La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el






descargar 55.39 Kb.
títuloLa lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el
fecha de publicación08.02.2016
tamaño55.39 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Biología > Documentos
LA SERIE BLANCA.


La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el estudio del mismo en una dirección o en otra.

Los cambios en los valores de las distintas familias de leucocitos en el transcurso de una enfermedad, suceden rápidamente, lo cual nos obliga a realizar leucogramas periódicos y frecuentes, de cuya lectura obtendremos los datos que nos permitirán valorar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad y la mayor o menor efectividad de los tratamientos que hemos instaurado.
Todos los glóbulos blancos se originan en la médula ósea, a partir de una célula madre pluripotencial denominada célula madre granulo-monocítica. (1)
Su clasificación se puede establecer en base a diversos criterios: (2)


  1. Según la presencia de granulaciones: Granulocitos ( neutrófilos, eosinófilos y basófilos) o agranulocitos (linfocitos y monocitos)

  2. Según la morfología del núcleo: Monomorfonucleares (son los agranulocitos) y polimorfonucleares

  3. Según su función: Fagocitos (fundamentalmente neutrófilos y monocitos) e inmunocitos, responsables de la elaboración de anticuerpos.


El Nº total de leucocitos oscila entre 6000 y 17000 por µl en perros y hasta 19500 en gatos. Estos valores son mas elevados en los cachorros; el pico máximo se alcaza hacia los tres meses y a partir de los seis se reduce a los valores de adultos. Otras situaciones fisiológicas en las que aumenta el Nº de leucocitos son la gestación, el ejercicio intenso y el estrés.
NEUTRÓFILOS
Se forman en la médula mediante un proceso de división celular, diferenciación y maduración, desde los mieloblastos, hasta los neutrófilos en banda y por último los segmentados, que son células post-mitóticas y funcionales.
En la médula ósea los neutrófilos se agrupan en 3 compartimentos: (3)


  1. Pool mitótico: Formado por mieloblastos, promielocitos y mielocitos, es decir, células con capacidad de dividirse.




  1. Pool de maduración: Metamielocitos, N. en banda o cayados




  1. Pool de almacenamiento: N. maduros que van a ser liberados a los tejidos cuando la situación lo requiera y que en caso de necesidad cubren la demanda de neutrófilos antes de que la médula sea capaz de aumentar su producción (4-6 días).


Los neutrófilos sanguíneos están en dos compartimentos: Un pool circulante y un pool marginal adherido al epitelio vascular de los capilares y cuyo valor no se ve reflejado en los hemogramas.
En el perro la proporción entre los dos pools es de 1:1. En el gato de 1:3.
La producción de neutrófilos es continua, pero en el torrente sanguíneo permanecen solamente unas pocas horas, migrando a los distintos espacios tisulares o a las superficies epiteliales.
En los tejidos sobreviven de 1 a 4 días y después son destruidos por apoptosis o bien por los macrófagos del S.R.E.
De las relaciones entre su producción y el intercambio entre los distintos compartimentos depende el Nº de neutrófilos circulantes.

MORFOLOGÍA: (4) y (5)
Su tamaño es de 10 a 15 micras de diámetro, es decir, de 2 a 2,5 veces el diámetro de un G.R.
Con tinciones tipo Romanowsky ( Diff-Quick) el citoplasma no se tiñe.
El núcleo presenta distintas formas en función de su estado de maduración, lo que nos permite clasificarlos en dos grupos:


  1. Segmentados: Núcleo lobulado de manera irregular, con coloración violáceo oscuro y cromatina densa.. Presenta de 3 a 5 lóbulos, dando una imagen similar a una célula polinuclear por lo que se llaman también polinucleares o polimorfonucleares. Son los neutrófilos maduros. La última etapa de la leucopoyesis neutrofílica.

  2. Cayados o en banda: El núcleo tiene forma curvada ( forma de T, L o S) aunque a veces se puede apreciar una hendidura central que nos indica que se está diferenciando hacia un neutrófilo segmentado. Es evidente la condensación de la cromatina. El citoplasma es igual que el de un neutrófilo maduro.


