Infecciones Urinarias en el Embarazo Dr. Pericón




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fecha de publicación26.10.2016
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Infecciones Urinarias en el Embarazo Dr. Pericón



Si quisiéramos definir la infección urinaria como tal sin tomar en cuenta a la mujer y al hombre o si hay embarazo o no podemos decir efectivamente que la IU es aquella colonización microbiana de cualquier punto del tracto urinario, desde el extremo distal de la uretra hasta la corteza renal, todo lo que ocurra en ese sistema vamos a llamar infección urinaria, dependiendo de los lugares van a ir tomando nombres diferentes, pero en general cuando nos referimos a IU es a todo.

En nuestros diagnósticos con mucha frecuencia todo lo hacen con abreviaciones, ya verán que “ITU” no quiere decir nada, hacer una abreviación conlleva a muchos errores.

En general si vemos la IU como una patología de manera homogénea sabemos que es un problema de salud muy grande, es una de las patologías en todos los centros de salud, especialmente los primarios, por lo que las personas consultan mayormente, es sumamente frecuente y si hablamos ahora de edad y sexo, vamos a ver que la frecuencia varía en función de edad y sexo, porque sexo? Porque hay características morfológicas y funcionales del sistema urinario de la mujer que lo distinguen.

Si hacemos una relación mujer : hombre vemos que las mujeres padecen 10 veces más que los hombres, entonces ya por sexo las mujeres tienen más factores de riesgo, de estas infecciones en general vemos que el 13 % de las infecciones son adquiridas en la comunidad, 25 % de las infecciones son nosocomiales y 5-10% de la demanda la atención primaria, por edad vemos que en neonatos tenemos 2 por mil, en lactantes 1 por mil, en edad escolar 1-3 %, sabemos que en las mujeres independiente de si están embarazadas y a lo largo de la vida de 20-30% van a tener IU, de esas el 25% de ellas tendrán infección urinaria recurrente, en cambio sí hablamos de hombres tenemos un <0.5% de hombres adultos, y más que todo en >50- 60 años 10 %, a esta edad padece de la próstata, comienza a tener problemas obstructivos, se usa la sonda y aumenta drásticamente, en los ancianos tanto en hombres como en mujeres encontramos de un 20 – 50 %.



Analicemos en relación a patologías, comparándolas durante el embarazo, este gráfico demuestra como en SIP sigue siendo fundamental en datos estadísticos, como no se volvió a digitar nos quedamos con la información vieja, vemos la relación de la IU con otras patologías, la RPM, la IVU, etc etc. Esas son las patologías más frecuentes en el servicio de obstetricia del HOMACE, entonces vemos que en el año 2000 la IU la registramos un 5%, pero vemos como después en el 2001, 02, 03, vemos que la IU, si excluimos la RPM, es la más frecuente.

La patología muy frecuente en nuestras embarazadas es la infección urinaria, en promedio atendemos un 10% de IU, es bastante.

En general en IU, que se tiene que presentar para que se dé la infección?

INFECCION

VIRULENCIA DE

LA CEPA

TAMAÑO DEL

INOCUO

DEFENSAS DEL

HUESPED
Simplemente la infección va a depender primero, veamos la cantidad de gérmenes que pueden ser introducidos en un organismo, vamos a hablar del tamaño del inocuo, a veces penetra en el cuerpo una gran cantidad y a veces una cantidad insignificante, sin embargo esto está en relación a la virulencia, puede ser muy pequeño el inocuo? Sí, pero si esta sepa es muy virulenta va a causar una infección, a veces la virulencia es pequeña pero el inocuo es grande, luego a pesar del tamaño y la virulencia de la sepa, depende mucho la infección las defensas del huésped, una persona sana, con buenas defensas, no es diabético, ni hipertenso, difícilmente aunque la sepa por la cual se ha infectado sea muy virulenta, la enfermedad no va ser rechazada por el organismo, cuanto menos defensas de la persona mayor probabilidad de infección, la embazada va a tener disminuida su inmunidad, están muy desgastadas por el proceso inmunológico; aparte hay que reconocer que el sistema urinario de la mujer es muy distinto del del hombre, tenemos así que la mujer es más vulnerable, si comparamos el tamaño de la uretra, la femenina es más corta además tiene relación directa con 2 fuentes de infección potencial, el sistema genital y el digestivo (vagina y ano), hay situaciones muy determinantes como la higiene, si desde niña no le explicamos a la mujer que cuando defeca se limpia para atrás y cuando orina se limpie para adelante, la primera regla de higiene, podemos contaminar el sistema urinario, el coito también aumenta la vulnerabilidad, durante el embarazo disminuyen los estrógenos en relación a estrógenos, esto también lo hace vulnerable y las variaciones inmunológicas personales también son un factor importante

