Cátedra de Anatomía Patológica




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títuloCátedra de Anatomía Patológica
fecha de publicación08.02.2016
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Facultad de Medicina

Cátedra de Anatomía Patológica


Guía de Estudio

Métodos Anatomo-Patológicos

AUTOPSIA


Concepto general: Etimológicamente autopsia significa "ver uno mismo", es decir "ver con los propios ojos". También llamada necropsia es un método anatomopatológico que estudia en forma total o parcial el cuerpo humano post- mortem con finalidades asistenciales, legales o de investigación. También es realizada en animales. Podemos considerar distintos tipos:




Según su amplitud



Parcial: estudia algunos órganos o partes de órganos


Total: estudia todos los órganos




Según su Finalidad

Anatomo- clínica

Médico Legal o Forense




Autopsia Anatomo-clínica

Autopsia Médico-Legal

Solicitada por el médico tratante

Solicitada por el juez, en caso de muerte criminal o dudosa

Realizada por el Servicio de Anatomía Patológica

Realizada por el cuerpo médico forense

Requiere autorización de familiares

(consentimiento informado)

NO requiere autorización de los familiares.

Los órganos son estudiados en forma completa para estudio macro y microscópico

Los órganos permanecen en el cadáver.


Conceptos de la Autopsia Anátomo-clínica:

  • “Práctica de la Medicina que dirige sus esfuerzos al estudio científico del cuerpo humano después de la muerte”* *Colegio de Patólogos Americanos 1994

  • Estudio anátomopatológico post mortem que permite analizar los PROCESOS PATOLOGICOS; su relación con la CLINICA, la FISIOPATOLOGIA y CAUSA DE MUERTE

  • Constituye EL ESTUDIO MAS COMPLETO DEL ENFERMO/ENFERMEDAD que GARANTIZA LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LA MEDICINA

  • Es considerada como la última posibilidad de consulta médica, ya que la interpretación de los hallazgos postmortem, nos permite conocer las bases anatómicas de síntomas y signos, ejercicio que conocemos como Correlación Anatomoclínica

Objetivos y finalidades de la Autopsia Anatomo-Clínica

1-Asistenciales

  • Establecer causa inmediata de muerte

  • Investigar la causa intermedia de muerte y procesos contribuyentes.

  • Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad y su extensión.

  • Correlacionar signos y síntomas clínicos de la enfermedad con hallazgos morfológicos terminales.

  • Evaluar los diagnósticos clínicos

  • Detectar enfermedades no sospechadas

  • Evaluar Terapéuticas médicas o quirúrgicas y observar efectos secundarios posibles

  • Brindar información a la familia, médico/s, sociedad

2-Epidemiológicas:

  • Brindar datos certeros de mortalidad para registro de tumores, pudiendo configurar certificados de defunción de mayor validez

  • Aportar información de enfermedades nuevas y de las ya conocidas

  • Investigar enfermedades contagiosas, hereditarias u ocupacionales.

3-Docentes.

  • Colaborar en la enseñanza medica de grado y posgrado favoreciendo el estudio integral e integrado a través del ateneo anátomo clínico y otras actividades

4-En la Investigación


  • Aportar datos para investigaciones clínicas y epidemiológicas

  • Facilitar material biológico para Banco de Tumores


5- En la Gestión de Calidad de la atención médica


  • Asegurar una elevada calidad en los diagnósticos médicos y cuidados hospitalarios.

  • Identificar y eliminar riesgos innecesarios de la práctica hospitalaria.



Pasos en la Realización de una autopsia:

  1. Solicitud de autopsia anatomo-clínica en la historia clínica del paciente

  2. Solicitud de autorización a los familiares directos (debe quedar asentado en la historia clínica con firma y DNI (consentimiento informado)

  3. Realización de la autopsia

  • Recepción e identificación del cadáver (consignar: datos personales, Nº H.C, fecha y hora de defunción, fecha y hora de autopsia.) Se asigna un nº de autopsia.

  • Colocar el cadáver en la mesa de Morgagni

  • Lectura y valoración jerarquizada de los datos de la historia clínica.

  • Inspección general y segmentaria del cadáver: Completa y Detallada!