Citoplasma: rosa pálido o azul claro. Gránulos muy finos, casi imperceptibles.
Normalmente en sangre sólo hay neutrófilos segmentados. El Nº de células en banda es entre 0 y 0,3 por microlitro, lo que equivale a un % entre 0 y 3 %.
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS:


  • Núcleos hipersegmentados: Se producen por excesiva exposición a EDTA, tratamientos con corticoides, hiperadrenocorticismo o infecciones crónicas, aunque también pueden deberse a trastornos del ADN por quimioterapia o neoplasias.

  • Cambios morfológicos tóxicos: Aparecen en casos de endotoxemias o septicemias. Los hallazgos mas importantes son:




    1. Vacuolización citoplasmática espumosa: Aparecen vacuolas por alteraciones en los lisosomas e indican endotoxemias graves. Se asemejan a burbujas de espuma. El citoplasma aparece transparente.

    2. Cuerpos de Döhle: son inclusiones citoplasmáticas azuladas debidas a agregaciones anómalas del retículo endoplásmico rugoso

    3. Aparición de microorganismos infecciosos: Fundamentalmente mórulas de Ehrlichia,. Histoplasma capsulatum, Hepatozoon o inclusiones de moquillo canino.




  • Cambios morfológicos por enfermedades hereditarias:




    1. Mucopolisacaridosis y gangliosidosis: Se producen porque los lisosomas enfermos carecen de las enzimas capaces de degradar estas sustancias, con lo que se almacenan en el citoplasma en forma de gránulos de color púrpura.




    1. Síndrome de Pelger-Huet: Hiposegmentación del núcleo. Podría confundirnos con una desviación a la izquierda, pero no hay otros signos de inmadurez celular: La cromatina es muy oscura y no hay cambios tóxicos.




    1. Síndrome de Chediak-Higashi: por alteraciones en el gen CHS1, lo que da lugar a anomalías en la formación de las vesículas lisosomales. Aparecen gránulos en los neutrófilos que dificultan su función de barrera contra las infecciones. (11)

(12) (13) (14)

FUNCIÓN:
Los neutrófilos son una de las primeras líneas de defensa de los individuos, atacando principalmente a las bacterias.

Tienen una función fagocítica, pinocítica y bactericida. Para desarrollar estas funciones migran hacia los tejidos que los requieren por un proceso de quimiotaxis. Los mediadores celulares de la inflamación generan sustancias quimiotácticas que estimulan su liberación medular y la migración hacia las zonas inflamadas. Abandonan el torrente circulatorio por trasmigración entre las células del endotelio vascular y se acumulan en los tejidos dañados donde desarrollan sus funciones; principalmente fagocitosis y destrucción bacteriana como consecuencia de la liberación de enzimas líticas, al fusionarse las vesículas fagocíticas con los gránulos lisosomales del citoplasma.

ALTERACIONES EN EL Nº DE NEUTROFILOS.

NEUTROFILIA.
Se produce cuando en Nº absoluto de neutrófilos supera los 17000 por microl. en el perro y los 19000 en el gato.

Los procesos inflamatorios, sépticos o necróticos agudos, causan un aumento en la demanda de

neutrófilos a los tejidos, que proceden de los compartimentos de almacenamiento y maduración. La

extirpación quirúrgica de un foco séptico o su drenaje también puede, transitoriamente, aumentar el grado de neutrofilia. Se liberan por tanto al torrente sanguíneo células maduras e inmaduras. Si los inmaduros superan los 300 por µl se habla de neutrofilia con desviación a la izda. Aunque ésta es clínicamente evidente sólo cuando éstos alcanzan los 1000 por µl. El Nº de neutrófilos inmaduros es, no obstante, inferior al de los maduros y se habla de neutrofilia con desviación a la izda. regenerativa. (6)

Los procesos crónicos se caracterizan por generar respuestas leucocitarias muy intensas, acompañadas generalmente con anemia no regenerativa, monocitosis e hiperglobulinemia . Si se agota el compartimento de almacenamiento, pasan a la sangre un gran Nº de células inmaduras procedentes del compartimento de maduración. Si este Nº es similar al de los N. maduros se habla de neutrofilia con desviación a la izda degenerativa. (7) Este tipo de neutrofilia es de pronóstico reservado y nos obliga a realizar leucogramas frecuentes para ver su evolución. (8) (9)
Una reacción o respuesta leucemoide es una desviación a la izda con leucocitosis muy marcadas próximas a 100.000 µl predominantemente de formas inmaduras. Se llama así porque la respuesta celular se asemeja a la leucemia granulocítica crónica
Causas de neutrofilia:


  • Fisiológica o inducida por epinefrina:


Se produce por reacciones de miedo, excitación o tras una actividad física muy intensa o convulsiones. Es una leucocitosis madura, espontánea y transitoria en la que además de los neutrófilos maduros se eleva también el Nº de linfocitos.

