El prematuro se define a todo recién nacido con menos de 37 semanas de gestación contados desde el primer día de la fecha de la última regla (fur)




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TEMA 1: El prematuro

El prematuro se define a todo recién nacido con menos de 37 semanas de gestación contados desde el primer día de la fecha de la última regla (FUR).

Los recién nacidos de 40 semanas tienen un peso de 3.200 – 3.500, miden aproximadamente 50 cm; los niños suelen medir más que las niñas. El perímetro craneal suele ser de 34 cm y se mide pasando la cinta métrica por encima de las cejas, después por encima del pabellón auricular y terminando en el occipucio. A los 6 meses, el perímetro craneal suele ser de 43 cm y al año de vida, suele ser de 34+12 meses=46 cm.

Los primeros días adelgazan, y al 10º día recuperan el peso que tienen al nacer; aunque los recién nacidos tardan un poco más. Entre el 5º - 6º mes suelen pesar el doble de lo que pesaron al nacer; y al año, pesa el triple. Lo normal es que engorden 20-30 gr/día.

El prematuro o pretérmino es aquel que nace con menos de 37 semanas de gestación. No es prematuro el recién nacido que nace a las 40 semanas con 2 kg, ese caso sería un crecimiento intrauterino retardado.

La supervivencia del prematuro depende de la edad de gestación y del peso del feto. Casi todos sobreviven a partir de las 26 semanas; cuantas más semanas tengan, mayor supervivencia.

Causas:

Las causas de prematuridad son:

  • Trastornos de la placenta.

  • Hipertensión arterial.

  • Enfermedad de la madre.

  • Enfermedades renales.

  • Malformaciones congénitas.

El aspecto físico del prematuro es con la piel sonrosada, uñas blanditas, miembros muy delgados, con poco panículo adiposo, cráneo pequeño y cara muy finita. Las fontanelas se perciben bastante bien al tocar.

Problemas del prematuro:

Uno de los mayores problemas del prematuro es el fallo respiratorio, ya que presentan gran inmadurez pulmonar y el déficit de una sustancia llamada surfactante. La falta de surfactante produce una enfermedad conocida como la enfermedad de la membrana hialina. La incidencia de esta patología es mayor cuanto menor es la edad del niño, soliendo presentar: cianosis, aleteo nasal, quejido respiratorio, disnea, tiraje costal… El tratamiento es administrar oxígeno y alimentar por sonda nasogástrica.

Otros problemas son:

  • Apneas: para lo cual se administra teofilina.

  • Mala regulación térmica: tienen escasa reserva de grasa y de glucosa; por eso es necesario colocarlos en las incubadoras para que mantengan una temperatura de 36.5 – 37.5 ºC.

  • Hemorragias: producidas porque presentan fragilidad de los capilares, alteraciones en la coagulación y déficit de vitamina K. Todo esto, puede llevar a hemorragias pulmonares y cerebrales; sobre todo, la vitamina K la hay oral, pero tarda más en ser efectiva.

  • Infecciones, debidas a la debilidad del sistema inmune.

Los líquidos que hay que administrar al recién nacido son de 70 cc/kg/día el primer día; el segundo día son de 80 cc/kg/día. Se les da suero glucosado al 10% intravenoso al que se le añade potasio, sodio y calcio.

Los reflejos de succión y deglución en niños de menos de 32 semanas están abolidos, por lo que se alimentan por sonda nasogástrica. Los prematuros pierden mucha agua, por lo que son muy dependientes del agua.

En conclusión, los problemas del prematuro son respiratorios, cerebrales e infecciosos que son los causantes de la muerte del prematuro.

TEMA 2: Ictericia

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, debido a un aumento de la bilirrubina en sangre. Aparece cuando la bilirrubina en sangre es mayor de 3 mg; cuando se pone más de manifiesto es en la esclerótica ocular (blanco de los ojos) y en la piel.

Hay dos tipos de ictericia:

  • Ictericia directa o conjugada: no es tóxica y se elimina por el riñón.

  • Ictericia indirecta o no conjugada: puede provocar lesiones cerebrales cuando la bilirrubina está en exceso.

