Competencias Generales




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Personales.- La historia médica pasada sirve para proporcionar evidencias de niños con riesgo de problemas de salud o problemas psicosociales.


Antecedente Prenatal.

Indagar sobre la salud de la madre durante el embarazo, en especial en relación con infecciones, hemorragias vaginales, toxemia o antecedentes que puedan inducir la sospecha de TORCHS (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes, sífilis).
Debe registrarse el número de embarazos previos y sus resultados. Debe incluirse la tipificación sanguínea de la madre y el niño.
Antecedentes del Nacimiento.

Es importante consignar la duración de la gestación, la facilidad o dificultad del parto, si fue espontáneo o ayudado con fórceps o cesárea, la forma de presentación. Si se trata de un nacimiento múltiple, indicar el orden de nacimiento y el peso al nacer.
Muchos informantes conocen los indicios de APGAR al nacer y a los cinco minutos, el aspecto anormal del niño como cianosis o distrés respiratorio.
De no poder precisar los datos del Apgar se debe preguntar si hubo llanto inmediato al nacer o demoró en llorar, precisando el tiempo que demoró en llorar.
Antecedente Neonatal.

Se debe registrar la existencia de ictericia, anemia, convulsiones, estados dismórficos o anomalías e infecciones congénitas o adquiridas en esta etapa.
Consignar si necesitó tratamientos especiales como ex sanguíneo transfusión, fototerapia o respiración mecánica asistida.
Antecedente de la Alimentación.

Registrar si el niño recibió o recibe lactancia materna, si es o fue exclusiva, mixta o artificial (sucedáneos de la leche materna); evaluar la técnica de la lactancia materna empleada, si no recibe lactancia materna preguntar el motivo, si fue lactancia artificial preguntar por el tipo de la formula y la cantidad y horario durante 24 horas.
También debe investigarse, problemas asociados a la alimentación como vómitos, regurgitación, cólicos, diarreas.

Registrar la edad y el método del destete, así como problemas asociados a éste.
Registrar la edad en que se introdujeron los alimentos sólidos, los métodos de alimentación, la calidad, cantidad y frecuencia de las comidas.
Si se trata de un niño mayor, solicitarle que indique algunos menúes del desayuno, almuerzo y cena.
Antecedentes del Crecimiento y Desarrollo.

En la historia del crecimiento es importante tratar de establecer el peso a los 6 meses, 1,2,5 y 10 años, igual de importante es registrar la talla. Este dato se podría obtener de la cartilla de control del niño sano.
Las edades de las principales pautas de desarrollo contribuyen a detectar desviaciones de lo normal. Algunas de estas pautas son: la edad en que mantuvo erguida la cabeza, empezó a seguir a una persona con los ojos, sonreír en respuesta, mantenerse sentado sin ayuda, gateo, caminar con apoyo y en forma independiente, decir las primeras palabras y frases y erupción de los primeros dientes.
Además debe indicarse la edad del inicio del control esfinteriano y vesical, inicio de la edad escolar y el rendimiento y desempeño escolar.
Antecedentes de Inmunizaciones.

Como parte de la historia deben registrarse los tipos y el calendario de inmunizaciones, incluyendo su numero y fechas.
Indicar si el dato obtenido fue verbal o demostrado con la cartilla de control de crecimiento y desarrollo.
En caso de que el esquema de inmunización esté incompleto considerar completarlo al momento del alta del paciente.
Antecedentes Patológicos.

Se debe registrar todos los antecedentes patológicos en orden cronológica de aparición, para evitar obviar algunos, así como los tratamientos recibidos, especificando dosis, y tiempo de uso, especialmente en los de uso prolongado, ejm. anticonvulsivantes.
Registrar si necesitó hospitalización o intervención quirúrgica.
Las preguntas con respecto a las alergias incluyen la existencia de alergias alimentarias, reacción a medicamentos, etc.
Deben registrarse los accidentes, lesiones o intoxicaciones.
Antecedentes Familiares

Es importante el registro de los antecedentes de la familia porque proporcionan evidencias para considerar enfermedades heredo familiares así como infecciones o enfermedades genéticas.
Debe incluirse a los padres, hermanos y abuelos con sus edades, si existen problemas genéticos preguntar acerca de todos los familiares conocidos.
Debe incluirse el estado de salud y la causa de muerte en caso de algún fallecimiento. Los bebes nacidos también deben ser registrados.
Consignar los hábitos nocivos, especialmente de los padres.
Antecedentes Generales y epidemiológicos.