Los animales jóvenes son los más propensos a presentar esta respuesta, sobre todo los gatitos, en los cuales puede ser provocada por la manipulación del animal para extraerle la sangre.

Para distinguirla de un proceso patológico, debemos fijarnos en que se trata de una neutrofilia con un recuento linfocitario alto, entre 6000 y 20000 linfocitos / microlitro y sin desviación a la izquierda.

Los neutrófilos son maduros ya que provienen del compartimento marginal, por ello es más patente en gatos en los que dicho compartimento es mayor.

Parece ser que la linfocitosis se explicaría por la posible llegada de linfocitos procedentes del conducto torácico. (10)


  • Leucograma de estrés:


Se produce por la administración exógena de glucocorticoides o bien por su liberación de las glándulas adrenales tras una situación de estrés. (10)

Es una neutrofilia madura, puesto que proviene de la zona marginal de los vasos sanguíneos. Puede ir acompañada de linfopenia, eosinopenia y monoocitosis.

La neutrofilia aparece por varios mecanismos:

  1. Liberación de neutrófilos del compartimento marginal.

  2. Disminución de su migración hacia los tejidos

  3. Aumento de liberación por parte de la médula ósea.


La modificación del leucograma tras la administración de corticoides aparece a las 4-8 horas y desaparece unas 24 horas después de la última dosis.

En los casos de administración prolongada de corticoides o en el síndrome de Cushing, la neutrofilia es poco notable, predominando linfopenia y eosinopenia. Una característica muy común es la aparición de neutrófilos hipersegmentados, debido a su permanencia en sangre más tiempo del habitual. Esto mismo ocurre en enfermedades crónicas de componente inflamatorio.


  • Procesos inflamatorios:


Los procesos inflamatorios de origen infeccioso se caracterizan por presentar leucocitosis con desviación a la izquierda. El Nº de neutrófilos alcanza los 25 ó 30.000/ microlitro, aunque en lesiones muy supurativas este Nº puede ser muy superior, del orden de 100.000/µl; es el caso de algunas piómetras cerradas, piotórax, peritonitis, abscesos, o piodermas graves.

En términos generales se puede afirmar que la magnitud de la neutrofilia indica la intensidad de la enfermedad, mientras que la mayor o menor desviación a la izda refleja la gravedad de la misma.

En ocasiones, el Nº de leucocitos se eleva en procesos inflamatorios no infecciosos: Es el caso de enfermedades necróticas como la pancreatitis o inmunomediadas como la AHAI o el lupus eritematoso. (10)
NEUTROPENIA
Se considera neutropenia cuando el Nº de neutrófilos es inferior a 3000/µl. Es la causa más frecuente de leucopenia y nos obliga a los clínicos a iniciar una antibioterapia preventiva, cuando el Nº de neutrófilos desciende por debajo de 1000 N/µl.

Se produce básicamente por 3 mecanismos:


  1. Consumo o demanda tisular excesiva:


En determinadas situaciones agudas y muy graves como podrían ser peritonitis por perforaciones intestinales, perforaciones de un útero con piómetra, mastitis gangrenosas etc. la demanda tisular es tan grande, que excede la capacidad de reserva medular, de manera que se liberan a sangre neutrófilos en banda y metamielocitos, que caracterizan la severa desviación a la izquierda producida. Estos neutrófilos son rápidamente secuestrados por los tejidos dañados con lo cual en sangre circulante su número queda muy reducido.

Por tanto la neutropenia puede ser un signo de inflamación sobreaguda.

Frecuentemente en estas situaciones tan graves aparecen además neutrófilos tóxicos, tanto en su forma madura como en los precursores medulares.


  1. Disminución de la producción.


Se incluyen aquí los trastornos mieloproliferativos como la leucemia mieloide, en los cuales además de la leucopenia se producen defectos en la función fagocitaria de los granulocitos. También, la administración de inmunosupresores, y determinadas infecciones víricas, como las causadas por FeLV, FIV, la parvovirosis canina, la PIF, ehrichiosis, toxoplasmosis, lehismaniosis, algunas plantas tóxicas etc.


