La piel es un órgano que, a pesar de su extensión e importancia por la gran cantidad de funciones que desempeña, y de las muchas investigaciones que se llevan a




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La Piel

Generalidades
La piel es un órgano que, a pesar de su extensión e importancia por la gran cantidad de funciones que desempeña, y de las muchas investigaciones que se llevan a cabo en la actualidad, todavía es mal comprendido, y muchas veces maltratado por la propia persona, por el uso irreflexivo de cosméticos y productos farmacéuticos o por el propio médico.


La piel es una cubierta indispensable para una adecuada armonía del organismo. Su falta, como ocurre en algunas enfermedades congénitas (aplasia cutís) o en caso de grandes quemaduras, pone en peligro la vida; es decir, esta última puede ser incompatible con una carencia extensa del revestimiento cutáneo. Por otra parte, la piel recubre a los órganos y tejidos del cuerpo y puede ser el sitio en que se expresan enfermedades internas. Muchos han considerado la piel como el espejo de la salud e incluso de las emociones, ya que muchas veces una enfermedad psíquica puede manifestarse en la piel o sus anexos; recuérdese tan sólo el encanecimiento repentino de la reina francesa María Antonieta, antes de subir a la guillotina, anécdofaquizá algo fantasiosa, pero que permite comprender la estrecha relación entre psique y piel.


Embriogenia
La piel deriva del ectodermo y el mesodermo. El primero da origen a epidermis, folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, uñas melanocitos, mientras que el mesodermo origina tejido conectivo, músculo piloerector, vasos y células de Langerhans y de la dermis. La epidermis y la dermis se forman a partir del primer mes de vida intrauterino, y al quinto ya están desarrolladas. Al tercer mes se forman las uñas y los pelos, y luego las glándulas sebáceas y sudorípara, El tejido celular subcutáneo ernpieza a formarse al cuarto
mes, y ya está constituido entre el octavo y el noveno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los melanocitos derivan de la cresta neural; a la cuarta semana emigran a la piel, a la cual llegan a la décima.


CONSTITUCION ANATOMICA


Un individuo de peso y estatura medios está cubierto de 1.85 m2 de piel, la cual pesa alrededor de 4 kg, tiene un volumen de 4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor; lo anterior equivale a 6Vo del peso corporal.
La piel presenta en su superñcie más de 2.5 millones de orificios pilosebáceos y los llamados pliegues losángicos. Las faneras o anexos de la piel son el pelo corporal, la piel cabelluda y las uñas.

COMPOSICION QUIMICA


Agua (70%); minerales como sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro; carbohidratos como glucosa; lípidos, en especial colesterol, proteínas como colágena y queratina.

DATOS HISTOLOGICOS

La epidermis es un epitelio plano, estratificado, queratinizado, formado (del interior hacia la superficie) por cinco estrato:

1. Basal o germinativo: constituido por una hilera de células cilíndricas basófilas, los queratinocitos. Aquí se inicia la proliferación de estos últimos, unidos entre sí por desmosomas, y a la membrana basal por hemidesmosomas. Cada cinco a l0 queratinocitos se intercalan células dendríticas (melanocitos y células de Langerhans) y no dendríticas (células de Merkel). Los melanocitos aparecen como células claras luego de procesos de fijación; se tiñen con colorantes de plata y se relacionan con los queratinocitos a través de dendritas; contienen melanosomas y en su interior melanina que transfieren a las células vecinas. La célula de
Langerhans es una célula presentadora de antígenos que proviene de la médula ósea y pertenece al sistema de macrófagos-mononucleares; contiene gránulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Birbeck). La celula de merker forma parte del sistema celular endocrino difuso; funciona como mecanoreceptor y tiene relación con terminaciones nerviosas sensitivas.

2. Espinoso o de Malpighi, compuesto por varias capas de células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares o desmosomas; al microscopio electrónico se identifican en su interior los tonofilamentos.

3. Granuloso, que consta de células con granulaciones de queratohialina (precursor de la queratina) hematoxilínicas.

4. Lúcido, que sólo se presenta en piel muy gruesa, como la de palmas y plantas; está formado por eleidina.

5. Córneo, muy grueso en las palmas y plantas, integrado por células muertas aplanadas y sin núcleo, que contienen una proteína fibrilar, la queratina.

El citosqueleto de las células de los mamíferos está compuesto de tres sistemas de filamentos: microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos.

Las queratinas, que participan en la formación del pelo y las uñas, son una combinación de queratinas epiteliales, y otras de queratinización dura no bien caracterizadas.

La unión de la epidermis y la dermis no es plana, sino que presenta ondulaciones dadas por las papilas dérmicas y las crestas interpapilares epidérmicas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra uno de los sitios más fascinantes de la piel, lamembrana basal epidérmica. Hoy se sabe que muchas de las enfermedades ampollares adquiridas y congénitas son causadas por anticuerpos o mutaciones que se producen en algunos componentes de este pequeño mundo de antígenos (por lo menos 17).