Debe incluir detalles como el número de personas del hogar y si hay algunas personas que cuiden al niño.
También es importante registrar, el ingreso familiar y si la madre y/o padre trabajan fuera del hogar.
Es pertinente registrar datos sobre higiene de la vivienda como el número de habitaciones, si cuentan con servicios de agua potable, desagüe, luz, etc. La crianza de animales, mascotas también debe ser incluidas.
Indagar sobre los posibles contactos y fuentes de infección que haya tenido el paciente o que se estén presentando en su localidad y que podrían estar asociados con su patología.
En nuestro medio no debe faltar el antecedente de contacto con tuberculosis, por la alta tasa de incidencia y prevalencia de esta enfermedad.

Examen Físico.

El examen físico del lactante y del niño pequeño comienza con la observación, y este se extenderá de acuerdo al estado del niño. Es conveniente crear un clima cálido y de simpatía y completar primero la parte del examen que requiere la cooperación del niño, en caso de niños más grandes y adolescentes el examen puede comenzar por la cabeza y terminar en las extremidades, los procedimientos desagradables deben ser postergados hasta el final del examen. Si el niño llora es preferible que el padre lo sostenga durante el examen.
Dado que debe examinarse por completo al niño es necesario quitarle la ropa pero no toda al mismo tiempo, solo se debe descubrirse la parte que se va a examinar, que luego se volverá a cubrir, debe respetarse el pudor del niño y/o adolescente, hacerle sentir lo más cómodo posible.
Si el paciente es de sexo femenino es preferible la presencia de uno de los padres o personal auxiliar de preferencia femenino durante el examen.

Signos Vitales.

Deben registrarse la temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, presión sanguínea, además debe figurar peso, talla, circunferencia cefálica (en lactantes).
Aspecto general.

Registrar el grado de alerta, si hay presencia de distrés respiratoria, estado de hidratación (evitar el hacer descripciones subjetivas) y nutrición. El niño que permanece quieto mirando el vacío, puede estar gravemente enfermo. El niño que permanece quieto pero que se vuelve irritable cuando la madre lo carga puede tener meningitis o dolor frente al movimiento.
En lactantes es importante describir las características del llanto, ejm: enérgico, apagado, débil., así como la presencia de quejido.
Piel.

Se debe registrar el color, la presencia de cianosis, ictericia, temperatura, elasticidad y turgencia.

Observar el tamaño y bordes de los nevus, la presencia de áreas de color oscuro y las manchas de color café con leche, que puede indicar neurofibromatosis. Las manchas blancas en forma de hoja sugieren esclerosis tuberosa.
Las equimosis o petequias pueden indicar trastornos hematológicos. La presencia de cicatrices puede indicar maltrato infantil. La falta de turgencia (signo del pliegue) puede indicar deshidratación (en caso de antecedentes de pérdidas o no ingesta de líquidos) o pérdida de tejido celular subcutáneo en caso de desnutrición grave.
Registrar las características del pelo: color, implantación, zonas de alopecia; la presencia de cabello quebradizo y con alteraciones en la coloración (signo de la bandera) puede indicar desnutrición.
Cabeza y cara.