Como se hace el diagnostico?

Empezamos por la anamnesis, buscamos síntomas que nos hagan pensar en IU, sin embargo pueden ser compartidos por varias patologías en la mujer, primero disuria, que es dolor al orinar, puede ser confundido con vulvitis, porque hay inflamación y al salir orina produce la misma molestia, como lo distinguimos? Muy fácil, preguntamos si la sensación es igual cuando se baña, si el agua con jabón produce la misma molestia, si lo hace es vulvitis. Polaquiuria, esta aumentada la frecuencia de micciones, si sumamos disuria y polaquiuria ya pensamos en IU, la urgencia urinaria también se puede presentar, significa que no logramos llegar a un lugar para orinar. Tenesmo, es la sanción de pujar, esto son los síntomas más frecuentes, si le sumamos las alteraciones de un EGO vamos a tener una probabilidad grande de IU, estos signos, dolor supra púbico y fiebre, los vamos a encontrar en IU ya complejas y no en una corriente.

Muchas veces hay signos que pueden ser insignificantes, por ejemplo el aumento del dolor supra púbico en una embarazada se puede deber al aumento del tamaño del útero porque deforma la pelvis y la estira y ese dolor puede deberse a eso.

La hipoperfusión renal es importante en complicaciones como hidronefritis, la fiebre si va a estar presente en pielonefritis, son signos insignificantes porque puede haber IU y no presentarse excepto cuando hay complicaciones.

Cuáles son los métodos que tenemos para establecer el diagnostico?

Es muy sencillo con el examen general de orina, tenemos que aprender a leer un reporte de orina, uno bien interpretad da 90% certeza especialmente en embarazadas para detectar bacteriuria significativa, la bacteriuria es la cantidad de bacterias, primero vamos a ver la piuria que definimos como la cantidad exagerada de leucocitos, en forma arbitraria se ha dicho que en la orina se puede aceptar 5 leucos o menos, es normal, especialmente en la mujer más haya de 5 ya comienza a hacernos pensar, en el embarazo se aceptan 10, ya de 10 para arriba no está bien, pero si le agregamos la presencia de bacterias y glóbulos rojos, definitivamente hay bacterias, por el contrario si encontramos piuria pero sin bacteria tenemos una inflamación no bacteriana, los leucos no me hablan de infección, solo de inflamación, los cilindros indican enfermedad del parénquima renal.

En el examen general de orina tenemos que buscar los nitritos que son una forma de diagnóstico especial porque es específico para IU, tiene una especificidad muy alta siempre que hay nitritos positivo piensen en IU, sin embargo su sensibilidad no es tan alta, porque? Porque depende de 2 circunstancias especiales, la cantidad de bacterias y el tiempo que lleven las bacterias en contacto con la sangre, recordar que en la orina lo que hay son nitratos y las bacterias los reducen a nitritos, entonces si la cantidad de bacterias es pequeña y además no le damos tiempo de estar en contacto con la orina nos puede salir negativo, por eso se dice que el mejor EGO es después de 3 horas de que la persona no ha orinado, por comodidad se les dice que la de la mañana, pero puede ser la de cualquier hora siempre y cuando no haya orinado por 3 horas, por eso en emergencias es ridículo pedir una muestra de orina, porque no sirve, siempre hay que explicarle a la paciente que no orine por un buen tiempo, por eso es mejor en la mañana para evitar ese 10% de error.

