Epidemiología y prevención de la tbc y Meningitis (Prev. 3)




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Epidemiología y prevención de la TBC y Meningitis (Prev. 3)

Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO):

(No se dio en clase pero me pareció interesante meterlo en la primera clase que hablan de EDOs)

Cada país establece su propia lista de EDOs. En España deben notificarse a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 33 enfermedades. Esta obligatoriedad no sólo recae en los médicos sino también en el personal de enfermería, directores de escuelas, gerentes de hoteles o empresarios.

Vía aérea

Vía digestiva

Contacto directo

Artrópodos

Perinatal

Difteria

Enf. Meningocócica

Gripe

Legionelosis

Meningitis TBC

Parotiditis

Rubéola

Sarampión

Tos Ferina

TBC Respiratoria

Varicela

Botulismo

Cólera

Disentería

Fiebre Tifoidea y paratifoidea

Hepatitis A

Poliomielitis

Triquinosis

Brucelosis

Hepatitis B

Otras Hepatitis Víricas

Infec. Gonocócica

Lepra

Rabia

Sífilis

Tétanos

Fiebre Amarilla

Paludismo

Peste

Tifus Exantemático

Rubéola Congénita

Sífilis Cong.

Tétanos neonatal

Patogenia: no habló de ello en clase y es archiconocida. Para repasarla: 508 Piédrola
Cadena Epidemiológica:

Agente:

La TBC es una enfermedad infecciosa transmisible causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis:

M. tuberculosis: principal agente en España, M. Africanum: se aísla raramente en pacientes procedentes de África central, M. Boris: excepcional gracias a la pasteurización de la leche y M. microti: produce la TBC en ratas y se ha usado para vacunas antiTBC.

Se trata de un bacilo Gram Negativo; se tiñe mal con Gram mientras que es Ziehl-Neelsen positivo. (AAR gracias a los lípidos de su membrana).

Muy resistente a desinfectantes y desecación. Sensible a la luz y calor si se aplican tiempo y cantidad suficiente.

Reservorio y fuente de infección:

El reservorio principal es el hombre, enfermo o infectado, con TBC respiratoria: pulmonar, bronquial o laríngea. El ganado bovino lo es de M.bovis. Tienen mayor capacidad de contagio los pacientes bacilíferos (baciloscopia +, esputo+); los que necesitan cultivo de esputo para demostrarlos tienen capacidad diez veces menor.

Transmisión:

-Aérea: Es la más importante. Enfermo bacilífero expulsa partículas de secreciones respiratorias con bacilos (Plüffge) que se secan rápidamente (núcleos goticulares de Well). Como los bacilos resisten muy bien la desecación, permanecen viables en suspensión en el aire o precipitan para volver al aire con la movilización del polvo. Así, también es posible el contacto indirecto vía aérea y el foco será muy difícil de localizar.

Factores que influyen: nº bacilos (baciloscopia), viabilidad, virulencia y ambientes cerrados. Otros (no clase): intensidad y frecuencia de la tos, duración e intimidad del contacto, estado inmune del expuesto y grado de extensión de la enfermedad en el bacilífero.

-digestiva: productos sin pasteurizar

-directa: muy rara, interés para personal sanitario (mucosa-mucosa o piel no intacta)

-otras: urogenital (orina o sexual) y transplacentaria.

Huésped susceptible:

85-90% de los individuos infectados no enferman. La respuesta inmune específica suele impedir la proliferación de los BK de la primoinfección así como el anidamiento de nuevas infecciones. Lo mismo ocurre si la infección primaria acontece con el bacilo de la BCG o micobacterias ambientales, aunque en estos casos la inmunidad será menor.

Factores de Riesgo (FR) de TBC:

  1. Edad: niños, adolescentes y ancianos

  2. Sexo: varones

  3. Malnutrición

  4. IRñCrónica

  5. Inmunosupresión y SIDA

  6. VIH +

  7. Fumadores y alcohólicos crónicos

  8. DM

  9. Silicosis

  10. Elevada ingesta de hierro

  11. Déficit de vit. D




Edad: 0-4 años: cursa con alta tasa de diseminación hematógena. 6-14: mayor resistencia. Adolescencia: aumenta de nuevo la susceptibilidad. Adulto: mayor resistencia de nuevo. Mayores de 65-70: aumenta gravedad y susceptibilidad.