  • Para la apertura del cadáver y extracción de órganos hay diferentes técnicas. La más utilizada es la Técnica de Rokitansky ,…… en la que se practican las siguientes incisiones

Horizontal Biacromial -subclavicular

Biacromial -infra mamaria

Vertical Se une en T o en Y con la Horizontal a nivel de xifoides o hueco

del supraesternal. Se prolonga hasta la sínfisis pubiana.

Evisceración:

Se disecan piel y TCSC, comenzado desde la parte superior, se reabren hacia los lados y se abre la cavidad abdominal (inspección general: hay líquido, que color presenta, cantidad, extraer muestra; observar órganos posición, presencia de adherencias, etc.). Se extrae el intestino haciendo un corte a nivel del arco de Treítz. Luego se retira el esternón (siguiendo la línea esterno-costal) describir los hallazgos encontrados en cavidad torácica. Luego se procede divulsionando por debajo de la piel hasta llegar a la base de la lengua, traccionando de la misma (se desciende por el cuello), se despega la parte posterior y se tracciona con el fin de despegar los órganos en bloque (cortar el diafragma por su parte posterior). En la parte inferior el corte se realiza a nivel del área anoperineal y del cuello vesical (en a mujer también vagina).

Se toma muestra de piel y de columna vertebral. Para remover cerebro se rebate el cuero cabelludo (incisión entre apófisis mastoides), el hueso se secciona en forma de casquete siguiendo las líneas de sutura fronto parietal y fronto occipital. Se extrae cerebro y cerebelo, el corte se realiza a nivel del agujero occipital (se lo coloca en una gasa suspendido en formol a 10 % para que no se deforme).

Antes de continuar hay que extraer los órganos que sufren lisis rápida: glándulas suprarrenales, páncreas, estómago, tiroides y paratiroides. (Se los coloca en frasco de formol al 10% identificados con nº de autopsia y el lado correspondiente).

Los órganos se separan en bloques:

Block Cardiopulmonar: En corazón investigar las coronarias, se lo abre siguiendo la corriente sanguínea dejando expuestas las válvulas. Si se sospecha de un IAM se realizan cortes horizontales cada cm. En pulmón investigar la vía aérea y vascular.

Block Hepático: Corresponde a hígado, vesícula biliar, vías biliares hasta ampolla de váter.

Block Renal: Está formado por riñones, uréteres y vejiga.

Una vez extraídos, los órganos se estudian macroscópicamente, según sean huecos o macizos (Ver biopsia). Todos deben ser medidos, pesados y descriptos.

Diagnósticos macroscópicos:

Se reúnen todos los patólogos y residentes del servicio para analizar los órganos a esto se llama conferencia macroscópica. Entre todos realizan los diagnósticos macroscópicos, los cuales se asignan jerárquicamente y forman parte del protocolo de autopsia (primero están los relacionados con la causa de muerte, luego las patologías no relacionadas y por último los hallazgos de autopsia), por eso hablamos de Polidiagnósticos jerarquizados.

Procesamiento Histológico:

Luego de analizar macroscópicamente a los órganos, éstos se procesan histológicamente.

  • Deshidratación: Permite extraer el agua de los tejidos al realizar pasos sucesivos en alcoholes y xilol y prepararlos para la inclusión.

  • Baños e Inclusión en parafina

  • Corte con micrótomo (4 a 6 micras)

  • Coloración de rutina (H-E)- coloraciones especiales según el caso

Diagnósticos finales:

Se configuran en base a los hallazgos microscópicos en asociación a la macroscopía y la clínica-

Ateneo Anatomo Clínico:

Se reúnen los médicos que atendieron al paciente, patólogos que intervinieron en la autopsia, residentes, otros médicos de distintas especialidades y en forma conjunta se analiza el caso en forma completa: Historia clínica, debate postulando probables diagnósticos de enfermedad y causa de muerte, hallazgos de autopsia, y reflexiones que servirán para el comentario final del protocolo

Elaboración del Protocolo de Autopsia (Informe Anatomo Patológico escrito):

Se redacta el protocolo por duplicado, debe quedar en archivo.

Debe tener:


-Nº de Autopsia y de Historia Clínica

-Datos personales del Paciente

-Resumen de Historia clínica

-Descripción macroscópica (Aspecto exterior del cadáver, cavidades, órganos)

- Polidiagnósticos macroscópicos jerarquizados

-Polidiagnósticos finales jerarquizados

-

-Comentario Final




  • CDM: Causa Directa de Muerte. Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente (debida a, o como consecuencia de... )

  • CIM: Causa Indirecta de Muerte. Causa, antecedentes o estados morbosos que produjeron la CDM a la muerte.

