Bases del diagnóstico y estudio de extensióN




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ONCO 1
CONCEPTOS BÁSICOS EN ONCOLOGÍA CLÍNICA

BASES DEL DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DE EXTENSIÓN

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO



  1. CONCEPTOS BÁSICOS


Oncología
La Oncología Médica se dedica al diagnóstico precoz, la coordinación diagnóstica, la prevención, la terapéutica y la aplicación del tratamiento médico de los tumores sólidos, de las leucemias y de los linfomas.
Sus objetivos son:

  • curar al enfermo siempre que sea posible

  • aumentar la supervivencia si la curación no es posible

  • aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida


En muchas ocasiones el principal propósito es prolongar la existencia pero con frecuencia ésta es corta y llena de padecimientos. Por eso, actualmente prefiere hablarse de aumentar el tiempo libre de enfermedad, ya que en etapas finales, con un gran deterioro, es casi más importante conseguir una mayor calidad de vida que mayor cantidad.
Otro aspecto muy importante a considerar es que todavía hoy en día el destino de un paciente oncológico viene determinado con frecuencia por el primer médico que le asiste. De ahí el importante papel que juega el médico de atención primaria en la oncología.
Cáncer
Se define como la consecuencia de anomalías genético-proteicas que dan lugar a unas células transformadas caracterizadas por errores en su diferenciación, un aumento en su proliferación y supervivencia, y una capacidad de invadir y metastatizar.
De esta definición se deduce que dos son los aspectos característicos que definen el cáncer: el crecimiento celular incontrolado y la capacidad de invadir tejidos y metastatizar lugares a distancia. El primero de estos aspectos es una propiedad de todas las neoplasias (benignas y malignas). Sin embargo, si existe invasión, la neoplasia es maligna. Cáncer es sinónimo de neoplasia maligna. Por ej, un leiomioma no es un cáncer porque, aunque se caracteriza por una proliferación descontrolada, no tiene capacidad de metastatizar, por lo que se considera una neoplasia benigna. Por otro lado, tener en cuenta que un CIS (carcinoma in situ) sí es un cáncer porque, aunque todavía no ha invadido tejidos a distancia, sí tiene capacidad para hacerlo.
Biología celular del cáncer
El mecanismo de división celular asegura que la célula duplique con exactitud su contenido, especialmente su ADN. El ciclo celular se divide en 4 fases:

  • Fase G1: período de crecimiento durante el cual la célula determina su preparación para emprender la síntesis de ADN.

  • Fase S (síntesis de ADN): se replica el material genético sin permitirse ninguna replicación redundante.

  • Fase G2: se determina la fidelidad de la replicación del ADN y se corrigen los errores.

  • Fase M: los cromosomas replicados se separan y se agrupan en dos núcleos mediante mitosis, y el citoplasma se divide en dos células hijas mediante citocinesis.


Las transiciones del ciclo celular entre G1 y S y entre G2 y M están estrictamente reguladas para garantizar que las células estén preparadas para dividirse y para reducir al mínimo los errores en el proceso de replicación.
A pesar de esta exquisita regulación, pueden producirse aberraciones en el ciclo celular, lo cual puede determinar un cáncer. En este sentido puede considerarse el cáncer como una enfermedad genética puesto que se origina debido a alteraciones en el ADN que provocan una proliferación celular incontrolada. La mayoría de estas alteraciones implica cambios en la secuencia del ADN (es decir, mutación), que pueden originarse como consecuencia de:

- errores aleatorios en el proceso normal de replicación.

- exposición a carcinógenos (ej. radiación).

- defectos en el proceso de reparación del ADN.