Factores genéticos: importancia dudosa. Susceptibilidad aumentada para HLA B15 y DR2

El riesgo de TBC primaria tras exposición inicial es especialmente alto en el primer año y disminuye con el tiempo.
Historia Natural de la Enfermedad:

Enfermo TBC Tos, estornudo, canta, habla Diseminación ambiente

(gen NRAMP1)

Bacilo en tejido pulmonar infección inicial




Suficiente (95%) Respuesta inmune Insuficiente (5%)

Tuberculina +

Infección latente TBC Primaria
FR TBC Postprimaria (5%)
Dinámica

100 enfermos BK+ infectan 12 personas/año durante 2 años, de modo que al cabo de 2 años hay 2400 infectados, de los que 2180 tienen una infecc. Latente y 220 desarrollan TBC. De esos, 120 son TBC bacilífero –, y los otros 100 restantes son bacilífero +. Así pues, al cabo de 2 años se ha DUPLICADO el número de pacientes BK+.
100BK+ infectan 12pers/año x 2 2400 infecc. 2180 infec.latente

220 TBC

x2!! 100 bacilíferos +

120 bacilíferos -

De ahí la importancia de hacer la quimioprofilaxis (QPx), para prevenir esa duplicación de los casos iniciales bacilíferos +; se trata de una enfermedad que se multiplica muy rápidamente. Incluso, una mala QPx tiene buenos resultados.



Quimioprofilaxis




Correcta

Incorrecta

No tratamiento

Curación %

95

60

25

Muertes %

< 5

> 10

50


Datos en España y el mundo:

Mundo: M. tuberculosis infecta 1/3 de la población mundial. En los países subdesarrollados casi toda la población está infectada y el 80% de los infectados tienen menos de 50 años; en cambio, en los países desarrollados el 80% de los infectados tienen más de 50 años. (En los países subdesarrollados existen más casos y con más mortalidad).

El riesgo anual de infección global es de 1%, lo que significa 38 millones de infecciones nuevas cada año. (En clase dijo: OMS: > 8millones de infectados al año con una mortalidad de 2 millones /año).

En los países en desarrollo, la TBC es la primera causa de mortalidad por un agente infeccioso en el segmento de edad 15-49años.

En 1993 la OMS declara “situación de emergencia global”, única enfermedad en la que la OMS ha dicho eso.

EU: En los 70s y 80s, se consigue tasas de enfermedad muy bajas. De 1985 a 1995 se produce un ascenso para volver a descender a partir de entonces. Las causas de la reemergencia en occidente son: vivir en grandes ciudades, población marginada, VIH +, brotes de TBC multirresistente e inmigración.

Actualmente en UE se da el modelo habitual de la TBC (tasas bajas en torno a los 5-15 casos/100.000), excepto en España y Portugal (40- 50/ 100.000). España presenta una ligera tendencia ascendente mientras que Portugal tiende al descenso.

ESP: Tiene una endemia superior a la de los países de su entorno socio-$, excepción de Portugal. Se produce un pico inusual a los 20-30 años. Es raro este pico porque sólo debería haber para los segmentos extremos: niños y ancianos, sin embargo, es el VIH quien explica ese aumento. VIH




Sin VIH
Edad

Incidencia: 30/ 100.000 estimadas-reales, o 18/ 100.000 declaradas. (↑Galicia, ↓ Castilla La Mancha). El 40% son bacilíferos y son los que mantienen la infección. Un 18 % son VIH +.

Respecto a mortalidad: desde la introducción de la quimioterapia se produjo un descenso considerable (“hachazo de los 50), siendo muy bajos en la década de los 80, pero a partir de entonces han descendido muy lentamente. Aun así, ESP tiene de los niveles más altos de la UE. Mueren únicamente ancianos (>64a), marginados sociales, especialmente de formas extrarrespiratorias (retraso dgco.), y VIH+.

Tto realizado: 65% es correcto. >75% con 3 fármacos y un 21% con 4 fármacos; de esto se deduce que el tto es complicado, pero no se hace mal.

Resultados: buena evolución: 70%, mortalidad 9%.
Control:

  • la incidencia: vigilar las personas infectadas: Mantoux y QPx adecuada

  • Evitar la enfermedad: detectar casos enfermos y realizar un correcto tto según antibiograma y seguimiento: TDO

  • Curar a los enfermos bacilíferos (para ↓ la incidencia, pues ellos mantienen la epidemia)

Contactos.

