1. La profilaxis de los contactos de pacientes que padecen meningitis aguda causada por neisseria meningitidis debe efectuarse con el uso de




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e. Raquitismo.
El raquitismo se desarrolla por carencia de vitamina D, que conduce a trastornos del crecimiento en general y del sistema óseo en particular.

Cráneo: Caput cuadratum se denomina así al aspecto cuadrado que se produce por alteraciones en los huesos frontal, occipital y parietales de la cabeza. Frente olímpica, amplia. Fontanela bregmática amplia. Cráneotabes, signo que consiste en el reblandecimiento de los huesos planos del cráneo, los cuales durante la exploración física ceden a la presión digital, regresando espontáneamente, como cuando se presiona una pelota de pin- pong. Cara: Escleróticas azules. Tórax: Aumento del volumen a lo largo de las articulaciones condrocostales, que se conoce como rosario costal. Hundimiento de la pared costal secundaria a la tracción del diafragma sobre el tórax, conocida como surco de Harrison. Hundimiento del esternón, conocido como pectum escavatum o pecho de zapatero. Ensanchamiento de las metáfisis, tnato de las extremidades pélvicas como torácicas, conocido como pulsera radial o tibial. Cuando los niños ya se paran o caminan se presenta encurvamiento anormal de las extremidades pélvicas, produciéndose deformaciones en coxa vara, en genu varu o genu valgo.
CITA: Palacios. Introducción a la Pediatría. Página:
55. Un hombre de 31 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico intenso, tos, expectoración y fiebre. Refiere haber tomado metamizol y dextrometorfan desde hace 4 días, sin obtener mejoría, en la exploración física se encuentra temperatura de 38 grados centígrados. Pulso 92 por minuto y frecuencia respiratoria de 26 por minuto. Se auscultan estertores en la región infraescapular derecha, en la radiografia del tórax se observa infiltrado en la base del pulmón izquierdo.

A este enfermo se le debe iniciar tratamiento médico con la administración de:

a. Ceftazidima.

b. Clindamicina.

c. Gatifloxacina.

d. Imipenem.

e. Amikacina.
Los pacientes con neumonía adquirirda en la comunidad, que no requieren hospitalización incluyen: 1. Macrólidos (claritromicina 500 mg vía oral 2 veces al día o azitromicina 500 mg vía oral como primera dosis y después 250 mg una vez al día durante 4 días. 2. Doxiciclina (100 mg vía oral 2 veces al día). 3. Fluoroquinolonas (con mejor actividad contra S. pneuomoniae como gatifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día, levofloxacina 500 mg vía oral 1 vez al día o moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día). Algunos expertos prefieren emplear doxicilina o macrólidos en los pacientes menores de 50 años de edad, sin comorbilidades y fluoroquinolonas en los que sí tienen comorbilidades y son mayores de 50 años. Entre las alternativas se incluyen la eritromicina 250 a 500 mg por vía oral 4 veces al día, amoxicilina con clavulanato de potasio en especial para sospecha de neumonía por probable aspiración 500 mg vía oral 3 veces al día u 875 mg vía oral 2 veces al día, porxetilo de cefpodoxima 100 a 200 mg vía oral 2 veces al día. La terapéutica administrada hasta que el paciente está afebril, por lo menos 72 horas, suele ser suficiente para la neumonía por S. pneumoniae. Un mínimo de 2 semanas de tratamiento es apropiado en la neumonía por S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobios, M. pneumoniae, o especies de Legionella.
Los pacientes que sólo requieren cuidados en una sala de medicina general suelen responder mejor a un B lactámico de espectro extendido como ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido la claritromicina o la azitromicina son preferible si se sospecha infección por H. influenzae o un fluoroquinolona con actividad aumentada contra S. pneumoniae como la gatifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina. Entre las alternativas se incluye un B lactámico inhibidor de B lactamasa (ampicilina- sulbactam o piperacilina- tazobactam) con un macrólido.
CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. Página: 248.
56. La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que se transmite de manera:

a. Recesiva ligada al sexo.

b. Dominante ligada al sexo.

c. Autosómica dominante.

d. Ligada al cromosoma X.