  • CBM: Causa Básica de Muerte. Enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.

  • CC: Causas Contribuyentes. Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero NO relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo.

Los avances en las diferentes técnicas han permitido mejorar la capacidad diagnóstica en vida del paciente, pero la necropsia sigue siendo un método efectivo y fiable para verificar con exactitud diagnósticos clínicos, evaluar procedimientos médicos y estudiar nuevas enfermedades graves

Toda autopsia que concluye con un ateneo anatomoclínico y con la entrega del informe a los familiares abre una puerta hacia lo no previsto para todos los involucrados, desde el punto de vista científico, académico y humano..

CITOLOGIA:

Es el método anatomopatológico que estudia extendidos celulares provenientes de pacientes vivos o muertos, con fines diagnósticos, pronósticos y de seguimiento.

La principal ventaja de este método es la sencillez de su técnica y su bajo costo. Requiere en muchos casos confirmación con biopsia.

Ventajas

Desventajas

  • Toma de muestra y procesamiento sencillos

  • Técnica menos cruenta

  • Bajo costo, fiable y de alta sensibilidad

  • Permite tamizar grupos poblacionales en riesgo

  • Debe ser realizada por personal capacitado

  • Requiere en algunos casos confirmación con la biopsia.

  • No permite evaluar tejidos de sostén, ni invasión del estroma.



Citopatología puede definirse como la evaluación morfológica de los cambios microscópicos que la enfermedad produce en las células. Estos cambios son denominados

CRITERIOS DE MALIGNIDAD:

CRITERIOS NUCLEARES

Macrocariosis (aumento del tamaño nuclear)

Hipercromasia (aumento de la coloración del nucleo por aumento de la cromatina)

Marginación de la cromatina (se forman grumos q1ue se destacan en el contorno nuclear)

Anisocariosis (Núcleos de diferentes tamaños)

Poiquilocariosis (Núcleos de diferente forma)

Multinucleación

Mitosis

Nucléolos prominentes y a veces multiples

Cariolisis

CRITERIOS CITOPLASMATICOS:

Citoplasma escaso o amplio con diferente apetencia tintorial

Depósitos anormales de mucina, melanina, etc

Queratinización (depósitos de queratina)

Vacuolización

Citólisis

RELACION NUCLEO CITOPLASMA ALTERADA

Las células pueden obtenerse de diferentes maneras: por descamación espontánea de un tejido, mediante raspado, por lavado, etc.

Tipos de métodos citológicos:

  1. PAAF (punción aspiración con aguja fina)

  2. Citología por impronta

  3. Citología de líquidos

  4. Citología exfoliativa

I-PAAF: Punción Aspiración con aguja fina:

Este estudio se realiza con agujas de calibre pequeño (20 a 25 gauges), colocada en una jeringa de 10 ó 20 cc. Pueden colocarse la jeringa y aguja sobre una pistola. En general, no es necesario usar anestesia local. Tras la introducción de la aguja y la fuerza negativa de la aspiración se obtiene un material sanguinolento que contiene grupos celulares. Este material se extiende sobre portaobjetos y se fija en alcohol 96º. El material remanente en la jeringa puede fijarse en alcohol-formol e incluirse en parafina. La principal ventaja de la PAAF es que permite un diagnostico con invasión mínima.

Indicaciones:

Indicaciones: Masas sólidas o quísticas, palpables o no palpables (guiadas por métodos imagenológicos). Localizadas en órganos superficiales o profundos (mama, tiroides, hígado, páncreas, etc). Se trata de un trabajo interdisciplinario en el que intervienen médicos patólogos, imagen logos e intervencionistas.

Técnica:

Paso 1: Identificación de la lesión y del sitio de acceso

Paso 2: El operador punza el área seleccionada ejerciendo presión negativa dentro de la lesión. Esta presión se libera lentamente antes de extraer la aguja. Se aplica presión sobre el sitio de punción para evitar la formación de un hematoma.

Paso 4: Se extiende el material sobre portaobjetos marcados con un clip en el extremo. Uno de los preparados se colorea con azul de toluidina. El resto de los extendidos se fijan en alcohol 96º en un frasco rotulado para la identificación del paciente. Si hay material remanente en la jeringa se fija con alcohol formol.