Registrar la forma y el tamaño de la cabeza (medir perímetro cefálico), la simetría o los defectos de la cabeza, el tamaño y tensión de las fontanelas. La distribución y características del pelo deben ser también registradas. La presencia de remolinos de pelo inusuales está asociada con serias anomalías intracraneanas.
La cara puede presentar características distintivas de los diferentes síndromes clínicos existentes, ejm: epicanto se encuentra en el síndrome de Down.
Ojos

Probar la visión en el niño pequeño mediante objetos de colores brillantes. En el niño mayor, emplear la gráfica de Snellen. Evaluar el estrabismo observando la posición de la luz reflejada en la cornea, procurar descartar ambliopía antes de los 5 años. Evaluar la presencia de nistagmos. La presencia de ptosis puede deberse a enfermedades neurológicos o sistemáticas. La conjuntiva debe ser de color rosado pero no debe estar inflamada, la esclerótica debe ser blanca. Examinar la cornea para detectar turbiedad, un signo de glaucoma u opacidad, registrar el tamaño y forma de las pupilas. El color del iris y su respuesta a la luz y acomodación.
El reflejo rojo obstruido, indica cataratas cornéanas o lenticulares. Observar el reflejo cornéano tocando suavemente la cornea con un trozo de algodón.
La ausencia de parpadeo indica lesión del nervio trigémino o facial.
Oídos.

Observar la posición de las orejas y probables anomalías del oído externo, la implantación baja de las orejas pueden sugerir anomalías cromosómicas y/o genéticas. Evaluar la audición y proseguir en el examen del oído medio, el tímpano debe ser de color gris perla y cóncavo. Al realizar el examen se identifica un cono de luz, el martillo y a veces el estribo, en un tímpano sano. Si no se visualizan los huesillos, el tímpano no es de color gris o puede existir liquido en el oído medio presumir una otitis media.
Nariz.

Debe registrarse las deformidades del tabique, hemorragias o secreciones. La mucosa nasal normal es de color rosado claro. La obstrucción de algunas de las fosas nasales acompañado de mal olor puede sugerir presencia de cuerpo extraño.
Golpear suavemente sobre los senos maxilares y frontales para detectar dolor, si este está presente puede indicar sinusitis


Boca y Garganta.

Se registran las deformidades o infecciones alrededor de los labios, observar el estado y condición de los dientes y lengua, mucosa bucal, el paladar, las amígdalas y la faringe posterior, normalmente son de color rosado. La presencia de exudado indica infección.
Observar la presencia del reflejo nauseoso y la voz o llanto, si el niño parece ronco preguntar al acompañante con respecto al tono normal de su voz, lo que puede indicar laringitis.
La laringitis puede llevar a obstrucción de las vías aéreas.
Después de los 2 años de edad los niños no deben babear. La aparición aguda del babeo es un signo que puede indicar epiglotitis, adenoiditis aguda u otro proceso inflamatorio de vías aéreas superiores.
Cuello.

En lactantes y niños pequeños detectar la presencia de mal posiciones que pueden estar asociadas a tortícolis congénito.
Palpar el cuello para detectar los ganglios linfáticos, que normalmente no son dolorosos y tienen un tamaño no menor a 1 centímetro. La tiroides puede no ser palpable. Si existen otras masas siempre son anormales. La resistencia a la flexión es un signo cardinal que obliga a descartar meningitis.
Ganglios Linfáticos.

Además de los Ganglios linfáticos del cuello, palpar los Ganglios en todas las regiones. Normalmente los ganglios inguinales pueden llegar tener 1 centímetro de diámetro: los de otras regiones no son palpables o tienen menos de 0.5 centímetros de diámetro. Los ganglios de mayor tamaño o dolorosos son patológicos.
Tórax.

Observar la forma y la simetría del tórax, la respiración es predominantemente abdominal hasta alrededor de los 6 años en el que se vuelve torácica.
Observar las retracciones supra esternales, intercostales, subcostal que son signos de dificultad respiratoria. La tumefacción de las uniones costocondrales indican raquitismo, el edema de la pared torácica puede observarse en la obstrucción de la vena cava superior.
Pulmones.

El examen de los pulmones incluye, palpación, percusión, auscultación de tres caras, tres tercios del tórax.

Palpación.- palpar todo el tórax con las palmas de las manos y las puntas de los dedos. El frémito, sensación vibratoria durante el llanto o el habla se percibe normalmente en todo el tórax; está ausente si las vías aéreas están obstruidas.