El inicio del cáncer se propicia por la concurrencia de unos factores externos cancerígenos (tabaco, radiaciones, etc) con una situación de susceptibilidad individual a los mismos. Sobre la célula normal actúan unos agentes, denominados iniciadores, que la predisponen a modificarse. Después, unos segundos mediadores, los promotores, provocarían la transformación celular y, con ella, la capacidad de crecer descontroladamente, para terminar metastatizando. La inmunovigilancia y la capacidad de reparación del ADN son propiedades que se van perdiendo con la edad (forma parte de la Hª natural).
Los tumores siguen una curva de crecimiento tipo Gompertz: la fracción de crecimiento de una neoplasia comienza en el 100% con la primera célula transformada y se reduce exponencialmente hasta que en el momento del dx (a una carga tumoral de 1 a 5 x 109 células tumorales), la fracción de crecimiento suele ser del 1-4%. Los cánceres están en realidad limitar su propio crecimiento (probablemente elaborando inhibidores de la angiogénesis). La velocidad de crecimiento de un tumor alcanza el máx antes de que sea detectable clínicamente. El tamaño del tumor aumenta lentamente, atraviesa una fase exponencial y se lentifica de nuevo al alcanzar el tamaño al cual el tumor es clínicamente detectable. El tumor se hace detectable con una carga de aprox 109 y mata al paciente con una carga tumoral de aprox 1012. Los esfuerzos destinados a tratar el tumor y reducir su tamaño pueden provocar un aumento de la fracción y la velocidad de crecimiento (cdo recidiva un tumor tras la IQ o la QT, su crecimiento frecuentemente está acelerado y la fracción de crecimiento está aumentada).



  1. BASES DEL DIAGNÓSTICO. ESTUDIO DE EXTENSIÓN


El diagnóstico de cáncer se basa fundamentalmente en la biopsia invasora de tejido. Nunca debe realizarse el diagnóstico de cáncer sin obtener tejido y ningún procedimiento diagnóstico no invasor es suficiente para definir un proceso patológico como el cáncer. Aunque existen situaciones clínicas poco habituales (p.ej. los nódulos tiroideos) en las que la PAAF es un proceso diagnóstico aceptable, en general el diagnóstico se basa en extraer del paciente tejido adecuado para permitir un estudio histológico del tumor, de su grado y su capacidad de invasión, y para obtener además datos de diagnóstico molecular (marcadores de superficie tumorales, índice de proliferación, etc).
Una vez establecido el diagnóstico de naturaleza, citológico o histológico, de la enfermedad maligna, es preciso determinar la extensión de la misma. El estudio de extensión se caracteriza por:

  • conjunto de exploraciones y técnicas encaminadas a obtener información sobre la diseminación de la neoplasia.

  • definir la afectación local, regional y sistémica.

  • hacer una aproximación del pronóstico del paciente.

  • evaluar las posibilidades terapéuticas.


El estudio de extensión permite clasificar al paciente en un estadio que agrupa a los pacientes cuyos tumores tienen una extensión equivalente, un tratamiento similar y un pronóstico comparable.
Componentes del diagnóstico de extensión
Historia clínica
Mediante una anamnesis adecuada se pueden conocer síntomas cuya existencia determine el estadio tumoral (p.ej. la presencia de síntomas B en la Enf de Hodgkin).

La Hª clínica también permite recoger datos que sugieren la presencia de lesiones a distancia y exigen la utilización de medios complementarios para confirmarlos (p.ej. la existencia de síntomas neurológicos en un paciente con un carcinoma de pulmón).
Exploración física
Con ella se obtienen datos de localización tumoral y determinadas características físicas (tamaño, márgenes, consistencia, movilidad) o clínicas (dolor, signos inflamatorios, ulceración) del mismo.

A pesar de su innegable importancia, la E.F. es muy limitada y sólo es aplicable en áreas accesibles.
Exploraciones complementarias
Permiten:

  • una evaluación mucho más precisa de la extensión tumoral

  • estudio de áreas inaccesibles a la EF

  • obtención de muestras para el diagnóstico cada vez con mayor rentabilidad y menor agresividad.


Las más usadas son:

  • Técnicas de imagen: TAC, RMN, Eco endoluminal, gammagrafía ósea, PET, SPECT, PET-TC, etc.