Paso 6: El patólogo realiza el control de suficiencia del material obtenido con el portaobjeto coloreado con toluidina. Realiza o indica una segunda punción en caso de ser necesario. A este paso se denomina control de suficiencia.

Paso 7: El preparado control y los extendidos restantes junto con la solicitud de informe son ingresados en el servicio de patología en el libro de citología. La jeringa con material fijado (coagulo) se procesará como material de patología quirúrgica para obtener un block de parafina.

Paso 9: El resto del procesamiento se realiza acorde a los procedimientos de rutina. El patólogo recibe los preparados coloreados con HYE con el resto de la rutina y emite un diagnostico.

Paso 10: Diagnóstico. Terminología del informe de PAAF:

Negativo para células neoplasicas

Sospechoso: Los criterios citológicos de malignidad son insuficientes para el diagnostico.

Positivo: Se reconocen criterios de malignidad reproducibles

Material insuficiente o inadecuado para diagnóstico



II- Citología por impronta:

Consiste en apoyar con cierta presión un portaobjetos sobre la superficie de corte de un material biológico. Se realiza la fijación y coloración elegida a tal fin y se evalúan las células desprendidas en posterior correlación con la biopsia. Se emplea para patología ganglionar linfática, como ejemplo, el estudio de linfomas o metástasis ganglionares. También se emplea para el estudio del ganglio centinela en cáncer de mama.

Terminología diagnostica:

Positivo para células neoplásicas

Negativo para células neoplasicas

Diferido



III- Citología de líquidos:

Se trata del estudio de células presentes en líquidos emitidos en forma espontánea (orina) o contenidos en cavidades o espacios naturales (LCR). Pueden ser líquidos introducidos y extraídos (lavado bronco-alveolar, lavado peritoneal) y de aquellos que se acumulan anormalmente en las cavidades (ascítico o abdominal- líquido pleural- líquido pericárdico).

El material obtenido es remitido al laboratorio de patología en envases contenedores limpios. Deben mantenerse en la heladera hasta su procesamiento. La obtención de células puede hacerse por dos mecanismos:

  1. Centrifugación: Una vez obtenido el sedimento se realizan dos extendidos que se fijan en alcoho.l

  2. Ultrafiltrado: usa un filtro multiporo que permite mayor recolección de células. Este filtro se fija, colorea y divide en dos porta objetos para su visualización

Se colorean con técnica de HyE o Pap. Todos los líquidos obtenidos pueden ser estudiados a fin de investigar la presencia de células neoplásicas.

Terminología:

Negativo para células neoplasicas

Sospechoso: Los criterios citológicos de malignidad son insuficientes para el diagnostico.

Positivo: Se reconocen criterios de malignidad reproducibles

Material insuficiente o inadecuado para diagnóstico

  1. CITOLOGIA EXFOLIATIVA:

Consiste en evaluar las células descamadas (en forma espontánea o inducida) de las superficies accesibles.

La citología exfoliativa se aplica a cavidad oral, vías aéreas, tubo digestivo (esófago-vía biliar) y cuello uterino o cérvix.

Exfoliación espontanea: esputo

Exfoliación por raspado: lesiones de mucosa oral, cuello uterino, etc.

Exfoliación por cepillado: bronquial, endocervical, etc.

  • Citología de esputo: Se trata de la exfoliación espontanea de células de árbol traqueobronquial. Está indicado en pacientes con sospecha de carcinoma broncopulmonar y en enfermedades inflamatorias especificas. El material (cinco muestras, una por día) ingresa al servicio en fresco, donde se realizan dos extendidos por muestra. Se fijan en alcohol 96º y se colorean HyE o Pap. En el informe anatomopatológico es importante evaluar la calidad del extendido, es decir si se trata de muestras representativas del árbol bronquial. La terminología diagnostica es similar a la empleada para los líquidos.