Uno de los mecanismos del organismo para neutralizar sustancias peligrosas es la conjugación.

Causas:

  • Hemólisis intravascular (rotura de glóbulos rojos en los vasos).

  • Anomalías en la estructura de los hematíes.

  • Hemoglobinas anormales.

  • Sustancias químicas administradas.

  • Isoinmunización.

  • Hemólisis extravascular.

  • Influencias hormonales: dificultan el metabolismo.

  • Influencias medicamentosas: que influyen en el metabolismo de conjugación.

  • Infecciones: de citomegalovitus, toxoplasmosis y sífilis en el recién nacido. Algunas infecciones no dan ictericia en el adulto, pero sí en el recién nacido, por falta de madurez.

ICTERICIA FISIOLÓGICA: Aparece a partir del segundo día de vida y suele durar 5 días. No suele ser intensa; es más intensa y duradera en el prematuro. El diagnóstico se hace por exclusión

Se puede definir como una hiperbilirrubinemia transitoria no conjugada y no hemolítica. La causa puede ser: un niño que toma leche materna, inmadurez hepática y que la vida media de los hematíes del recién nacido es menor que un niño más mayor.

El tratamiento, generalmente, no es necesario.

ICTERICIA POR ISOINMUNIZACIÓN: Puede haber un conflicto a nivel del sistema de RH o del sistema de grupo. La causa del conflicto es que pasa sangre del feto a la madre en el momento del parto, quedando ella sensibilizada. La mayor o menor sensibilización depende de la cantidad de sangre que pase.

Clínica:

  • Ictericia precoz e intensa.

  • Hepatoesplenomegalia (hígado y bazo grande).

  • Alteraciones neurológicas (déficit psicomotor).

  • A veces, sordera e incluso, la muerte.

Actitud:

La actitud es que toda embarazada debe saber su grupo y su RH. Si el niño pensamos que puede tener problemas, le dejamos el cordón umbilical largo y procuramos que no se seque, y le hacemos una analítica de hemoglobina, hematíes, bilirrubina y COMBS.

El mayor riesgo es cuando la madre es negativo y el niño positivo; en el primer parto no pasa nada, pero en el segundo la madre ya está sensibilizada. También puede pasar que la madre tuviera un aborto, y entonces el parto sería el segundo feto; por lo que se debe hacer una profilaxis entre las 48-72 horas posteriores al parto administrando gammaglobulina anti-D (anti RH), para evitar problemas en el segundo parto.

El tratamiento es meter al bebé debajo de una lámpara desnudos, con los ojos tapados para conjugar la bilirrubina, bajando así sus cifras. Debemos controlar la temperatura, ya que puede provocar una deshidratación (por el calor).

Para un niño de 3 kg (80cc/kg), entonces 240 cc de sangre: se empieza metiendo 10cc, y sacando 10cc; y después con 20cc (meter 20cc y sacar 20cc) y así hasta los 240 cc; haciendo así el intercambio de sangre. Se deben hacer controles cada pocas horas.

Estos niños hacen cacas más líquidas. La bilirrubina se elimina por orina y heces.

TEMA 3: Test de APGAR

  • Color:

    • Son rosados: 2 puntos.

    • Cianótico-rosado: 1 punto

    • Pálidos: 0 puntos

  • Reflejos:

    • Llorar: 2 puntos

    • Movimiento: 1 punto

    • No movimiento: 0 puntos

  • Tono:

    • Flexionado: 2 puntos

    • Sólo extremidades flexionadas: 1 punto

    • No flexionado: 0 puntos

  • Respiración:

    • Llora, buen ritmo respiratorio: 2 puntos

    • Llanto débil: 1 punto

    • No responde: 0 puntos

  • Latidos:

    • Más de 100 lpm: 2 puntos

    • Menos de 100 lpm: 1 punto

    • No latido: 0 puntos

La puntuación normal en el primer minuto es de 8-10, y a los 5 minutos 9-10.

TEMA 4: Alimentación

Durante los primeros días, los lactantes no deben pasar más de 6 horas sin comer, puesto que pueden presentar una hipoglucemia. El tiempo ideal entre tomas es de 3-4 horas.