Bacteriuria

Hay distintos criterios, están los criterios de Kass, donde dice que la concentración de bacterias debe ser mayor de 100.000 ufc/ml y por el contrario los criterios de Stamm, que dicen que la concentración de bacterias debe estar entre 1.000 y 100.000 ufc/ml, junto a leucocituria y /o sintomatología.

Urocultivo

Examen de laboratorio más importante, tiene 3 puntos importantes para confiar en el establece el diagnóstico, existe infección o no, punto; si existe la infección además nos da el agente causal y la sensibilidad a los antibióticos y al final con otro urocultivo vemos la efectividad del tratamiento.

En el control prenatal los demás controles una vez que se establece el diagnóstico de IU deben ser con urocultivo y no con EGO, acordémonos que el examen de orina se puede llevar a cabo mediante tres técnicas: lo que llamamos recolección con técnica que nos da un 80% de certeza, por cateterización y por punción supra púbica, durante el embarazo solo vamos a utilizar la primera o bien la cateterización, pero la punción no la hacemos, solo si hay duda.

La recolección con técnica debería ser la única forma de recoger la orina, pues sirve para eliminar probable contaminación, por eso tiene que hacerse un aseo genital, es agua y jabón en los genitales, no tomar una ducha, orina un chorro directo a la tasa, retiene, y el segundo chorro recoge en el frasco, eso es recolección con técnica, esa es la forma en que se recoge la orina, pues si se contamina pueden salir elevados los leucos y no ser IU.

Si tomamos en cuenta que la mayoría de veces se recoge la muestra sin técnica y sin el tiempo necesario entonces la toma de orina en los servicios de emergencia no tiene ningún valor.

Clasificación de las I. T. U.

Pueden ser bajas localizadas en uretra y vejiga urinaria, o superiores localizadas en riñón o vías urinarias altas, por eso poner ITU no tiene importancia si no sabemos dónde se localiza.

Infección urinaria y embarazo fisiopatología

Durante el embarazo la mujer sufre modificaciones anatómicas y fusiónales principalmente se dan en útero y sistema urinario, en útero porque aumenta de tamaño, inclusive a 40cm, eso significa que le quita espacio a sus vecinos, principalmente vejiga y ureteros, sabes que aumenta la filtración glomerular que determina el aumento del volumen urinario en los uréteres y aumenta la presencia de glucosa en la orina, no significa que sea diabética, solo que aumenta la cantidad en orina, témenos glucosuria, también disminuye el drenaje de orina, disminuye también el tono uretral y vesical, se vuelve más distensible, la progesterona actúa sobre músculo liso y relaja la vejiga y hace que retenga mayor cantidad de orina, aumenta su volumen pero disminuye el vaciamiento, lo que da el “síntoma” principal por el que se dan cuenta que están embarazadas, orinan y orinan de a poquitos cada rato , hay obstrucción parcial de los uréteres por el útero grávido, principalmente el derecho y podemos llegar a hidronefrosis fisiológica del embarazo.

Morbilidad


Si tenemos IU durante el embarazo, mal tratada o con resultado inadecuado del tratamiento, esa IU es responsable de la ruptura prematura de membranas y de amenaza de parto de pretérmino, consecuencia de esto vamos a tener bajo peso al nacer, corioamnionitis, fiebre puerperal y pielonefritis, eso es lo que la IU produce durante el embarazo si no se trata a tiempo.

Cuáles son los gérmenes más frecuentes responsable de IU? La Escherichia coli, debido a la cercanía del ano, es responsable de un 80%, luego tenemos otros gérmenes, para el HOMACE son en orden: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.

Estas infecciones pueden causar infecciones no complicadas y fáciles de tratar o complicadas principalmente porque son recurrentes.