Percusión.- es recomendable la percusión directa, golpeando con suavidad la pared del tórax directamente con el dedo índice o medio, debe obtenerse un ruido resonante. Debe presentarse en todo el tórax, en su parte anterior, posterior y lateral. La matidez detecta consolidación o derrame. Se observa aumento de resonancia cuando existe atrapamiento de aire, enfisema o aire en espacio pleural neumotorax.

Auscultación.- los ruidos respiratorios normales son broncovesiculares, la inspiración es el doble de la expiración.
La auscultación de la expiración sin esfuerzo indica expiración prolongada

El murmullo vesicular disminuye en presencia de consolidación o liquido pleural, la presencia de crepitantes indican presencia de sustancias extrañas en el alvéolo, como en el caso de neumonías o insuficiencia cardiaca.
Los sonidos musicales (sibilancias) se deben a broncoespasmo, como en el caso del asma, la presencia de roncos indica acumulación de moco en el bronquio.
Corazón

Además de la frecuencia cardiaca, del ritmo y de presión sanguínea, se deben palpar los pulsos periféricos.
El choque de punta fuera de la línea clavicular media en el quinto espacio intercostal indica cardiomegalia. Auscultar tanto en posición sentada como supina. Auscultar inicialmente sobre el ápice (área mitral), borde esternal inferior derecho (área tricuspidea), segundo espacio intercostal en el borde esternal lado derecho e izquierdo, área pulmonar y área aórtica. Continuar luego con el resto del precordio, axila, espalda y cuello. Buscar la presencia de soplos, arritmias. Auscultar también los ruidos cardiacos. Se produce un primer ruido reforzado en el ápice pulmonar en casos de estenosis mitral, un segundo ruido reforzado fijo en el área pulmonar se observa en la hipertensión pulmonar y un segundo ruido desdoblado fijo en el área pulmonar se debe a un defecto auricular.
Los soplos inocentes generalmente se auscultan en el segundo espacio intercostal izquierdo, los soplos sistólicos significativos pueden ser estenóticos y son algo más intensos en la mitad de la sístole sobre los focos aórtico y pulmonar.
Los soplos diastólicos comienzan inmediatamente después del primer ruido, si están sobre el foco mitral o tricúspide, indican insuficiencia valvular. Un soplo continuo o irregular a lo largo del borde esternal superior izquierdo indica persistencia del conducto arterial.
Abdomen.

Observar la forma del abdomen, si está distendido puede corresponder a obstrucción intestinal, ascitis o gran visceromegalia. Auscultar los ruidos hidroaereos antes de palpar, normalmente los ruidos peristálticos se escuchan cada 10 a 30 segundos, los ruidos frecuentes de tono alto se observan en obstrucción o peritonitis. La ausencia de estos ruidos indica íleo.
Luego palpar suavemente comenzando en el cuadrante inferior izquierdo, después el superior izquierdo, enseguida el superior derecho, y luego el inferior derecho y la línea media palpando el hígado y bazo respectivamente. Tratar de determinar algún punto doloroso, que puede indicar peritonitis, apendicitis, colecistitis, etc.
Palpar los puntos renoueterales superiores medios e inferiores y el puño percusión lumbar.
Genito Urinario.

En los varones, luego del nacimiento, los testículos deben hallarse dentro del escroto. La hidrocele transilumina y las hernias se reducen y pueden agrandar el escroto. La fimosis puede ser fisiológica hasta el tercer año de edad.
En las niñas la perdida de sangre vaginal posterior a la etapa neonatal y antes de la pubertad, puede deberse a una lesión o cuerpo extraño.
La fusión de los labios menores usualmente se soluciona con higiene. El himen no perforado causa hidrocolpos antes de la pubertad y hemotocolpos después de la menarquia. La secreción vaginal en la pubertad puede ser normal y en la niña mayor sugiere infección.
En los varones, las secreciones uretrales siempre son patológicas e indican infección en alguna parte del sistema Genito urinario.
Las adolescentes con secreción vaginal, disuria, dolor abdominal bajo, sangrado irregular y actividad sexual, requiere examen ginecológico completo.
Locomotor.