  • Colpocitología o citología exfoliativa cérvico-vaginal: es un método empleado para la detección precoz de lesiones precursoras en cuello uterino y para lesiones invasoras. Este método se designa con la denominación “Pap” o “Papanicolaou”. La muestra ingresa al servicio con la solicitud que consta de diferentes datos propuestos por el Programa Nacional de Prevención de cáncer cérvico uterino. Incluye datos epidemiológicos que permiten monitorear y evaluar, factores de riesgo. La muestra de Pap puede ser realizada por médicos, técnicos o estudiantes capacitados. Para la toma de muestra se emplean diferentes elementos: espátula, espéculo, fijador y manoplas o guantes. La muestra que se extrae del cuello del útero, se extiende en el portaobjeto y se fija inmediatamente con alcohol 96º o fijador citológico en spray. Se remite al servicio de patología junto a la ficha epidemiológica. Se colorea con técnica de Pap y se diagnostica con sistema Bethesda (revisión 2001). El informe es protocolizado y actualmente el Programa Nacional de Prevención del cáncer cérvico uterino propone un sistema de información para el tamizaje disponible en internet para los centros de diagnostico.





BIOPSIA

Es el método de la Anatomía Patológica que estudia tejidos provenientes de pacientes vivos, con fines diagnósticos, pronósticos y de seguimiento.

Las biopsias pueden clasificarse según distintos criterios: de acuerdo al objetivo, a la metodología empleada, a las características de la lesión a diagnosticar etc.

BIOPSIAS INCISIONALES Y ESCISIONALES La biopsia es incisional cuando se saca parte de la lesión o excisional cuando se extrae toda la lesión generalmente con tejido sano circundante.

Un ejemplo de biopsia incisional es una lesión difusa de piel en la que el dermatólogo utiliza un sacabocado de diámetros variables para obtener un cilindro o punch del área que el considera más representativa de la patología.

Si en cambio necesita sacar toda la lesión por ejemplo en un nevus displásico realizará un losange. El losange es un fragmento en forma de huso realizado con bisturí que permite sacar la lesión completa más márgenes de seguridad. En su procesamiento se pintan con tinta china los bordes y el fondo, para distinguirlos a la observación microscópica y de esta forma estar seguros que la lesión fue extirpada en su totalidad, incluso podemos medir la distancia que separa la lesión de los márgenes de resección.



BIOPSIA DE ORGANO Consiste en el estudio de materiales obtenidos en un acto quirúrgico. El material esta representado por todo o parte de un órgano. El procesamiento se hace en base a un protocolo pre-establecido que indica desde la apertura del órgano hasta los sitios convencionales de obtención de cortes representativos. Ejemplos: apéndice cecal, vesícula biliar, útero, glándula mamaria, próstata, etc.

BIOPSIA POR PUNCION Se aplica para el diagnóstico de patologías que afectan órganos parenquimatosos en forma difusa (cirrosis hepática, glomerulopatías) o localizada sólida (tumor: próstata, mama). Se obtienen uno o más cilindros de tejido mediante el uso de agujas de grueso calibre (0,2 cm. de diámetro)

Puede realizarse:

A ciegas: cuando la lesión es difusa o sobre el sitio donde se sospecha que se encuentra la lesión cuando ésta es localizada.

Dirigida: mediante aparatos que permiten visualizar el sitio de punción (ecografía, tomografía axial computada) Ej. Punción biopsia de mama con Mammotome.

BIOPSIAS DIRIGIDAS

Biopsia endoscópica: es un tipo de biopsia dirigida que permite la obtención de material de órganos huecos ( tubo digestivo, árbol respiratorio, vías urinarias) o cavidades (abdominal, pericárdica, pleural, articular). El aparato consta de un tubo que permite abordar la luz del órgano o cavidad y tiene adosado un sistema de video cámara que proyecta la imagen del sitio donde se encuentra y pequeñas pinzas con las que se toma la muestra a través del tubo (Ej. Biopsia endoscópica gástrica, colónica, bronquial, vesical)

Biopsia estereotáxica: Las dos indicaciones más frecuentes son patologías del SNC y de la mama. En el primer caso la ubicación de la lesión se realiza mediante TAC. Una vez establecidas por computadora las coordenadas que ubican la lesión a biopsiar, se abre una pequeña ventana en la calota craneal y se introduce una aguja de punción a través de la misma.

En SNC existe una forma muy particular de procedimiento el smear, que consiste en tomar el fragmento de tejido obtenido, se lo atriciona entre dos portaobjetos, se fija en alcohol y se colorea con Hematoxilina rápida o Azul de Toluidina.

En el caso de la mama se utiliza el Mammotome que es un instrumento de biopsia direccional asistido por vacío guiado por ultrasonido o por mamografía. Obtiene entre 10 y 20 cilindros de tejido mamario que se incluyen totalmente para estudio histológico.

