Epidemiología y prevención de la tbc y Meningitis (Prev. 3)




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TUBERCULOSIS


SE NECESITA (LO QUE PIDE LA OMS)

-Apoyo por parte de los gobiernos.

-Red de laboratorios para dg.

-Abastecimiento de medicamentos de calidad. Algunos se han usado en veterinaria y han aparecido resistencias (Ej. quinolonas).

-Sistema de información para la evaluación de programas.

PUNTOS CRÍTICOS USADOS COMO PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS

-Punto crítico biológico: mortalidad. Ha disminuido mucho. Actualmente los indiv. no se mueren de tuberculosis, pero sí con tuberculosis. Ya no es útil.

-Punto crítico epidemiológico: morbilidad (“casos”). Pero a veces la enf. no se diagnostica, por lo que es un mal patrón. Se considera caso el que tiene bacilos en el esputo.

Se estudia al caso y a los convivientes, que pueden ser:

·permanentes; a su vez se dividen en los que pasan más o menos de 6 h. diarias con el caso.

·esporádicos.

-Punto crítico sanitario: infección + tuberculización. Son los que tienen Mantoux .

RAI: riesgo anual de infección. Difícil de calcular porque se necesita hacer un Mantoux anual.

IAI: índice anual de infección. Es más fácil de hacer.

PUNTO CRÍTICO BIOLÓGICO: MORTALIDAD

Veremos datos de España.

A principios de siglo había 160 infectados/100.000 hab. y morían 42.000.

Estas cifras fueron bajando.

Hubo picos en la 1ª y 2ª Guerra Mundial.

Hubo una gran caída en los años 50 por la hidracida (isoniacida), que es una droga barata que rápidamente elimina el bacilo del esputo; se llamó “el hachazo de las tiacidas”.

Posteriormente siguió bajando.

En 1990 había 2,5 infectados/100000 hab. y morían <1000.

Datos medios de mortalidad actual por 100000 hab.:

·Europa: 100.

·España: 200.

·Portugal: 300.

·Inglaterra: 50.

·Holanda: 25.

PUNTO CRÍTICO EPIDEMIOLÓGICO: CASOS

Caso sospechoso: tos >15 días + fiebre + transformación tuberculínica. Presencia de un infiltrado pulmonar típico.

Consiste en estudiar los indiv.:

·con viraje de Mantoux.

·con Mantoux  y que se reinfectan.

PUNTO CRÍTICO SANITARIO: IAI

Consideración del viraje de Mantoux Θ a  al año:

·débil: <1% de la pobl. Es lo que ocurre en países desarrollados.

·bajo: 1-4%.

·alto: >4%.

Es una forma sencilla de estudiar el RAI, porque el RAI implica la realización de un Mantoux a toda la pobl. cada año.

*Ej. Estudio en Madrid.

Niños de 6 años: 1,47%.

Niños de 13 años: 4,3%.

4,3/1,47 = 3 (3 veces más riesgo de infección).

13-6 = 7 (años de edad diferencia de las poblaciones).

RAI = 3/7 = 0,43

*RAI (Estudio de Styblo y Sutherland).

Incidencia (/100000)

Meningitis tuberculosa

Casos con bacilo en esputo

% de infecc. 15 años

% de infecc. 30 años

0,2

1

12

3

6

0,4

2

20

6

12

0,6

3

35

9

18

0,8

4

50

12

80

1

5,5

60

14

24

1,5

8

90

20

36

3

15

180

36

60

6

30

360

60

90

*Cada caso contagia a 4-5 personas antes de ser diagnosticado (y de éstas 3 son convivientes permanentes que pasan >6 h. con él).

*Por cada 4 casos:

·2 son <3 años.

·1 tiene 20 años.

·1 es >50 años.

DATOS DE ESPAÑA

50/100.000 hab.

La mayoría son en adultos jóvenes, y el 40% se producen en las personas alrededor del enfermo (“fenómeno cluster”).

Nota: En los países nórdicos la mayoría son ancianos.

Coinfección tuberculosis-SIDA:

·1994: 7,6/100000.

·1997: 4,4/100000.

Micobacterias atípicas: 11%.

LAS FORMAS EXTRAPULMONARES ESTÁN AUMENTANDO POR EL SIDA

-Pleural: 30%.

-Linfática: 20%.

-Genitourinaria: 20%.

-Meníngea: 10%.

-Osteoarticular: 10%.

-Perilaríngea: 5%.

-Miliares: 3%.



DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS


MÉTODOS DIRECTOS

-Baciloscopia (Ziehl-Nielsen): >105 bacilos.