Necesidades alimentarias del lactante:

  • Agua: En los primeros meses son de 125-150 cc/kg/día y van disminuyendo, siendo a los 6-12 meces de 80-100 cc/kg/día y a los 6-12 años 60-70 cc/kg/día.

  • Calorías: EN el primer año 110-120 kcal/kg/día, y a los 12 años 70kcal/kg/día.

  • Proteínas: En el primer semestre son de 2g/kg/día y en el primer año 1g/kg/día.

  • Grasas (vitaminas liposolubles: vitamina A y vitamina D): Vitamina A 1500 UI/día, vitamina D 500 UI/día.

Se conocen los siguientes tipos de alimentación:

  • Alimentación materna:

Sus ventajas son las siguientes:

    1. Es específica, una lecha fresca, siempre está a punto, no hay que hervirla. No se altera por el calor.

    2. Es la más adaptada a las necesidades del niño.

    3. Tiene más lactosa que la artificial (glucosa + galactosa).

    4. Las grasas son más digestibles que las de leche de vaca.

    5. Los aminoácidos son más adecuados.

    6. Está libre de bacterias, por lo que reduce la posibilidad de trastornos gastrointestinales.

    7. Provoca la aparición de una flora intestinal adecuada. La composición de aminoácidos, ácidos grasos… la hace más digestiva.

    8. Menos fenómenos alérgicos.

    9. Ventajas de administración.

    10. Produce menos gases.

    11. Componente psicológico de la madre al alimentar a su niño.

Los inconvenientes son los siguientes:

  1. Los inconvenientes de la madre son: mastitis (puede contagiar al niño), enfermedades crónicas (tuberculosis, SIDA, insuficiencia renal, etc.), infección postparto, malformaciones anatómicas del pezón (por lo que dificulta la succión), problemas sociolaborales…

  2. Los inconvenientes del niño son: malformaciones en la cavidad bucal, malformaciones a nivel de la nariz (por lo que dificulta la respiración), que sea un gran prematuro (la madre dona la leche y se la administran por SNG) o con alteraciones del SNC (no le permiten succionar). La ictericia del niño no es motivo para suspender la lactancia materna.



  • Alimentación artificial: Es una alternativa a la leche materna. Tiene más proteínas y más minerales que la leche materna. Suelen tomar 7 tomas al día. En la primera semana (4º día = 40cc, 5º día = 50cc, 6º día = 60cc, 7º día = 70cc) y al séptimo día se estabiliza. Hay variaciones individuales.

2ª semana: 7 tomas de 80cc -100cc.

3ª semana: 7 tomas de 100cc-110cc.

4ª semana: 7 tomas de 100-120cc

2º mes: 120-150 cc

3er mes: 150-180cc. A partir de aquí, se pasan a realizar 6 tomas, respetando el sueño.

¿CÓMO SE PREPARA LA LACTANCIA ARTIFICIAL?

La preparación es de 30-35 cc de agua, una medida rasa, no colmada de leche en polvo; siendo el agua tibia.

Un niño más o menos: 30cc x kg de peso; por ej.: 6 kg = 30cc x 6 = 180cc

La leche artificial puede provocar intolerancia (diarrea).

  • Alimentación complementaria:

    • Al 5º mes: papillas de frutas (plátano, manzana, pera, naranja), sobre todo a la merienda, se deben evitar frutas alergénicas como son la fresa y el melocotón. No introducir la galleta, por si tiene intolerancia al gluten. También se prueba la papilla con zumo de naranja. Cereales sin gluten que se añaden a la leche.

    • 6º mes: Papilla de carne (de pollo y vaca sobre todo) y verduras (acelga, patata, zanahoria). Hay que tener especial cuidado con la cantidad de zanahoria, puesto que tiene muchos nitritos.

    • Al 8º mes: Yogur y cereales con gluten.

    • 12-18 meses: leche de vaca.

    • 18 meses: legumbres

    • El huevo: la yema cocida se añade a la papilla de verdura o de carne y con los cereales. La clara del huevo se añade más tarde porque es más alérgica.