Biopsia de TGI con control colposcópico: El colposcopio es una especie de microscopio de bajo aumento que permite visualizar a mayor tamaño los tejidos y sirve para detectar y poder biopsiar lesiones del cuello uterino, la vagina o la vulva.

Biopsia radioquirúrgica: La biopsia radioquirúrgica esta indicada en lesiones no palpables de la mama detectadas por mamografía (microcalcificaciones) o ecografía (nódulo o desestructuración). Por tratarse de lesiones no palpables su estudio requiere la colaboración entre imagenólogo, mastólogo y patólogo. El imagenólogo se encargará de la identificación y marcación de la lesión con carbón activado para que el cirujano pueda identificar durante el acto operatorio la ubicación de las microcalcificaciones o nódulo no palpable para poder extirparlos. El tercer paso es el estudio histopatológico de la pieza operatoria en forma diferida. El patólogo confirmará mediante mamografía la presencia de las microcalcificaciones en la muestra recibida y procederá al entintado para control de márgenes, como pasos previos a la fijación, procesamiento macroscópico y selección de cortes representativos.

BIOPSIA INTRAOPERATORIA: Consiste en el estudio del material obtenido durante un acto operatorio para determinar la naturaleza de la lesión y emitir un diagnóstico que permita al cirujano adoptar una conducta quirúrgica adecuada. El patólogo debe conocer con anterioridad los datos del paciente y haber discutido con el cirujano los diagnósticos presuntivos en base a los estudios complementarios. El material se estudia macroscópicamente, se seleccionan pequeños fragmentos de la zona más representativa de la lesión y directamente se colocan en el crióstato (micrótomo que congela el material y permite realizar los cortes sin fijación ni inclusión en parafina) y se colorean con Hematoxilina – Eosina (pasaje rápido) o Azul de Toluidina.

En la glándula mamaria además de determinar durante el acto operatorio si el tumor es benigno o maligno, el patólogo puede investigar la presencia de metástasis en los ganglios axilares mediante el estudio del ganglio centinela. El ganglio centinela se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario y el estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. La detección del ganglio centinela se realiza inyectando un radioisótopo (Tecnecio 99) en la zona peritumoral el día previo a la cirugía. En el momento del acto quirúrgico, mediante un detector portátil de radiación gamma el imagenólogo puede identificar en la axila el ganglio centinela. Si el estudio intraoperatorio del mismo determina la presencia de metástasis, el mastólogo realizará el vaciamiento axilar. Si por el contrario no se detectan metástasis en el ganglio centinela no será necesario realizar el vaciamiento axilar y le habremos ahorrado a la paciente un procedimiento de alta morbilidad.

PASOS A SEGUIR

Recepción del material: todo el material ingresado en un laboratorio de Anatomía Patológica deberá ir acompañado de:

  • Datos personales del paciente(nombre y apellido, edad ,sexo, procedencia, médico solicitante)

  • Resumen de historia clínica.

  • Tipo y características del material remitido.

  • Diagnósticos presuntivos.



Fijación: En una solución de formol a 10 %, cuidando de mantener una relación entre el volumen del material y el del fijador de 1:10

Examen macroscópico: Se llama examen macroscópico al procesamiento y descripción del material de biopsia.


EXAMEN MACROSCÓPICO:

MATERIAL: órgano

FORMA: piriforme, nodular, o bien simplemente forma conservada (corresponde al órgano en estudio)

TAMAÑO: Tres dimensiones (largo ,alto y ancho) en cm. o mm.

PESO: en gramos.

¿Cómo estudiamos órganos huecos?

De afuera hacia adentro

  • Serosa: lisa, brillante, despulida, etc.

  • Pared: espesor (en cm.o mm.) consistencia al corte (firme, blanda elástica) consignar cualquier hallazgo (sectores de hemorragia, formaciones nodulares, etc.)

  • Mucosa: color (verdosa, rojiza, etc.) Pliegues (conservados, disminuidos, etc.) aspecto (aterciopelado, rugoso, etc.)

  • Luz: ocupada (por cálculos, materia fecal, etc.) diámetro (en cm.)





¿Cómo estudiamos órganos macizos?

De afuera hacia adentro

  • Superficie externa: color (rojiza, grisácea, etc.) consignar los hallazgos (sector hemorrágico, formación sobreelevada, etc.)