e. Autosómica recesiva.
Es la causa más común de enfermedad pulmonar crónica grave en adultos jóvenes y el trastorno hereditario fatal más común en caucásicos en EUA. Es un trastorno autosómico recesivo que afecta a una de cada 3 200 personas y un indiviiduo es portador por cada 25 personas. Se produce por una anomalías en una proteína del canal del cloruro de la membrana celular (regulador del transporte transmembranal d ela fibrosis quística (CFTR) que provocan transporte de cloruro alterado y flujo de agua a través de la superficie apical de las células epiteliales.
CITA:
57. La última fase del proceso de reparación de una fractura es la de:
a. Estabilización del callo.

b. Formación del callo.

c. Formación del hueso maduro.

d. Remodelación.

e. Absorción del callo.
Una vez establecida la unión ósea la masa sobrante de callo sufre una reabsorción gradual y, con el tiempo, el hueso casi recupera su diámetro normal. Las prominencias agudas por angulación residual, desplazamiento o encabalgamiento son suavizadas o remodeladas gracias al proceso de deposición y absorción óseas simultáneas “Ley de wolff”.
CITA: Salter. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Página: 470.
58. El tratamiento de la sepsis neonatal se debe iniciar combinando:

a. Gentamicina con penicilina.

b. Amikacina con ampicilina.

c. Ampicilina con cefotaxima.

d. Dicloxacilina con ceftriaxona.

e. Dicloxacilina con amikacina.
Es dentro de los primeros 28 días de vida extrauterina generalmente de origen bacteriano. La septicemia se ha dividido en temprana si se presenta antes de los dos o cuatro días de edad y tardía si se presenta después. La primera se asocia aq factores perinatales y la segunda a factores de tipo ambiental.

El tratamiento incluye la vigilancia de signos vitales cada hora, en el área de terapia intensiva, durante la fase aguda (48-72 horas) líquidos a requerimientos normales, aporte calórico basal de 35-40 Kcal/kg/día, aporte de Na y K a requerimientos normales 0.5-2 mEq/kg/día si no hay pérdidas extras.

El esquema antimicrobiano una vez confirmado el diagnóstico es con cefotaxima-ampicilina el cual se continuará si existe mejoría clínica y de laboratorio aunque el microorganismo si es que se aisla, no sea sensible a tales antibióticos, los que se aplicarán por un mínimo de 21 días.
CITA:

59. Un hombre de 32 años con diagnóstico de SIDA, tiene una cuenta baja de linfocitos, inicia su padecimiento actual hace 2 semanas con visión borrosa y disminución de la agudeza visual de predominio derecho.

El diagnóstico clínico más probable es de retinitis por:

a. Citomegalovirus.

b. Varicela zoster.

c. Toxoplasma.

d. Herpes simple.

e. Virus de la inmunodeficiencia humana.
En pacientes infectados por VIH deben evaluarse de inmediato las alteraciones visuales. En los pacientes con SIDA, la retinitis por citomegalovirus, caracterizada por hemorragias perivasculares y exudados blancos, es la infección retiniana más común y puede presentar un rápido avance. Por el contrario, si bien las cotonosas son comunes en las personas infectadas por VIH, también resultan benignas, remiten de manera espontánea y se presentan como manchas blancas pequeñas sin exudado o hemorragia.
CITA:
60. Un hombre de 55 años, con antecedente de alcoholismo crónico, refiere un cuadro de dolor abdominal de 12 horas de evolución. La presión arterial es de 100/70 mmHg, la frecuencia cardiaca es de 98 por minuto y la frecuencia respiratoria es de 23 por minuto. A la exploración física se encuentra el abdomen tenso y rígido; los ruidos intestinales están disminuidos y se aprecia pérdida de la matidez hepática.

El diagnóstico más probable es:

a. Obstrucción intestinal.

b. Trombosis mesentérica.

c. Pancreatitis edematosa.

d. Perforación de víscera hueca.

e. Piocolecisto.
Las úlceras penetrantes ocasionan dolor abdominal, que suele acompañarse de fiebre, taquicardia, deshidratación e íleo. La exploración del abdomen revela un dolor extraordinario a la palpación, rigidez y contractura de rebote. El rasgo característico de la perforación libre es la presencia de aire libre bajo el diafragma en una R-x de tórax tomada en bipedestación.
En la pancreatitis hay dolor, nauseas y vómitos, se giran buscando una posición más comoda, en este sentido se diferencian de aquellos con una perforación visceral, que suelen permanecer inmóviles ya que el dolor se acentúa con los movimientos, taquicardia, taquipnea e hipotensión son comunes
CITA:
61. Un hombre alcohólico de 52 años, es llevado al hospital debido a que presento pérdida del estado de alerta y dificultad respiratoria. A la exploración física se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, rudeza respiratoria y soplo tubario en el hemotórax derecho.