En lactantes pequeños observar la asimetría de pliegues y realizar la maniobra de Ortolani y Barlow para detectar luxación congénita de cadera.
Deben ser distinguidas las malformaciones y mal posiciones congénitas de las extremidades y columna vertebral
La presencia de calor articular, sensación dolorosa, tumefacción, limitación del movimiento, puede indicar artritis séptica, una emergencia médica en pediatría. Observar la manera de caminar. La presencia de dedos en palillos de tambor constituye un signo de hipoxemia crónica, como en enfermedades pulmonares crónicas o en cardiopatías congénitas.
Neurológico.

Evaluar el estado del sensorio, las características de la fontanela. La fontanela anterior debe cerrarse a los 18 meses, la posterior a los 2 meses, la presencia de tercera fontanela puede indicar hipotiroidismo. En lactantes la fontanela pulsátil puede indicar meningitis.
Observar la postura en descanso y los movimientos anormales. Evaluar los reflejos osteotendinosos y la presencia de reflejos patológicos.
El signo de Kerning (incapacidad de extender la pierna con la cadera flexionada) y el signo de Brudzinski (flexión del cuello) con la resultante flexión de la cadera y de la rodilla son signos de irritación meníngea.
Estos signos pueden faltar en menores de 1 año.
Deben examinarse los pares craneales. La incoordinación en la marcha indica disfunción cerebral.
No debe faltar el examen de la fuerza, el tono muscular y la sensibilidad.
Diagnóstico.

Luego de elaborada la Anamnesis y el examen físico, se realiza al igual que en la atención de adultos el planteamiento de la probable patología.
Es recomendable plantear el diagnóstico en orden de importancia con relación al riesgo de compromiso de la vida del paciente, en pediatría además se debe plantear el diagnóstico del estado de nutrición e hidratación.
Con los exámenes auxiliares de laboratorio o de imágenes pertinentes el diagnóstico será confirmado.
EVOLUCION.

El objetivo es observar como es la evolución de los síntomas y signos, como el estado general del paciente, con la finalidad de tomar decisiones en bien del mismo.
La evolución diaria en Pediatría debe ser muy exhaustiva y detallada, evaluando integralmente al paciente por ello es recomendable seguir cierto orden al realizarlo; se sugiere seguir el esquema que se usa para la evaluación de pacientes adultos, temiendo en cuenta algunas consideraciones.
Subjetivo.

En pediatría el paciente en la mayoría de las veces no puede manifestar sus molestias, por ello esta información se obtendrá directamente de los familiares acompañantes o de las anotaciones del personal de enfermería, donde se anota cómo evolucionan día a día los síntomas o signos agregados, ejemplo como evolucionan las diarreas si se agrega sangre.
Objetivo.

Consiste en realizar un examen físico resumido pero completo, iniciando por la toma de funciones vitales, incluyendo el peso diario, el examen del aparato preferencial (afectado), debe ser profundo consignando las características y evolución de los diferentes signos, ejemplo: persiste el murmullo vesicular abolido desde el tercio medio del hemitórax derecho. Cuando el diagnóstico no es muy claro como por ejemplo en caso de fiebre persistente de origen desconocido es necesario buscar signos nuevos en el transcurso de los días, por ejemplo presencia de adenopatías que no existían al ingreso.
Apreciación.

Esta información se obtiene como producto del análisis de los items anteriores y mediante este se podrá concluir si el diagnóstico y el tratamiento es acertado, lo que se traducirá en una buena evolución del estado general, de lo contrario el paciente puede permanecer igual o peor , lo que indicaría que se debe reevaluar el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento.
Plan.

Significa como se va a proceder y está en relación a los datos obtenidos en los items anteriores, por ejemplo si el paciente no va bien y se hace re-evaluación del diagnóstico, se plantearán los exámenes auxiliares y las interconsultas que ayuden a aclarar el problema, también puede plantearse cambio de terapeútica (antibiótico por ejemplo).
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