  1. Desplazamiento al compartimento marginal:


Sólo ocurre en casos de shock anafiláctico y endotoxemias. En estos casos la neutropenia es transitoria y desaparece rápidamente.

EOSINÓFILOS: (15)

Se forman en la m.o. de forma similar a los neutrófilos, bajo el estímulo fundamentalmente, de la interleucina 5, sintetizada por los linfocitos T.

Pasan desde la sangre a los tejidos, donde realizan su función, y no recirculan.
El Nº está entre 0 y 1500/µl.

MORFOLOGÍA: (16)
Su tamaño es similar o ligeramente superior al de los neutrófilos pero su núcleo no suele estar tan segmentado sino que suele tener 2 lobulaciones.

Se distinguen sobre todo por la presencia de granulaciones citoplasmáticas abundantes, bien aparentes y de color rosado o anaranjado. En el perro estos gránulos son esféricos mientras que en el gato tienen forma alargada, de bacilo. (17)

EOSINOFILIA
Se asocia a varias causas; la más frecuente y en la que debemos pensar en primer lugar es la parasitosis. El daño tisular que produce el parásito (externo o interno) da lugar a un proceso inflamatorio mediado por los mastocitos, cuya degranulación, con la liberación de factores quimiotácticos, atrae a los eosinófilos. Éstos liberan, in situ, enzimas como la peroxidasa que provocan la formación de radicales libres de Oxígeno, que contribuyen a la destrucción del parásito. Es por ello que la eosinofilia es más manifiesta si en alguna etapa de su desarrollo el parásito tiene una migración tisular.
También aparece eosinofilia en las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE. En estos casos los eosinófilos participan con la liberación de una serie de moléculas que mitigan los efectos de las sustancias liberadas por los mastocitos. Son la Histaminasa, Fosfolipasa D (que inactiva el factor de agregación plaquetario), algunas prostaglandinas etc.
Algunos tumores: Mastocitomas y linfomas: En estos casos la presencia de un elevado Nº de eosinófilos se asocia a un pronóstico más favorable.
EOSINOPENIA
Es una entidad clínica difícil de valorar ya que en condiciones normales el número de eosinófilos es bajo. Se asocia a un incremento endógeno o exógeno de corticosteroides debido a estrés o a infecciones agudas.


BASÓFILOS. (18) (19)

Se originan en la m.o. compartiendo progenitores con los mastocitos, cuya función es muy similar.

Morfológicamente son similares a los eosinófilos.

El citoplasma es de color púrpura claro o gris y los gránulos citoplasmáticos son de color oscuro y tamaño variable en los perros.

En los gatos son muy pequeños y de color azul claro o grisáceos.


BASOFILIA.
Normalmente aparece asociada con eosinofilia, pero puede presentarse como única respuesta en procesos de hipersensibilidad (que cursan con incremento de la producción de Ig E). Se puede observar además en parasitosis, principalmente por Dirofilaria y Ancylostoma.
FUNCION.
Sus gránulos liberan Histamina, protagonista de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, Heparina (inhibe coagulación) y citoquinas que modulan la respuesta inflamatoria.

LINFOCITOS. (20)

Son de 2 tipos:

Linfocitos B que se originan en la médula ósea (bone marrow) y representan un 30% del total.

Linfocitos T que se originan en el timo, a partir de células inmaduras procedentes de la m.o, es decir de las células madre hematopoyéticas. Representan el 70% restante.

Los linfocitos circulan en ambos sentidos entre la sangre y los tejidos: Sangre - G.L y Tejidos inflamados – Linfa - Conducto torácico - Sangre.

MORFOLOGIA: (21)

Son ligeramente mas pequeños que los neutrófilos: 9 – 12 µ. Su citoplasma es muy escaso y forma un anillo fino alrededor del núcleo. (22)

El núcleo, que ocupa casi la totalidad de la célula, es redondo, con cromatina uniforme y muy densa.