También entre los factores etiológicos también encontramos cocos Gram positivos como el Sthaphylococcus saprophyticus (10- 15%), el Sthaphylococcus aureus, también agentes de transmisión sexual como la Chamydea thachomatis, la Neisseria gonorrhoeae y el virus del herpes simple, claro esos en un % muy bajo, también no bacterianos como el Ureaplasma urealyticum, el Mycoplasma hominis, inclusive se habla de la Cándida y se ve en las mujeres inmuno deprimidas.

Datos de HOMACE

Entonces E. coli es el más importante.

Durante el embarazo la IU la vamos a dividir de acuerdo al lugar o la forma como ocurre la infección, tenemos la bacteriuria asintomática que es la más frecuente, luego uretritis y cistitis como una infección baja y como una alta la pielonefritis, entonces hablamos de 3 sectores, la infección baja y la alta y la bacteriuria asintomática.

Que es bacteriuria asintomática? Es la colonización bacteriana del tracto urinario bajo en ausencia de síntomas, la descubrimos por reporte de laboratorio, están ausentes todos los síntomas por más que uno lo busque, vamos a encontrar >100.000/cm3 colonias en orina, hasta un 45 % pueden desarrollar pielonefritis aguda si no son tratadas, quien la causa? Cuál es el germen? E. coli, si no las tratamos 10 - 30 % desarrollaran pielonefritis aguda en las mujeres embarazadas, porque? Por los factores predisponentes, la bacteriuria asintomática es responsable de un alto porcentaje de los partos pretérmino, de niños con bajo peso al nacer, y de la pielonefritis.

Uretritis y cistitis


Estas comparten signos parecidos, podemos tener dolor a la palpación uretral, expresión de pus por uretra, disuria, polaquiuria, dolor pélvico, ausencia de fiebre y al examen al microscopio piuria de 10 leucos por campo, ambas son iguales.

Pielonefritis


Compromiso estado general, la mujer se ve enferma hay fiebre 39 c. con escalofríos, dolor lumbar, nauseas, vómitos, disuria, polaquiuria, palpación y percusión en el ángulo costo vertebral positiva, orina turbia orina con olor fuerte o fétido. Cuando tenemos esto es obligado hacer el tratamiento intrahospitalario, ya no con medicamentos VO, si no IV.

Si no la tratamos podemos tener:

  • Pielonefritis enfisematosa.

  • Necrosis papilar aguda.

  • Nefritis bacteriana focal.

  • Abscesos renales y perinefricos.

  • Abscesos corticales.

  • Pielonefritis xantogranulomatosa.

Manejo


Para evitar todo esto cual debe ser el manejo? Primero saber reconocer el EGO, ver si hay bacteriuria, signos que claramente demuestren ITU, se debe diferir inicio tratamiento hasta tener un urocultivo+PSA, también preocuparse porque la mujer tenga una buena hidratación, y que debe tener un vaciamiento vesical frecuente, también acidificar orina con vitamina C, porque así creamos un ambiente inhóspito para las bacterias, no usar liquidos carbonatados ni grapefruit para hidratar, agua, jugo de naranja, todos los jugos y 500mg de vitamina C.

Para el tratamiento se debe tomar en cuenta el huésped, que tiene que ver? El huésped es la paciente embarazada, están inmuno deprimidas por el propio embarazo, pero resulta que hay mujeres que hacen bien el tratamiento y otras que toman solo una o 2, y otras lo botan, para eso sirve el SIP, la obligación del médico es hacer conciencia en esa persona de la necesidad del tratamiento.

El microorganismo, el urocultivo nos va a determinar el germen y su susceptibilidad y con eso escogemos el tratamiento, la idea es eliminar completamente el germen para prevenir la recurrencia, no puedo evitar que tenga infección pero sí que sea por el mismo germen, con todo esto la idea es minimizar los efectos adversos de los antibióticos, en la mujer y el feto.