El tratamiento médico de este paciente se debe iniciar con el uso de:

a. Levofloxacina.

b. Cefepime.

c. Ceftriaxona.

d. Clindamicina.

e. Telitromicina.
Algunos expertos prefieren emplear doxiciclina o macrólidos en los pacientes menores de 50 años de edad, sin comorbilidades y fluoroquinolonas en los que si tienen comorbilidades y son mayores de 50 años. Entre las alternativas se incluyen la eritromicina 250 a 500 mg por vía oral, 4 veces al día, amoxicilina con clavulanato de potasio, en especial para sospecha de neumonía por probable aspiración 500 mg vía oral 3 veces al día u 775 mg vía oral 2 veces al día y algunas cefalosporinas de segunda y tercera generación como axetil cefuroxima 250 a 500 mg vía oral 2 veces al día, proxetilo de cefpodoxima 100 a 200 mg vía oral 2 veces al día o cefprozil 250 a 500 mg vía oral 2 veces al día.
CITA:
62. El estudio más útil para establecer el grado de severidad de un pie diabético infectado es:

a. La angiografía.

b. La pletismografía.

c. La radiografía simple del pie.

d. El ultrasonido Doppler.

e. El cultivo de la lesión.
En extremidades inferiores la medición de las presiones tiene una función central en la evaluación de la gravedad de la enfermedad el índice aislado más útil es la presión del tobillo. Sin embargo la presión del tobillo varia, con la presión aórtica central, por lo que habitualmente se expresa en relación con la presión de la arteria braquial en forma de cociente, ambos se obtienen con una sonda doppler portátil y un manguito de presión.
ITB = ó mayor a 1 normal.

ITB .5 a .7 claudicación.

ITB .4 o menor Isquemia crítica dolor en reposo o necrosis tisular.
La fuente de error más frecuente es una elevación falsa del ITB por calcificaciones vasculares, como ocurre en pacientes diabéticos o con IRC. En estos casos se puede usar las presiones en los dedos de los pies o el registro del volumen del pulso transmetatarsiano por pletismografía.
CITA: Sabiston. Tratado de Cirugía. Página: 1992.
63. La estructura que más frecuentemente se lesiona con la luxación anterior del hombro es:

a. La arteria subclavia.

b. La vena axilar.

c. El músculo infraespinoso.

d. El nervio axilar.

e. El nervio toracodorsal.
La cabeza femoral se puede luxarse hacia delante, atrás, o debajo de la cavidad glenoidea. Las luxaciones anterioinferiores pueden ser subcoracoideas o subglenoideas. Las anteriores o anteroinferiores, que son las lesiones más comunes, se deben a una combinación de rotación externa y abducción que desgarra las estructuras capsulares anteriores. El paciente suele conservar el brazo en abducción ligera y no puede bajarlo. Con frecuencia se observa un aplanamiento de la prominencia deltoidea o una indentación debajo de la punta del acromion. Antes de reducir siempre es necesario valorar de manera cuidadosa la sensación en la zona deltoidea externa, ya que es posible que se lesione el nervio axilar.
CITA:
64. El diagnóstico de osteogénesis imperfecta se debe sospechar ante la presencia de:

a. Sordera, escleróticas azules y fragilidad ósea.

b. Escleróticas azules, talla corta y craneosinostosis.

c. Fracturas repetidas, escleróticas azules y macrocefalia.

d. Craneosinostosis, manchas oculares y pie varo.

e. Nariz plana, pie equino y luxación de la cadera.
La osteogénesis imperfecta tiene la triada de huesos frágiles, escleras azules y sordera temprana.

El concepto osteogénesis imperfecta incluye un desorden heterogéneo causado por mutaciones de los genes del colágeno tipo I. En la tipo I las escleras son azules por ser anormalmente translucidas como piel delgada y, por ello, filtran el color rojo de los vasos del plexo coroideo subyacente, como un morado o un hematoma subcutáneo aparece azul a través de la piel translucida delgada, la cabeza del niño es grande en relación al cuerpo pero no en relación a su edad, las extremidades están deformadas, puede aparecer sordera en una edad temprana.

