que lo conveniente es dejarlas seguir su curso o estimularlas, como ocurre con algunos proceso febriles e incluso algunos cuadros dolorosos, ciertos cuadros de vómitos o diarreas.
Conviene preguntarse, el por qué se considera el bacilo de Koch como negativo o patógeno por el cuadro que produce en un 10% de los casos y no como un agente protector en el 90% de los casos en que entra en contacto con el organismo humano y en los que no se manifiesta como enfermedad.
Una perspectiva así es la que ha permitido desarrollar los estudios inmunológicos, que tanto beneficios han traído y que prometen tantas posibilidades.
Una perspectiva así es la que permita aprovechar las situaciones de enfermedad para beneficio del paciente, entendiendo su compleja situación y utilizándola para lograr una más pronta y mejor recuperación, además de una experiencia que le sirva en diferentes niveles para lograr un mejor estilo de vida y unas mejores condiciones de trabajo y de vida.
En estos conceptos se basan muchas de las llamadas medicinas alternativas. Las cuales, desde diferentes ángulos como la bioenergética, la homeopatía, la fuerza psíquica, pretenden desarrollar la capacidad autocurativa del organismo entendido como un cuerpo-mente.
En términos generales estamos ante un proceso de conocimiento que tiende a romper con la fragmentación y el reduccionismo de algunas corrientes científicas en la búsqueda de unas interpretación holística, integral, estructural y dinámica de lo que hoy llamamos enfermedad.


VIII.- DETERMINANTES.-



Desde la antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinan salud, lo que se conoce a partir de los años 70 como <>>
Varios modelos intentan explicar la producción o perdida de salud y sus determinantes entre los que destacan :


  • El modelo holístico de Laframboise (1973)

  • El ecológico de Austin y Wernes (1973)

  • Y el de bienestar de Travis (1977)


El esquema de Laframbroise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de sanidad canadiense, en el documento Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses (1974).-
Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por 4 grandes grupos de determinantes.-
Estilos de vida y Condiciones de salud




Medio ambiente SALUD Biología humana




Sistema de asistencia sanitaria





  • Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sanitarios).




  • Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).-




  • Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural)




  • Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia)



Tanto Blum de California y Lalonde de Canadá exponen con mayor claridad lo que Hipócrates había iniciado siglos atrás. Los famosos conceptos de Campos de Salud de los individuos o de grupos de individuos, que estaba determinado por los 4 factores antes expuestos

Algunos años después Lalonde valora la adecuación de gastos sanitarios y los distintos determinantes de salud, comprueba su inadecuación del reparto.-
Gastos federales en el sector salud.-(periodo 1974-1978)





Mort.

Gastos

Sistema de asistencia médica

11

90,6

Estilo de vida

43

1,2

Medio ambiente

19

1,5

Biología humana

27

6,9



Otro Autor
Pedro Luis Castellanos, entiende por Condiciones de Vida, a un conjunto de procesos que caracterizan y reproducen la forma particular, de participar cada grupo de población en el funcionamiento del conjunto de la Sociedad, es decir, en la producción, distribución, y consumo de bienes y servicios y además en las relaciones de poder, que caracterizan la organización política..
En este sentido las Condiciones de vida, de un grupo poblacional incorpora procesos correspondientes a 4 grandes dimensiones.
Procesos predominantemente relacionados con:
Conciencia y de conducta. (nivel educativo, sus formas y grado de organización, sus hábitos, valores y normas sociales)
Biológicos. (concepción, gestación, nacimiento, crecimiento desarrollo de los niños, características genéticas e inmunológicas, aspectos metabólicos, tamaño de las familias, estructura demográfica)
Ecológicas. (características ecológicas de: vivienda, de su barrio, de su ámbito geográfico, la calidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de aglomeración urbana, la conformación de su espacio vital.
Económicos (características de los puestos de trabajo, desempleo y empleo)
En relación con la Salud, estas condiciones de vidas particulares de cada grupo, se expresan en necesidades y problemas que deben ser enfrentadas por la acción socialmente organizada.

IX.- Recientemente en la conferencia celebrada el 10 al 12 Mayo de 1999, en Bethesda (Maryland) Tarlov, describió un esquema de determinantes de salud, parecido al de Lalonde, en el que distinguió entre la genética y la biología, los comportamientos de salud, las características sociales y de la sociedad, la ecología en su conjunto y los cuidados médicos.-
En el momento actual, se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de salud son modificables. Algunos como la biológicos, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología.-
Los factores que constituyen el grupo del medio ambiente y el del grupo de hábitos de vida y conducta, de Lalonde, en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa.-
Por. Ej. La drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente.-
El grupo de los hábitos de salud o estilos de vida, se trata de los comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente o sobre los que podría ejercer un mecanismo de control, Es el grupo que más influencia tiene en la salud, (consumo de drogas, sedentarismo, mala alimentación, situaciones psíquicas morbígenas, mala utilización de los cuidados médicos.-
El grupo de la organización de los cuidados sanitarios.- Cita como posibles efectos negativos la mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la producción de sucesos adversos.-
El genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios, durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, .

La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida.-
Como resumen.-

La muerte es parte de la vida, se puede aplazar pero no evitar.

Las dos categorías Salud-Enfermedad constituyen un binomio inseparable de la propia vida.-

Es bueno prolongar la vida, pero una vida con calidad.-

BIBLIOGRAFÍA.-

  • Libro de Texto

  • Notas de Clase.

  • Sobre el concepto salud-enfermedad. Prof. Pedro Luis Castellanos, IV y V congreso latino americano de medicina social. Medellín Colombia 1987

  • Estructura y proceso en la conceptualización de la Enfermedad. Prof. Vasco Uribe Alberto, Universidad de Antioquia, Colombia 1991

  • La paradoja de la Salud, Barsky. J.A., Harvard Medical School, Boston 1988

  • Relación de la biológico y lo social, Dimitri Beliaev., V Congreso de Genética Internacional, publicado en Rev. Cubana S.P. Genética, sociedad y personalidad, Abril-Junio 1988

  • Perfiles de Salud y condiciones de Vida Pedro Luis Castellanos, I Congreso Iberoamericano de Epidemiología, Granada, España, 1992

  • Sistema de Vigilancia en Salud según Condiciones de Vida. Pedro Luis Castellanos. Cuba 1996

  • La Salud y sus Determinantes Piedrola, 2000






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