Tanto en los perros como en los gatos aparecen de distintos tamaños, predominando los pequeños (75%) sobre los grandes (25%)

Durante el proceso de desarrollo de los L.B. y L.T. las células adquieren receptores específicos para antígeno. Mientras no entran en contacto con el antígeno específico, están inactivas en el tejido linfoide, pero cuando ocurre ese contacto se producen una serie de cambios celulares que se conocen con el nombre de blastogénesis. De estos cambios so originan 2 tipos de células:

1. Linfocitos reactivos: (23) Pueden ser tanto T como B. Su citoplasma adquiere formas raras con zonas pálidas perinucleares. Es de color azul oscuro y mayor que el de los linfocitos. Su núcleo puede presentar nucleolo.

Se llaman también virocitos porque su Nº aumenta en las infecciones víricas. Son precursores de las células de memoria T y B

2. Células plasmáticas: (24) Los linfocitos B, (en exclusiva los B) cuando son estimulados antigénicamente, adoptan primero el aspecto de LINFOBLASTOS (25) : Son más grandes, su núcleo es también más grande, con cromatina finamente punteada y tienen nucleolo.

Algunos de estos linfoblastos se convierten en nuevos linfocitos B, similares a los del clon original. Otros se diferencian en un tipo de células denominadas CÉLULAS PLASMÁTICAS: Adoptan formas ovaladas, su núcleo es excéntrico y redondo y su citoplasma, muy basófilo, tiene un área local transparente.

Las C.P. maduras son las responsables de la producción de anticuerpos o globulinas gamma. La producción de gammaglobulinas se realiza a un ritmo extraordinariamente rápido, siendo secretadas hacia la linfa, de donde son transportadas a sangre circulante.

FUNCION

Son las células específicas de antígeno, de las que dispone el sistema inmunitario.

Los linfocitos B en su etapa madura son los responsables de la inmunidad humoral, elaborando anticuerpos o gammaglobulinas

Los Linfocitos T son responsables de la inmunidad celular, mediante mecanismos muy complejos en los que intervienen las citoquinas que ellos liberan. Este tipo de inmunidad constituye el mecanismo de defensa frente a microorganismos fagocitados, a los que no tienen acceso los anticuerpos. Los fagocitos “presentadores” (presentan los antígenos en su superficie), son reconocidos por los linfocitos T, los cuales liberan citoquinas (linfoquinas) que activan a los L.B para la producción de anticuerpos específicos que se adhieren a los antigenos de los microorganismos o de las cáelulas invadidas por ellos lo cual estimula la afluencia masiva de macrófagos.

Estos linfocitos T forman el grupo llamados colaboradores o THC ( T Helper cells). Hay otro grupos como los citotóxicos (CD8+) que atacan directamente a las células infectadas inyectando enzimas tóxicas, y los Treg (reguladores), antes llamados LT supresores. No obstante esta clasificación es meramente funcional y excede la finalidad del estudio de los leucogramas.

LINFOCITOSIS:

Se produce fundamentalmente en estos casos:

  1. Excitación en gatos jóvenes: Es una respuesta fisiológica como consecuencia del incremento de los niveles de epinefrina, con lo cual aumenta el volumen de flujo que arrastra a los linfocitos marginales a la circulación.

  2. Estimulación antigénica prolongada: Infecciones crónicas o tras administración de vacunas. En estos casos aparecen frecuentemente linfocitos reactivos.

  3. Leucemia linfocítica y linfosarcoma: Generalmente aparecen muchos linfoblastos neoplásicos y suele ir acompañada de anemia no regenerativa.

LINFOPENIA:

Puede aparecer:

  1. Asociada a neutrofilia, en animales enfermos hospitalizados, como consecuencia del aumento del nivel de glucocorticoides ocasionado por estrés. Lo mismo puede ocurrir en el síndrome de Cushing.

  2. En procesos que cursan con pérdida de linfa: Quimioterapia, enteropatía perdedora de proteínas.

  3. Linfosarcoma : Por incapacidad de los linfocitos de filtrarse a través de los G.L afectados. En este tipo de tumor también puede aparecer linfocitosis.


MONOCITOS (26)

Se forman en la médula ósea. Pero se liberan a sangre como células inmaduras, con un grado de diferenciación similar al de los mielocitos.

