Toxiinfecciones alimentarias prev 5 introduccióN. Enfermedades transmitidas por alimentos (etas)






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fecha de publicación04.02.2016
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TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS Prev 5




INTRODUCCIÓN. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETAs)


ETA es una enfermedad en la que el mecanismo de transmisión es la ingesta del alimento. El alimento es el vehículo de la enfermedad. Esto se debe a que el alimento en sí tiene asociados riesgos biológicos, químicos, físicos y genéticos capaces de producir una ETA:

Las toxiinfecciones alimentarias (TIAs) son un tipo de enf. transmitida por alimentos (ETA), producida por la ingestión de alimentos contaminados con microoganismos patógenos. Realmente, TIA es un concepto en desuso y se tiende a generalizar en ETAs.

  1. RIESGOS BIOLÓGICOS


Los alimentos no son estériles, contienen gérmenes:

a) BENEFICIOSOS

Quesos, cerveza, vino…

b) INOCUOS PARA LA SALUD

Aunque pueden modificar las características de los alimentos e influir sobre su calidad.

c) PATÓGENOS

Producen la ETA, bien por su capacidad infectante o infestante, bien por la capacidad de producir toxinas.

Pueden ser: priones, virus, bacterias, hongos y parásitos.

Se clasifican en endógenos y exógenos.

*Endógenos.

Se encuentran en los alimentos antes de que sean procesados.

En general, se trata de alimentos de origen animal, procedentes de su flora habitual o de alguna enf. propia del animal (zoonosis).

Los patógenos presentes en los alimentos vegetales rara vez producen patología en el hombre.

*Exógenos.

Son adquiridos durante el procesado, distribución o manipulación del alimento.

Se denominan alimentos contaminados.

Las fuentes principales de contaminación son:

·agua no potable (que se utiliza para riegos).

·manipuladores de alimentos. Un manipulador de es aquel sujeto que está en contacto con el alimento durante su actividad laboral por 3 motivos:

-venta y distribución de alimentos frescos.

-manipulación con contacto directo sin que el alimento sea sometido después a un proceso para eliminar la contaminación (ej. matarifes, pero no el ordeñador porque la leche después se pasteuriza).

-durante la actividad culinaria.

·la denominada contaminación cruzada. La contaminación cruzada se produce cuando el alimento crudo se mezcla con el alimento cocinado.

  1. RIESGOS QUÍMICOS


Asociados a:

·contaminación ambiental.

·procesado de productos alimenticios.

·toxicidad natural de los alimentos.

·uso irracional de aditivos alimentarios.

CONTAMINANTES QUÍMICOS DE ORIGEN BIOLÓGICO

*Micotoxinas (hepatocarcinógenos).

Aflatoxin procedente del Aspergillus flavus, contenido en arroces en condiciones de humedad elevada.

*Biotoxinas marinas (sínd. neurotóxico paralítico).

Procedentes de dinofiagelados responsables de las marcas rojas, filtradas por bivalvos que acumulan en su interior estas neurotoxinas a altas concentraciones.

CONTAMINANTES QUÍMICOS DE ORIGEN NO BIOLÓGICO

*Nitrosaminas: aminas (procedentes del metabolismo de las proteínas) + nitritos (contenidos en aditivos alimentarios, agua, saliva, verduras). Son carcinógenas.

Las salchichas, ahumados y salazones son ricos en estas nitrosaminas.

*Hidrocarburos aromáticos policíclicos.

Contenidos en carnes y pescados cocinados a altas temperaturas (ahumados y brasas).

*Pesticidas que contaminan el pienso y el alimento del ganado. (los pesticidas organoclorados contaminan la hierba que comen los animales; posteriormente se acumula en la grasa del animal).

*Bifenilos policlorados, contenidos en recipientes para comida y que pasan al alimento.

*Metales pesados y metaloides.

-Hg, Pb y Cd se encuentran en aguas por contaminación y en bivalvos.

-As contenido en moluscos.