    • El pescado: se añade al 9º mes porque es muy alérgico. Se empieza por el pescado blanco.

Cuando se introduce un alimento, es mejor introducirlo de uno en uno, para saber si alguno le produce alergia.

Hay un tipo especial de leche, que es la leche AR (antirreflujo).

En cuanto a la leche, existe una alternativa, que es la de soja. Si es intolerante a la leche de vaca hay leche sin lactosa (la lactosa provoca diarreas). También hay leche sin proteínas de vaca.

Los niños que toman leche materna, a veces hacen más caca que los niños que toman leche artificial, debido a que llevan más lactosa; así que no debemos confundirla con diarrea.

No debe haber mucha variación en cuanto al tipo de leche; es decir, no darle distintos tipos de leche.

TEMA 5: Cosas propias del niño

  • Dientes: Es normal que aparezcan a los 5-9 meses de vida los incisivos inferiores, después aparecen los incisivos medio-superiores y los laterales. Al año tienen entre 6 y 8 dientes, a los 2 años entre 14 y 16, entre los que se encuentran los caninos y los premolares.

  • Mirada: Fija la mirada en la primera semana.

  • Sonrisa: Al cuarto mes puede sonreír, es lo que se conoce como sonrisa sociable.

  • Vueltas de prono a supino: aparecen al 5º mes.

  • Sujetar objetos como el sonajero: 7º mes

  • Mantenerse sentados sin ayuda: 8-9 meses.

  • Andar: Pueden empezar a andar al año, sobre todo entre el año y los 15 meses, andando con seguridad hacia los 18 meses, aproximadamente a los 24 meses suelen correr aceptablemente. Un niño que no anda con 18 meses puede ser patológico.

  • Pronunciación de palabras: 2 años

TEMA 6: Preguntas frecuentes de la madre

  • Angiomas: Malformaciones vasculares que suelen desaparecer. Son manchas de color salmón que aparecen en distintas partes del cuerpo y generalmente desaparecen con el tiempo.

  • Temperatura de la habitación: 21ºC

  • Posición para dormir: Decúbito supino

  • Hipo: Por la introducción de aire con la leche.

  • Estornudo: Es un acto reflejo.

  • ¿Chupete?: Es mejor dárselo pasadas 2-3 semanas. Tiene que ser de una sola pieza, no deben llevar cadenas ni imperdibles. No meter el chupete en la boca de la madre.

  • Biberón: La temperatura habitualmente se mira en la mano. Tiene que gotear con mucha frecuencia pero no a chorro.

  • Dormir con los padres: No.

  • Llanto: Cuando lloran hay que desnudarlos para ver si hay alguna alteración.

  • Verrugas rojas: Angiomas con relieve. Crecen a medida que crece el niño pero luego desaparecen.

  • Mancha mongólica: Mancha negra en el culo del bebé.

TEMA 7: Patología otorrina

Las patologías otorrinas en pediatría más frecuentes son las siguientes:

  • Adenoides o vegetaciones: Tejido situado en el lecho de la orofaringe. Pueden originar manifestaciones de tipo mecánico o infeccioso (respira mal por la nariz, voz nasal, tienen el paladar superior más orgibal, roncan cuando duermen, tos persistente, sobre todo de noche, moco cavum). Aparecen entre los 2 y los 14 años y luego desaparecen.

  • Otitis media: Es frecuente entre los 6-24 meses. Generalmente, es de origen bacteriana. Provoca una disfunción de la trompa de Eustaquio produciendo un trastorno de la ventilación y del drenaje del oído medio.

La hiperplasia de adenoides y rinitis alérgica favorecen la otitis media.

La clínica es: dolor, fiebre e hipoacusia.

Las complicaciones son: abscesos, meningitis y mastoiditis.

El diagnóstico se realiza mediante otoscopio, en donde se observa un tímpano enrojecido y secreción por detrás de éste. Inflamación en la parte posterior de la oreja, desplazándola hacia delante.

Si tiene otitis media de repetición se colocan unos drenajes para permitir la correcta ventilación del oído.

El tratamiento consiste en antibióticos (se usa amoxicilina + ácido clavulánico) por vía oral entre 7- 10 días.
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