Esta alteración es un trastorno genético de la estructura o procesamiento de la colágena tipo I, con una gama de expresiones. La manifestación clínica más común es la fragilidad ósea, hay 4 tipos. Los pacientes pueden tener escleróticas azules, dentición anormal, sordera y falta de crecimiento. La forma fetal tipo II es grave y mortal, la infantil tipo III es menos grave pero se acompaña de deformaciones importantes y la del adolescente tardía, tipo I es la forma más común y menos grave.
CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría: 2129.
65. El fármaco de elección para el tratamiento del síndrome nefrótico en una niña de 7 años es:

a. La ciclosporina.

b. La prednisona.

c. La ciclofosfamida.

d. La 6- mercaptopurina.

e. El clorambucil.
Para inducir la remisión, los esteroides siguen siendo los medicamentos de elección. Hay varios esquemas de manejo, pero el más usado es el de prednisona a dosis de 60 mg/m2 SC/día en tres tomas cada 8 horas por 4 semanas, seguido de 40 mg/m2 SC cada 48 horas, por otras 4 semanas. Con este tratamiento se puede obtener remisión total (desaparición de la proteinuria o remisión parcial. Puede haber resistencia a esteroides no respuesta o dependencia a ellos recaída apenas se suspenden. Cuando hay más de dos recaidas en 6 meses se habla de recaídas frecuentes. En resistencia a dependencia de esteroides o recaídas frecuentes se emplea la ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/día en dosis única matutina durante dos meses. Recientemente se ha enfatizado que con ciclosporina A se pueden obtener beneficios similares a los de la ciclofosfamida aunque su costo es mayor y falta más experiencia al respecto.
FALTA CITA.
CASO CLÍNICO SERIADO.
66. Una escolar de 7 años, presenta un padecimiento de 20 días de evolución, con fiebre elevada, cefalea, dolor abdominal difuso de moderada intensidad, mialgias y artralgias, a su ingreso se le encontró con gran ataque al estado general exantema maculopapular en el tórax y abdomen:
El diagnóstico clínico más probable es:

a. Fiebre tifoidea.

b. Mononucleosis infecciosa.

c. Brucelosis.

d. Leucemia linfoblástica aguda.

e. Hepatitis por citomegalovirus.
La fiebre tifoidea es causada por un bacilo gram negativo Salmonella Typha. Los niños tienen un periodo de incubación más corto que los adultos, usualmente 5-8 días en vez de 8-14 días. El organismo entre en el cuerpo a través de las paredes del tracto intestinal, siguiendo una bacteremia transient, se multiplica en el sistema reticuloendotelial del hígado y bazo. La reinfección del intestino ocurre cuando los organismos son excretados en la bilis. El embolo bacteriano produce las lesiones características en piel (manchas rosas). Los síntomas en los niños pueden ser de leves a severos, bero en los niños menores de 5 años raramente se desarrolla fiebre tifoidea severa.

La fiebre tifoidea se transmite vía fecal-oral por la contaminación de agua y comida. En niños la aparición de fiebre tifoidea es más repentina que insidiosa, con cefalea, dolor abdominal y distención a veces constipación seguida en 48 horas de diarrea, fiebre alta y toxemia. Una encefalopatía se puede ver con irritabilidad, confusión, delirio y estupor. El vómito y el meningismo puede ser excesivo en infantes y niños. El pródomo puede durar solo 2-4 días, el estado tóxico dujra 2-3 días, y el estado defervescente 1-2 semanas.

Durante la fase prodómica, los hallazgos físicos pueden estar ausentes o puede haber solo algo de distención abdominal, meningismo, leve hepatomegalia y esplenomegalia mínima. El típico rash tiroideo (manchas rosas) se presenta en 10-15% de los niños. Este aparece durante la segunda semana de la enfermedad y puede aparecer en crops por los próximos 10-14 días. Las manchas rosas son lesiones maculopapulares eritematosas de 2-3 mm de diámetro que desaparecen a la presión. Se encuentran principalmente en el tronco y pecho, y generalmente desaparecen en 3-4 días. Las lesiones usualmente son en número menor de 20.
FALTA CITA.
67. El examen de laboratorio más útil para confirmar el diagnóstico es:

a. La serología para virus Epstein- Barr.

b. El estudio de la médula ósea.

c. La prueba de rosa de bengala.

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