*Dioxinas.

Contenidos en material de desecho industrial que contamina piensos.

*Toxicidad natural de los alimentos: setas.

*Aditivos alimentarios: en gral. inocuos, excepto los colorantes sintéticos.

  1. OTROS RIESGOS


-Riesgo físico: radiactividad utilizada para la esterilización de alimentos.

-Riesgo genético: alimentos transgénicos.

TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA (TIA)



El concepto toxiinfección alimentaria es considerado en ocasiones un término en desuso. Hoy se utilizan los siguientes términos:

-Infección alimentaria: cuando la infección es causada por la propia bacteria.

-Intoxicación alimentaria: se produce por las toxinas producidas por la bacteria.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS


Una TIA es una ETA con las siguientes caract.:

-Etiología bacteriana.

-El alimento no es un mero transportador; es un soporte activo que permite la replicación de la bacteria, o que contiene sus toxinas en altas concentraciones.

-Su clínica se corresponde con un sínd. gastroentérico que:

·tiene un corto período de incubación (2-10 horas).

·es autolimitado.

·es de corta duración (aunque esto dependerá de la situación basal del paciente).

ETIOLOGÍA DE LAS ETA


  • TIA

*Agentes invasores: Salmonella entérica (Pral responsable en nuestro medio), Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter jejuni, Shigella sp., Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasivo y E. coli enteropatógeno.

*Agentes toxigénicos: S. aureus, Clostridium perfrigens, Clostridium botulinum., Bacillus cereus, E. coli O157:H7, E. coli enterotoxigénico. (Están relacionados con la mala preparación de los alimentos).

  • OTRAS ETA

*Bacterianas: Listeria, V. cholerae, Brucella, Streptococcus.

*Virales: VHA.

*Priónicas: enf. neurodegenerativas.

*Parasitarias.

PRINCIPALES ALIMENTOS IMPLICADOS


  1. CARNES

Puede ser por vía endógena, pero sobre todo exógena y más en el momento de la evisceración, cuando se contamina por el contenido del aparato digestivo del animal.

Salmonella, Campylobacter, Clostridium perfringens, E. coli O157:H7 y Yersinia enterocolitica.

  1. HUEVOS

Contaminación por vía exógena por contaminación fecal de la cáscara e incorporación al huevo cuando se rompe. También la endógena: vía transovárica. (Dr Peña)

El agente responsable es la Salmonella, que incluso es capaz de atravesar la cáscara cuando el huevo no es almacenado en condiciones adecuadas.

  1. LECHE CRUDA Y DERIVADOS

Vía exógena, procedente de las ubres que el ganadero manipula (S. aureus) o del suelo (Bacillus anthracis).

L

incubación
os agentes implicados son C. jejuni, E. coli O157:H7, Salmonella, B. cereus, S. aureus, Shigella, Yersinia enterocolitica, Bacillus anthracis.

  1. PESCADOS Y MARISCOS

Vía endógena o exógena, a través de la contaminación del agua.

V. parahaemoliticus.

  1. FRUTAS Y VERDURAS

Vía exógena por la contaminación del agua.

Salmonella y Shigella.



FORMAS DE PRESENTACIÓN


  • CASOS ESPORÁDICOS

Poco frecuentes. Suelen pasar desapercibidos porque suelen ser procesos muy benignos.

  • BROTE FAMILIAR O COLECTIVO (v. gráfico)

Forma más frecuente de presentación.

Se conoce como brote el incidente en el que 2 ó más individuos manifiestan la misma enfermedad, los mismos síntomas, excretan los mismos patógenos y se observa una asociación de: (no siempre se dan al mismo tiempo)

·tiempo (tiempo de incubación),

·lugar (mercado, restaurante), o

·persona entre los individuos (edad, como la leche en polvo para bebés, sexo).

Nota: En el caso de botulismo y envenenamiento por setas, 1 caso = 1 brote.