Íntimo o convivientes: viven en el mismo domicilio, pareja habitual o contacto continuado

Próximo o habitual: trabajo / colegio

Casual: esporádico

Caso (No clase)

Sospechoso: presenta signos/síntomas compatibles, no hay evidencia de que otra enfermedad los explique, se ha hecho un estudio dgco completo y se ha prescrito tto con 2 ó más fármacos anti TBC

Confirmado: Cultivo +. Se considera dgco de presunción cuando no se dispone de aislamiento de germen en cultivo, pero se detectan bacilos AAR o se evidencian granulomas en una muestra histológica.
Vacunación: BCG

Eficacia: 0-80 %. Vacuna muy debatida.

Al mismo tiempo es la vacuna más usada en todo el mundo.

Protege de la TBC miliar y la meningitis TBC, pero tiene poco o nula eficiencia sobre la TBC pulmonar y poco impacto sobre la transmisión. (Sólo previene la multiplicación y su diseminación tras la infección primaria, pero no impide la infección)

Da problemas para evaluar el Mantoux

De todo esto se deduce que NO es recomendable para occidente, pero para países subdesarrollados.

No clase:

Países con tasas de incidencia

  • >1%: BCG masiva, QT correcta y búsqueda pasiva de casos

  • 0,2- 1%: BCG selectiva (grupos de riesgo), QT correcta, búsqueda pasiva de casos, TDO selectivo, TIL selectivo.

  • < 0,2%: QT correcta, búsqueda pasiva y activa, TDO amplio y TIL gnralizado.

(TDO: Tto directamente observado; TIL: Tto de la infección latente)

Otros problemas: existen diferencias en la eficacia de la BCG según qué subcepas se usen, si las procedentes de la original de Calmette u otras hijas de otros labs.

Indicaciones de la BCG:

  1. Individuos, especialmente niños, - a la tuberculina que:

    1. Contacto íntimo y prolongado con un pac. con TBC pulmonar bacilífera no colaborador o crónico, y en los que no pueda usarse otra estrategia de control.

    2. Expuestos frecuentemente a enfermos potencialmente contagiosos, con bacilos resistentes a la INH o RF. (En duda)

    3. Pertenezcan a grupos de riesgo anual > 1% y donde otros métodos hayan fracasado.

  2. Trabajadores sanitarios e individuos con gran exposición al contagio. (En duda. Se confía más en medidas de control ambiental, Mantouxs periódicos y QPx de los infectados).

Contraindicaciones:

  1. VIH+ con resp inmune alterada

  2. Inmunodeficiencias congénitas

  3. Linfomas, leucemias u otros tumores malignos

  4. Ttos: corticoides, antimetabolitos, Radiaciones, etc

  5. Embarazo


Acción ante contacto asintomático y sin antecedentes de bacilífero:

Contacto íntimo: QPx Primaria

Mantoux - Otro Contacto: Repetir Mantoux a los 2 meses
VIH- (Nota: en VIH, cualquier induración es +)

Mantoux + RX Normal QPx Secundaria



Alteraciones Baciloscopia y cultivo

- +

QPx 2ª Tto




+: INH (4m más) (total:6m)




QPx Primaria: INH (2 meses) Nuevo Mantoux




-: Retirar INH
QPx Secundaria: (Mantoux +; para los infectados)

  1. NO VACUNADOS (Mantoux > 5mm) y B. VACUNADOS (Mantoux > 14mm)

INH 300mg/ día x 6 meses (o 5mg/ kg día)

VIH + : 12 meses (tb para pacs con lesiones residuales)

Tto:

  1. Educación sanitaria: paciente y familia

  2. Aislamiento: habitación individual hasta que la baciloscopia sea – (2- 3meses)

La habitación deberá de ser de PRESIÓN NEGATIVA para que los gérmenes no difundan fuera de la habitación cada vez que se abra la puerta (LPZ NO tiene!!)

  1. Fármacos:

INH, RF y PZ (pirazinamida) 2m (diario)

INH y RF 4 m (diario o 3 veces en semana)

Total: 6 meses

No se usa el Etambutol.

Mejor hacer el TDO

Hasta aquí lo que dijo en clase completado por el Piédrola. A partir de aquí hasta que empiece Meningitis es lo que viene en el CD. He eliminado lo que ya está.
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