  • Técnicas endoscópicas: laparoscopia, colonoscopia, fibrobroncoscopia, etc.



Marcadores tumorales
Son sustancias relacionadas con la presencia de células tumorales y cuya concentración está correlacionada con la masa tumoral.

En la práctica muy pocos tienen utilidad en el diagnóstico de extensión. Su mayor utilidad es la monitorización del tratamiento.

Clasificación de la extensión tumoral
Mediante el estudio de extensión, se clasifica al paciente dentro de un estadio tumoral (estadificación). La práctica de dividir los tumores en estadios se debe a que, en general, cuanto más localizado está un tumor, mayores son las posibilidades de tratamiento y la probabilidad de curación (s/t para tumores sólidos).
El sistema de estadificación más empleado es el TNM (tumor, node, metástasis), que se basa en la determinación de 3 componentes del tumor:
T: tamaño del tumor primario (T1-T4).

N: afectación de los ganglios regionales (N0-N1).

M: metástasis a distancia (M0-M1).
Las distintas categorías T, N, M se ordenan en estadios (generalmente del I-IV), en los que el pronóstico y el tratamiento es semejante.
Para algunos tumores se utilizan otros sistemas de estadificación anatómica; p.ej:

  • clasificación de Dukes para el CCR

  • clasificación de la FIGO para los cánceres ginecológicos

  • clasificación de Ann Arbor para la Enf, de Hodgkin


Además de la masa tumoral, un segundo aspecto importante para el resultado del tratamiento es la reserva fisiológica del paciente. Es un determinante de cómo es probable que un paciente afronte las sobrecargas fisiológicas impuestas por el cáncer y su tratamiento. Este factor es difícil de evaluar directamente por lo que se emplean otros marcadores como la edad o la clase funcional de Karnofsky. Los pacientes mayores y aquellos con clase funcional de Karnofsky < 70 tienen mal pronóstico.
El índice funcional de Karnofsky se evalúa desde 100 (normal, sin síntomas, sin signos de enfermedad, capaz de desempeñar una actividad normal), pasando por fases de autónomo para cuidar de sí mismo, necesidad de asistencia importante, muy incapacitado, indicación de ingreso hospitalario y moribundo hasta 0 (muerte).



  1. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER


A partir de la información sobre la extensión de la enfermedad y el pronóstico, se determinará si la intención del tratamiento será curativa o paliativa.
La cooperación entre los distintos profesionales que intervienen en el tratamiento del cáncer (oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas y cirujanos) es importante para la planificación del mismo.
El objetivo primario del tto del cáncer es curar al paciente. Si esto no puede lograrse, el objetivo pasa a ser la paliación, la disminución de los sínts, y la conservación de la calidad de vida.
Los ttos del cáncer se dividen en 4 grupos ppales:

  • cirugía

  • RT (incluida la terapia fotodinámica)

  • QT (incluida la terapia Hhal)

  • terapia biológica (incluida la inmunoterapia)


Estas modalidades se utilizan a menudo en combinación, actuando los diversos agentes por mecanismos distintos.


Cirugía
Existen diversas modalidades de cirugía oncológica:


  • Cirugía diagnóstica: procedimientos quirúrgicos que se utilizan para aclarar la naturaleza, localización y extensión del proceso. Incluye diversas técnicas como la biopsia (escisional o incisional), cirugía exploradora (laparotomía, toracotomía, laparoscopia).

  • Cirugía profiláctica: extirpación de lesiones premalignas (p.ej. pancolectomía en la poliposis cólica familiar o mastectomía bilateral en mujeres con alto riesgo de ca de mama).

  • Cirugía terapéutica: se distingue a su vez:

    • Cx potencialmente curativa: tiene como objetivo la extirpación de todo el tejido neoplásico, por lo que está indicada en la enfermedad local o locorregional.

    • Cx citorreductora: se basa en la extirpación casi completa del tumor para aumentar la efectividad de otras medidas terapéuticas (QT, RT) sobre el remanente turmoral.