PERFIL DEL BROTE

*Marcado incremento en la incidencia registrada desde mediados de los 70 (hasta el 1976 no existe un registro nacional de brotes), hasta finales de los 80 en que empieza a disminuir: 1095 brotes en 1987 y 950 brotes en 1995.

El aumento desde que se empieza a registrar es porque es el comienzo del registro (no aumento real).

*Germen responsable: 1Salmonella (S. enteritidis), responsable de > 50% casos, 2 B. Cereus, 3 S. aureus, E. coli, C. Botulinum (anecdótico).

Salmonella es responsable del 74% en 1995.

*Alimentos implicados.

Huevos y derivados son responsables del 38% de los brotes en 1995, pero han descendido por el RD 1254/1991: prohibido el uso de huevo crudo en la restauración colectiva.
*Factores contribuyentes: (típicos del ambiente doméstico)

·conservación a Tª inadecuada. (>50%)

·consumo de alimentos crudos.

·preparación del alimento con gran antelación y mala conservación.

*Población susceptible: ancianos, niños.(es decir, personas con defensas bajas o inmaduras).

*Marcada estacionalidad: meses cálidos.

*Ámbito.

Marcada disminución en la restauración colectiva por mejora de las condiciones de higiene y debido a la prohibición de huevo crudo.

Marcado aumento en el ámbito doméstico debido a la falsa confianza de los consumidores, el decuido de las reglas y la manipulación de los alimentos.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE ENDÉMICO


1. NOTIFICACIÓN

Cualquiera puede denunciar el caso a la sección de epidemiología del área. (informa al servicio de emergencias epidemiológicas).

En general, los casos son denunciados por los sistemas sanitarios, pero también por ayuntamientos, particulares, instituciones…

Se notifica a la Sección de Epidemiología de Área, que informa al Servicio de Emergencias Epidemiológicas.

El Servicio de Emergencias Epidemiológicas y Salud Ambiental investigan (personas y lugares, respect.). Debe de identificarse el que notifica con nombre y tlf. Para poder hacer mejor la encuesta alimentaria.

Salud Ambiental toma medidas de control.

Tipo de notificador en la Comunidad de Madrid en 1998:

·sistema sanitario: 58,3%.

·ayuntamiento: 20%.

·particular: 11,7%.

·instituciones: 5%.

·otras CC.AA: 0,8%.

2. RECOGIDA DE INFORMACIÓN Y MEDIDAS DE CONTROL (Encuesta epidemiológica).

Deben ser anotados todos los datos concernientes al caso (enfermos y no enfermos): lugar, tiempo, alimento sospechoso, primeros síntomas, personas expuestas para su localización. También inspección del local; puede llevar a su clausura.

Las medidas de control son puestas en marcha por el epidemiólogo.

3. DEFINICIÓN DEL CASO

Caso sospechoso, si existen síntomas gastrointestinales.

Caso confirmado, si los expuestos presentan coprocultivos positivos.

4. FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Pretende establecer la etiología de brote a través de la clínica.

-Náuseas y vómitos en 1-6 h.: S. aureus, B. cereus.

-Dolor cólico y diarrea en 8-16 h.: C. perfringens, B. cereus.

-Fiebre, dolor cólico y diarrea en 16-48 h.: Salmonella, Shigella, V. parahaemolyticus, E. coli toxicógeno, V. cholerae, virus Norwalk.

-Diarrea sanguinolenta sin fiebre en 72-120 h.: E. coli O157:H7.

-Náuseas, vómitos, diarrea y parálisis en 18-36 h.: Clostridium botulinum.

5. CONFIRMACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Ejemplo: un día aparecen 180 casos de TIA entre 360 personas en un banquete. La encuesta epidemiológica reveló como alimentos sospechosos salsa de mahonesa, pescado y helado.
Las tablas de 2 x 2 resultantes para cada alimento sospechoso son:

SALSA MAHONESA

Expuestos

No Expuestos

Total

Casos

160

20

180

Controles

140

40

180

Total

300

60

360




PESCADO

Expuestos

No Expuestos

Total

Casos

20

160

180

Controles

140

40

180

Total

160

200

360




HELADO

Expuestos

No Expuestos

Total

Casos

40

140

180

Controles

120

60

180

Total

160

200

360


La confirmación de la hipótesis puede hacerse por 2 vías:

  1. Cálculo de las tasa de ataque:

Es la forma más sencilla de confirmación. Tasa de ataque e incidencia acumulada es lo mismo.

Tasa de ataque en los expuestos es la incidencia en expuestos.

Tasa de ataque en los no expuestos es la incidencia en no expuestos.

Para cada alimento se calcula el nº de personas con síntomas gastrointestinales en los 2 grupos (expuestos y no expuestos); finalmente se comparan las tasas de ataque entre esos alimentos.




Tasa de ataque en expuestos%

Tasa de ataque en no expuestos%

Diferencia de tasas de ataque%

p

Salsa mahonesa

53 (1)

33 (2)

+20

0,0046777

Pescado

13

80

–67



Helado

25

70

–45






  1. 160/300. Probabilidad de padecer la enfermedad consumiendo el producto.

  2. 20/60. Probabilidad de padecer la enfermedad SIN consumir el producto.


Desde aquí ya podríamos implicar a la mahonesa como vehículo de la TIA, ya que es la que tiene la tasa de ataque más alta en expuestos y mínima en no expuestos (diferencia de 20). Sin embargo, como al hacer la encuesta epidemiológica tenemos casos y controles podemos continuar el análisis y se más minuciosos.

b)Estudios de casos y controles. Es lo ideal, pero a veces la muestra es escasa o no se puede acceder a todos. En ese caso, nos conformaremos con las tasas de ataque.


  • Se calcula la odds ratio (razón de ventaja) para cada alimento.

Salsa mahonesa: RV = (160·40)/(20·140) = 2,29. OR>1: hay asociación

Pescado: RV = (20·40)/(160·140) = 0,04. OR=1: No asociación

Helado: RV = (40·60)/(140·120) = 0,14. OR<1: Fact protector

Las personas que comieron salsa mahonesa tienen un riesgo 2,29 veces superior de enfermar que las personas que no lo comieron.

Los que consumieron pescado y helado no les protege de la mahonesa o infección; Fac. protector significa que los que consumieron esos productos no lo hicieron de la mahonesa.

  • Cálculo de la significación estadística por el chi cuadrado de Mantel y Haenzel.

El resultado de aplicar el chi cuadrado es 7,98 para la salsa mahonesa, 161,55 para el pescado y 71,80 para el helado.

En los 3 alimentos sospechosos la asociación causal es estadísticamente significativa.

  • Cálculo de los límites de confianza de la razón de ventaja.

Salsa mahonesa: 1,29-4,06.

Pescado: 0,02-0,06.

Helado: 0,09-0,22.

La salsa mahonesa presenta una razón de ventaja >1 tanto en su límite sup. como en el inf.  éste es el alimento implicado.

6. RESULTADOS

7. INFORME FINAL: curva del brote, Período de incubación, alimentos sospechosos, epid, clínica, medio de transmisión, etc

MEDIDAS PREVENTIVAS. LAS 10 REGLAS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA


1. Elegir alimentos tratados con fines higiénicos. (evitar leches crudas…)

2. Cocinar bien los alimentos.

3. Consumir inmediatamente los alimentos cocinados. O si no, guardarlos adecuadamente.

4. Guardar cuidadosamente los alimentos cocinados que no se vayan a consumir inmediatamente.

5. Recalentar bien los alimentos cocinados.

6. Evitar contacto entre alimentos crudos y alimentos cocinados.

7. Lavarse las manos a menudo. (S aureus)

8. Mantener escrupulosamente limpias las superficies de la cocina.

9. Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores y otros animales.

10. Utilizar agua pura.
En el Piédrola habla de cada una de las TIAs por separado y más detalladamente.

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