-Cultivo:

·Lowenstein-Jensen: requiere >102 para que crezca.

·Middlebrook.

·bifásico MB-Check.

·radiotérmico de Bactec (460 TB).

·Middlebrook 7H-12 con 14C.

-Sondas genéticas.

-PCR 1-10 (IS 6110).

-Ácido micótico – cromatografía media.

--luciferasa.

-Citometría de flujo.

-Tipificación:

·crec. lento:

-fotocromógenas: M. kansasii.

-escotocromógenas: M. escrofulaceum.

-no cromógenas: M. tuberculosis, M. bovis, M. avium, M. africanum.

·crec. rápido:

-fotocromógenas: M. marinum.

-escotocromógenas: M. gadium.

-no cromógenas: M. fortuitum, M. chelonei.

·M. paratuberculosis (Johne)  enf. Crohn. Sonda PCR: IS 900.

-Estudio de resistencias.

MÉTODOS INDIRECTOS

-Tuberculina PPD.

-Serología.

-Inmunidad celular.

MICOBACTERIAS ATÍPICAS

-En VIH :

·M. avium: 32%.

·M. fortuitum: 16%.

·M. kansasii: 10%.
-En VIH Θ:

·M. gordonae: 10%.

·M. chelonae: 7,5%.

·M. marinum: 1%.

·M. scrofulaceum: 8.8%.



MULTIRRESISTENCIAS


-Se requiere evaluación de:

·indicadores epidemiológicos: IAI.

·incidencia anual de bacilíferos.

·actividad de prevención y control.

·monitorización de tto.: DOT (tto. directamente observado).

-En todo el mundo el mundo el 5% de los bacilos son resistentes a al menos 2 Atb.

PACIENTES CRÓNICOS DE TUBERCULOSIS

-Conocer la incidencia anual de bacilíferos.

-Asegurarse del cumplimiento terapéutico (tto. directamente observado o DOT).

-Actividades de prevención y control.

-Uso de índices epidemiológicos para valorar la evolución de la enf.

-Hospitalización (o centro de referencia).

-Tto. por personas expertas.

-Evaluar las drogas con las que se tratan para evitar la monoterapia encubierta (tratarse con varias drogas pero que solo una sea eficaz).

-Ajustar la terapéutica según test de sensibilidad.

-Supervisiones (especialmente intensas el 1º mes y seguimiento continuado los 6 meses siguientes).

-Seguimiento 2 años tras realizar el tto.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTES

-Los casos de tuberculosis multirresistentes deben ser notificados.

-Deben confirmarse bacteriológicamente las resistencias.

-Tratamiento con pauta corta (6 meses) con 4 fármacos, excepto en casos de meningitis tuberculosa o tuberculosis miliar, en que deben ser 9 meses.

Fármacos: isoniacida, rifampicina, amikacina, estreptomicina, esperfloxacino, levofloxacino, claritromicina, acitromicina, amoxi-clavula…

También se pone IL-12, IL-15…

-El etambutol puede omitirse.

-Tto. supervisado (especialistas).

-Información especializada.

-Control VIH.

La rifampicina inhibe las proteasas, por lo que está contraindicada.

Con rifabutina valorar la respuesta porque puede haber reacción de tipo paradójico.

-La cepa Beijing tiene muchas resistencias.

RECOMENDACIÓN DEL CDC

Isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol. 9 meses hasta saber la sensibilidad a isoniacida y rifampicina.

6 meses + 3 meses tras la negativización del esputo.

PROGRAMAS

-Monitorizar enfermos y que no abandonen el tto.

-Seguimiento de indigentes, presos…

-Test en dispensarios de metadona.

EFICACIA DE LA BCG

-1921: 1ª aplicación.

-1925: desastre de Lübeck. Se debió a que se mezcló una cepa típica con BCG.

-1968: experimento Chinglaput: los niños ingleses se inmunizaron bien pero los indios mal; se debe a la alimentación.

-El uso de la BCG es controvertido por:

·no ser una cepa única.

·sesgos en los estudios epidemiológicos (ej. por la alimentación).

·efecto protector variable.

·duración del efecto protector no bien conocida.

·diferentes tipos de enfermedad (meningitis, tuberculosis pulmonar, tuberculosis miliar…).

-La efectividad es mayor durante los 2 años de la vacuna.

-Efecto protector: 51%.

-Explican la heterogenicidad:

·diferentes incidencias de tuberculosis.

·distancia geográfica del ecuador.

·edad-efecto protector:

-85% al nacer.

-73% a los 10 años.

-50% a los 20 años.
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