Tratamiento


Debe ser efectivo, debe erradicar la IU, para que sea efectivo necesito que la mujer sea constante, que sea tomado, a horas fijas y no por el hecho de sentirse bien dejar de tomarlo, como la seguridad social nos regala todo también debe ser de bajo costo, no solo por la CCSS, sino porque hay pacientes que no están asegurados y tiene que comprar el medicamento, seguro, que no haga daño, entonces, estos antibióticos deben garantizar la reducción del riesgo de pielonefritis, deben curar bien y así reducir tasa de partos prematuros.

Cuando tenemos una bacteriuria asintomática y aun no tenemos el urocultivo podemos iniciar tratamiento inespecífico, no tenemos germen pero sabemos que en un 80% es E. coli, que usamos sulfa o nitrofurantoína 50-100 mg tid/qid por 10 días, es el antibiótico de elección, si el reporte me dice que si es E. coli muy bien, si sale otro cambiamos el AB, en algunos casos es común la Gonorrea y usamos ceftriaxone 250mg IM + doxyciclina 100 mg bid x 7d.

Con el germen establecido usamos igual nitrofurantoina, las cefalosporinas tienen peor senciblidad, tienen mayor resistencia.

Estos son los datos de HOMACE, de sensibilidad de para nitrofurantoína, para proteos no sirve, es específicamente para E. coli.

Que es la nitrofurantoína, es un antibiótico, un compuesto sintético, bacteriostático, de amplio espectro (gram + y gram -), se filtran por riñón, alcanzan buenos niveles urinarios, los niveles séricos son bajos, no son útiles en las infecciones que atacan el tejido renal como la pielonefritis, debe evitarse en el tercer trimestre porque puede producirse una anemia hemolítica en el recién nacido.

El otro antibiótico es la amoxicilina, vemos que su sensibilidad para E. coli no es tan buena, pero sirve para otros organismos, es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina, necesitamos precauciones para por la alergia, la amoxicilina está clasificado en la categoría B de riesgo para el embarazo, se puede usar perfectamente en el embarazo.

Cefalosporinas

Hay de varias generaciones, usamos la de primera, la cefalexina, que es de VO, y la cefalotina que es IV, no debemos usar los de 3ra o 4ta para evitar resistencia, estos son bactericidas, destruyen la pared celular, está clasificado en la categoría B de riesgo para el embarazo.

Porque decimos que no se debe usar en IU? Por la sensibilidad, si tenemos una mujer con IU y le damos una celafosporina hay un 70% de chance de que fallemos, por eso nunca se debe iniciar por una cefalosporina.

Cuando hablamos de falla terapéutica? No solo porque la mujer no se tome el medicamento, también por obstrucción de las vías urinarias, hablemos de litiasis, se convierte en un factor obstructivo, también puede ser por insuficiencia renal y por eso los antibióticos no son efectivos, insistir en el incumplimiento del tratamiento, echo de sentir alivio en los síntomas no significa que este curada, van a la farmacia y les mandan un antiséptico analgésico que nada más les quita el dolor, entonces ser enfáticos que el tratamiento debe tomarse completo, se le puede dar algún analgésico para evitar las molestias.

La pielonefritis, durante el embarazo se debe hospitalizar y hacer el tratamiento, y a todas las IU se les debe dar seguimiento con urocultivo cada mes para estar seguros que el tratamiento fue adecuado y no hubo re infección.

Categoría en embarazo A Estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo, sin embargo no existe evidencia de riesgo en los últimos trimestres.

Categoría en embarazo B Los estudios en la reproducción en animales no han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas o animales que hayan mostrado un efecto adverso.

Categoría en embarazo C Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, sin embargo los beneficios potenciales permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.

Categoría en embarazo D Existen datos de riesgo para el feto basados en experiencias investigativas, mercadológicas, registros de reacciones adversas o estudios en humanos, aunque los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos probables

Categoría en embarazo X Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales y/o existe evidencia de riesgo al feto humano basado en los registros de reacciones adversas derivados de experiencias investigativas o mercadológicas y existen riesgos implicados al usarse el fármaco en mujeres embarazadas que claramente sobrepasan los beneficios potenciales. El uso del producto farmacéutico está contraindicado en aquellas mujeres que están o que pueden quedar embarazadas.

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