    • Cx paliativa: tiene como objetivo, sin pretender curar al paciente, mejorar su calidad de vida. Son ej: desobstrucción intestinal, ileostomía, etc.

    • Cx de las metástasis: encuentra su ppal indicación en las mtt, únicas s/t, de loc cerebral, pulmonar y hepática.

    • Cx de las recidivas


Radioterapia
La RT es una forma física de tto que lesiona las células por los efectos que produce sobre el ADN. Por este motivo, las células de los tejidos con un alto índice de recambio celular son las más sensibles a los efectos de la radiación.
La planificación de la RT consiste en la elección del volumen de irradiación, de la dosis total a administrar y del fraccionamiento de dosis, con o sin ttos concomitantes añadidos.
Según la finalidad del tto RT, se distinguen 3 modalidades:

  • RT radical: es la utilizada con finalidad curativa, como método exclusivo o asociado a otros ttos. El ca de mama, la E.H., el ca de próstata, ca de CyC y cánceres ginecológicos son susceptibles de ser curados con RT.

  • RT adyuvante o complementaria: es el tto aplicado tras la cx o la QTcon la finalidad de mejorar el control de la enfermedad local y disminuir el riesgo de recidiva local. Se usa en ca de pulmón, tumores de recto y tumores avanzados de mama.

  • RT paliativa: tiene la intención de aliviar los síntomas de la enfermedad. Son ej. alivio del dolor óseo en la Enf mttastásica o el control de las mtt cerebrales.

Quimioterapia
Tradicionalmente, el tto QT ha sido empleado en la enfermedad neoplásica avanzada, en la que las posibilidades de curación son muy escasas y sólo se persigue un fin paliativo. S/e (sin embargo), el mejor conocimiento de la biología del cáncer ha permitido ampliar el uso de la QT. Actualmente se sabe que la mayoría de las neoplasias consideradas localizadas pueden tener micromtt en el momento del dx. Por ello, se han desarrollado dos formas de administración de QT, en casos de tumor aparentemente localizado:


  • QT neoadyuvante o prequirúrgica: pretende reducir al máximo la extensión local del tumor para permitir una resección quirúrgica completa pero lo más conservadora posible. Ej. la utilizada en el osteosarcoma. (Tb se la den QT primaria citorreductora).

  • QT adyuvante o complementaria: persigue disminuir las recurrencias que puedan aparecer tras una supuesta extirpación completa de la neoplasia. El paradigma de tto adyuvante sería el empleado en el ca de mama.


Ambas pretenden tb erradicar las micromtt que puedan existir.
Puesto que el ppal objetivo de la QT es conseguir la > destrucción tumoral posible, se han desarrollado distintas estrategias como la poliQT o la combinación de QT con RT para combatir el tumor mediante distintos mecanismos de acción.
La poliQT (asociación de varios fármacos citostáticos) tiene como objetivos:

  • máxima actividad antitumoral con la mínima toxicidad

  • proporcionar cobertura antineoplésica activa frente a la población heterogénea de células tumorales

  • evitar las resistencias tumorales:

    • cualquier neoplasia presenta inicialmente células resistentes al tto

    • según la hipótesis de Goldie-Coldman, en una población de 105-106 células existe al menos un clon celular resistente, como resultado de mutaciones espontáneas que se producen en cualquier grupo en proliferación

    • por tanto, la hipótesis de G-C aconsejaría el empleo, desde el principio, del mayor número de citostáticos activos contra el tumor.


Evaluación de la respuesta a la QT
La respuesta no es más que el indicador del efecto del fármaco. Para que sea valioso desde el punto de vista clínico, la respuesta debe traducirse en efectos sobre la supervivencia global o al menos sobre el tiempo hasta la progresión. Más recientemente, se ha centrado la atención en cuantificar los efectos de los fármacos antineoplásicos sobre la calidad de vida como efecto importante.




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