Esta se divide en las siguientes zonas:
a) membrana celular de la célula basal, que es positiva a PAS;
b) lámina lúcida, constituida por el antígeno del penfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedad lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina;
c) lámina densa y sublámina densa; entre estas dos están las fibras de anclaje y el antígeno de la epidermólisis ampollar (AgEA). El AgPA es parte del hemidesmosoma y 1a lámina lúcida, y en el lupus eritematoso discoide la colágena de tipo IV que se localiza en la lámina densa representa el antígeno, y en la colágena de tipo VII, que forma las fibrillas de anclaje, es el antígeno de la epidermólisis ampollar adquirida. Asimismo, si los genes que codifican la colágena de tipo VII presentaran alguna mutación, se producirían las epidermólisis ampollares distróficas congénita.

La dermis se clasifica en superficial o papilar, media o reticular, y profunda. Está compuesta de tejido conectivo, vasos, nervios y anexos cutáneos. Hay tres clases de fibras proteínicas: cológenas, reticulares y elásticas; una sustancia fundamental formada por mucopolisacáridos y varios tipos de células: fibroblastos (que producen colágena, sustancia fundamental y colagenasa), histiocitos, mastocitos, polimorfonucleares,eosinófilos y plasmocitos. De la colágena se reconocieron inicialmente cinco componentes moleculares (I a V), pero a la fecha la descripción se ha extendido hasta la colágena XVII; el componente I se distribuye en piel, huesos, tendones y ligamentos; el II en cartflago; el III en piel fetal, y el IV en membrana basal. En la piel blanca, las fibras de oxitalán y elaunina de la dermis están dispuestas en candelabro, no así en la negra.

la hipodermis o tejido celular subcutáneo está fomada por lóbulos de adipocitos, que son células redondas con núcleo periférico y citoplasma lleno de lípidos, que sirven como reserva energética y aislantes de calor; dichos lóbulos están separados por tabiques de tejido conectivo.

El complejo pilosebáceo consta del folículo piloso. el pelo, el músculo erector o Arrector del pelo y la glándula sebácea.


El folículo piloso tiene tres porciones: bulbo, istmo e infundíbulo; la primera contiene Ia papila con elementos dérmicos y la matriz del pelo, y termina en la inserción del músculo arrector; la segunda está entre dicho músculo y la glándula sebácea, y la tercera es la parte más externa por arriba de esta última.


El pelo, que en recién nacidos se denomina lanugo, predomina en piel cabelluda, cejas y pestañas, y después de la pubertad aparece en axilas y genitales, y en el varón en la cara. El vello es un pelo fino que cubre toda la superficie cttánea.Los pelos están formados (del centro a la periferia)por médula, coÍteza, cutícula y vainas radiculares interna y externa.

TIPOS DE PIEL

Se reconocen los siguientes: seca, grasosa, deshidratada, hidratada y mixta. Estos tipos estiín dados por el grado de hidratación, la edad, el sexo y por factores individuales o nutricionales. Puede ser seca cuando faltan grasas; se observa en personas blancas, a menudo en las manos; da prurito con facilidad. La piel grasosa es brillante, untuosa, propicia para el desarrollo de acné. La deshidratada se observa en quienes se asolean a menudo, y en ocasiones en personas con mala nutrición; es seca y escamosa. La hidratada está húmeda y turgentel por lo general se ve en niños. La mixta es más ostensible en la cara de algunas mujeres que tienen grasa en laparte central y piel seca en la periferia.


FUNCIONES DE LA PIEL


Las mejor conocidas, y de cuya armonía resulta la piel sana, son: a) queratínica, que produce queratina; b) melánica, que sintetiza melanina: c) sudoral, que produce sudor y otras sustancias; d) sebácea, formadora del sebo, y e) sensorial, que es perceptiva.

La función queratínica
 se origina en los queratinocitos, que forman la capa basal y que al emigrar a la superficie en tres a cuatro semanas, se compactan para producir la capa cómea de queratina, de donde se desprenden de manera continua. El queratinocito está formado por 72 a 80% o de agua, y el resto de aminoácidos, principalmente cisteína; pierde su contenido hídrico de manera progresiva; en la capa granulosa tiene 10%, y en la córnea sólo 2%, con lo cual la cisteína se transforma en cistina, principal componente de la queratina, fibroproteína con alto contenido de azufre, con cierta afinidad por las grasas, resistente a ácidos y rílcalis débiles, así como a enzimas, y mala conductora de las radiaciones.

La función melánica es efectuada por los melanocitos que se encuentran en la capa basal, y en cuyos melanosomas se elabora el pigmento melanina, formado por: eumelanina (de color café-negro), feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de melaninas de tipo mixto, así como por un grupo de pigmentos endógenos diferentes, como hemoglobina, oxihemoglobina y carotenos; la formación de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por acción de la tirosinasa se transforma en dioxifenilalanina (DOPA); ésta se convierte por oxidación en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina. El gen que regula la actividad de la tirosinasa se encuentra en la porción proximal del cromosoma 15. La cantidad de melanocitos es igual en todas las razas, pero los melanosomas son de mayor tamaño y más abundante en la negra; se rige por la hormona estimulante del melanocito (MSH), producida por la hipófisis, la cual puede ser estimulada por 1as gónadas. La síntesis de melanina, el pigmento queda color a piel y pelo, está regulada genéticamente;no se conoce con certeza su función; se piensa que protege contra las radiaciones.