Su Nº oscila entre 150 y 1350 en perros y entre 0 y 850 en gatos por microlito

No existe para ellos un compartimento de almacenamiento medular, por lo que cuando aumenta su producción, aumenta paralelamente su nº en sangre. Los monocitos circulantes abandonan el torrente sanguíneo al azar y ya en los tejidos se pueden diferenciar en 3 tipos de células: Macrófagos, células epiteloides y células inflamatorias gigantes multinucleares.

MORFOLOGIA (27) (28)(29) (30) (31)

Tamaño de 15 a 20 µ, es decir que son más grandes que los neutrófilos.

Su núcleo puede adoptar múltiples formas incluyendo la forma de riñón o banda, lo que hace difícil su distinción con los neutrófilos.

Para diferenciarlos tenemos que basarnos en:

  • Tamaño: Neutrófilos, hasta 15 micras. Monocitos, hasta 20.

  • Núcleo: La cromatina de los neutrófilos es más condensada. En monocitos, cromatina laxa.

  • Citoplasma: Generalmente vacuolado (sólo en sangre con EDTA). Color azul grisáceo (neutrófilos, más claro)

No obstante a pesar de estas diferencias se pueden confundir, pero las células con citoplasma vacuolado, azul grisáceo y núcleo en banda las debemos identificar como monocitos.

En los tejidos se convierten en macrófagos si existe demanda de fagocitosis.

Los macrófagos presentan diferencias morfológicas con respecto a los monocitos circulantes:

Citoplasma más vacuolado, con vacuolas muy aparentes, incluso con material fagocitado que puede estar representado por células infectadas con virus, hematíes (AHAI), protozoos, Histoplasma, restos necróticos etc.

El núcleo se vuelve redondeado.

Para estudiarlos mejor podemos realizar extensiones a partir del buffy coat, empleando sangre fresca sin anticoagulante, ya que una vez que se mezcla con EDTA algunos monocitos se transforman en macrófagos y pueden fagocitar a otras células, pudiendo dar lugar a interpretaciones falsas.

FUNCIÓN

Los monocitos, transformándose en macrófagos, constituyen la 2ª línea de defensa del organismo frente a los microorganismos, eliminando por fagocitosis a aquellos que resistieron la acción de los neutrófilos, así como a otras partículas de mayor tamaño, como células necróticas o infectadas.

Moderan la respuesta inflamatoria, por medio de la liberación de mediadores inflamatorios: prostaglandinas, sustancias quimiotacticas, complemento etc.

Son las denominadas células presentadoras de antígeno. Presentan los antígenos a los linfocitos T por medio de un mecanismo no muy bien conocido. Se sabe que preservan determinadas porciones críticas de los antígenos, denominadas determinantes antigénicos, los cuales son presentados a los linfocitos T para estimular su producción de Ig específicas.

Intervienen en el metabolismo del hierro: Preservan para su posterior utilización, o incorporan a la transferrina (para los normoblastos en desarrollo de la médula ósea) el que se libera tras la fagocitosis de los eritrocitos viejos.

MONOCITOSIS

Aparece casi siempre acompañando a la neutrofilia en todas las situaciones que requieren la intervención de los macrófagos:

  • Infecciones bacterianas o fúngicas: Peritonitis, piómetras, piotórax...

  • Enfermedades inmunomediadas: AHAI, poliartritis inmunomediada

  • Neoplasias, Hemorragias internas

  • Leucograma de estrés por niveles altos de corticoesteroides circulantes.

MONOCITOPENIA

No es una entidad clínica importante.

similar:

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconSíntesis aditiva, donde la mezcla de todos los colores nos da la luz blanca, esto

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconLo que nos cuentan los libros de texto y lo que nos dice la naturaleza

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconEl corazon es un músculo, es prácticamente dos válvulas que están...

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconNinguna práctica depurativa podrá resultar efectiva si no rectificamos...

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconEl esquema mostrado nos permite afirmar que en la especie humana...

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconNos encontramos en un centro de Educación Infantil y Primaria de...

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconEn nuestros días la demanda imperiosa de producir alimentos para...

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconDiagnóstico lectura de comprensión

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconAlimentación el proceso por el cual se obtiene del entorno una serie...

La lectura del hemograma de la serie blanca, si bien no nos asegura un diagnóstico concreto de un determinado proceso, nos ayuda en gran medida a enfocar el iconReporte de lectura: teorías del aprendizaje y su aplicación en el...






Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
b.se-todo.com