La función sudoral, que puede ser transpiración sensible o perspiración insensible, está regulada por el sistema nervioso central (SNC), en el hipotálamo; la efectúan las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas. El sudor es un líquido que contiene 99Vo de agua y l7o de sólidos, en la forma de cloruros de sodio y potasio, y productos orgánicos como la urea; tiene importancia como regulador del metabolismo, el equilibrio de líquidos y electrólitos, y de la temperatura; asimismo, sirve como protección o barrera.

La funcion sebacea esta regida por productos gonadales y se inicia en la adolecencia; depende de la acción de las glándulas sebáceas, que elaboran ácidos grasos esterificados (50%), ácidos grasos saturados y no saturados (2O%), así como colesterol y otras sustancias, como fosfolípidos y vitamina E (5%).

El sudor y el sebo constituyen el manto ácido, emulsión que actúa como cosmético natural. La evaporación del sudor o perspiración insensible proporciona el manto gaseoso; estos dos estratos epicutáneos dan suavidad, elasticidad, protección y evitan fricciones o roces. Lafalta o abundancia de
estos elementos origina los diferentes tipos de piel.

El manto ácido forma la barrera de permeabilidad o cutiínea, constituida por lípidos y corneocitos; estos últimos están formados por 5OVo de queratina, 3OVo de factor hidratante natural (natural moisturizing factor, NMF, que consta de ácidos aminados libres, ácido pirrolidincarboxílico, urea, amoniaco, iones y otros ácidos) y I0 a ll%o de lípidos (ceramidas, colesterol, ácidos grasos libres ysulfato de colesterol).

La función sensoial o perceptiva se efectúa por corpúsculos de sensibilidad poco específica, pero se han relacionado como sigue: los de Meissner, con el tacto: de K¡ause. con el frío: de Pacini. con la presión profunda, y de Ruffini, con la sensación térmica. Muy importantes son las terminaciones nerviosas que se sitúan en la dermis y que son nociceptivas, una función sensorial indispensable para la vida.
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PARASITOSIS

Escabiasis.

Definición. Dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada, con predominio en pliegues y genitales: se caracteriza por papulas, costras hematicas, pequeñas vesículas y túneles; es transmisible; por lo general familiar, y se origina por Sarcoptes scabiei var. hominis.

Datos epidemiológicos.

La distribución es mundial; afectaa todasl as razas y clases sociales; predomina en los estratos socioeconómicos bajos; explica 2 a 4 % de la consulta dermatológica en Estados Unidos. Es endémica en muchos países no industrializados, y hay brotes epidémicos cíclicos cada 10 a 15 años, con frecuencia de 2 a 2O por ciento. Afecta a ambos sexos y ocurre a cualquier edad; se transmite de una persona a otra, mediante fómites (los ácaros son viables dos a tres días) o por contacto sexual, por lo que es frecuente su presentación como pequeñas epidemias familiares o comunales; la favorecen la falta de higiene y la promiscuidad.

Etiopatogenia.

La mayor parte de los casos humanos depende del ácaro S. scabiei var. hominis, parásito obligatorio que se multiplica en la piel humana. Las hembras miden 3 00 a 500 ¡rm, y los machos 1, 62 a 210 ¡rm; tienen cuatro pares de patas,y espículas en el dorso. Los machos mueren después del a fecundación; la hembra vive en promedio cuatro a seis semanas en un túnel que excava en la capa córnea, paralelo a Ia superficie cutánea, a l final del cual muere; Deposita 40 a 50 huevos en la trayectoria, que pasan luego por el estado de larva (ocho pares de patas), ninfa y adulto, en 14 días.La transmisións e realiza en estas etapas, ya que por cada persona hay alrededor de 10 a 15 parásitos adultos.

-El periodo de incubación es de dos a seis semanas; aparece una erupción generalizada po r un fenómeno de sensibilización que estimula la formación de anticuerpos IgE; en la reinfección el prurito es inmediato. L a secuencia inmunitaria es poco clara; los infiltrados de linfocitos orientan hacia hipersensibilidad tardía, y el aumento de IgE, hacia hipersensibilidad inmediata; esto evita la multiplicación de parásitos, pero no los elimina. Se ha encontrado también activación de mastocitos, estimulados por alguna estructura antigénica (ácaros, heces, huevos u otros). La forma nodular representa una reacción de hipersensibilidad a los antígenos, y las lesiones no son contagiosas. En pacientes con infección por HIV, las manifestaciones son atípicas, exageradas o costrosas, y dependen de recuento bajo de linfocitos. En los casos de sarna noruega, por un defecto inmunitario del huésped, se encuentran miles de ácaros, así como cifras reducidas de IgA y altas de IgE.
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