  • Al corte: consistencia (firme, blanda elástica) consignar cualquier hallazgo (sectores de hemorragia, formaciones nodulares, etc.)




Se seleccionan fragmentos representativos de la lesión y/o los cortes que indica el protocolo para cada órgano en particular (ver el Ej. del apéndice).

Procesamiento histológico:

-Deshidratación: pases sucesivos en alcoholes 96% (6), acetato de butilo (2) y xilol (2).

-Baños e inclusión en parafina.

-Corte con microtomo (4 a 6 micras).

-Coloración de rutina con Hematoxilina-Eosina.

Diagnóstico microscópico: en algunos casos se usan informes microscópicos protocolizados o descripciones breves que irán refrendados por el o los diagnósticos.


CONDICIONES DEL INFORME

ANATOMOPATOLOGICO

  • Datos filiatorios

  • Descripción macro y microscópica detallada pero concreta

  • Protocolizacion

  • Polidiagnóstico jerarquizado



RECORDEMOS:

RECEPCION DEL MATERIAL FIJACION

MACROSCOPIA

PROCESAMIENTO HISTOLOGICO DIAGNÓSTICO




METODOS AUXILIARES:

Hemos visto hasta ahora la forma de procesar rutinariamente una biopsia mediante la inclusión en parafina y la coloración con H y E. Sin embargo en determinadas biopsias el patólogo debe recurrir a otros métodos auxiliares para llegar a un diagnostico de certeza. Estos métodos son la histoquímica, la microscopia electrónica, la inmunofluorescencia, la inmunohistoquímica o inmunomarcación, la citometría de flujo y los nuevos métodos de la Patología molecular.

Histoquímica: Entre las técnicas histoquímicas mas utilizadas en el laboratorio de Patología podemos mencionar: PAS y Metenamina de Plata ( membrana basal ), Ziehl Neelsen ( bacilo tuberculoso y de la lepra) Giemsa (Helicobacter Pylori), Rojo Congo

( sustancia amiloide), Grocott ( hongos), Tricrómico de Masson (fibrosis)

Microscopía electrónica: Alcanza una magnificación de 500.000 aumentos, utiliza un haz de electrones, se enfoca por campos magnéticos sobre pantalla fluorescente o placas fotográficas. Requiere tejido fijado en glutaraldehído. Su utilidad práctica ha quedado reducida a un numero limitado de patologías como algunas glomerulopatías cuyo diagnóstico no puede alcanzarse por microscopía óptica e inmunofluorescencia.

Inmunofluorescencia: Usa coloración fluorescente que debe registrarse microfotográficamente en el acto por que se degrada. Requiere tejido fresco. Forma un trípode diagnóstico para las enfermedades glomerulares con la ME y los cortes de rutina con H y E, PAS, Tricrómico de Masson y Metenamina de Plata.

Inmunohistoquímica o inmunomarcación (IHQ): Consiste en la detección de antígenos celulares con alta especificidad y sensibilidad, en cortes de parafina. Utiliza anticuerpos mono o policlonales copulados con una enzima que se unen con el antígeno si el mismo esta presente en el corte histológico. Esta reacción antígeno anticuerpo se visualiza con microscopio óptico mediante coloración marrón del núcleo o del citoplasma.

Usos: a) clasificación de tumores malignos indiferenciados: ciertos carcinomas anaplásicos, linfomas, melanomas y sarcomas pueden parecerse mucho pero deben identificarse con precisión pues su tratamiento y pronóstico son muy diferentes. Los anticuerpos contra filamentos intermedios son útiles en estos casos por que a menudo las células tumorales contienen filamentos intermedios característicos de su origen. Por ejemplo la presencia de citoqueratinas señala un origen epitelial mientras que la desmina es específica de las neoplasias que tienen su origen en la célula muscular.

b) clasificación de Leucemias y Linfomas: la IHQ también es útil en la clasificación de los tumores derivados de los linfocitos B y T y de las células mononucleares fagocíticas.

d) determinación del sitio de origen de tumores metastáticos: muchos pacientes con cáncer presentan metástasis. En algunos el sitio primario es obvio o fácilmente detectable basándose en sus características clínicas o radiológicas. En los casos en que el origen del tumor es incierto la detección de antígenos específicos de órgano en una biopsia de la metástasis permite identificar el tumor primario. Por ejemplo el antígeno específico prostático y la tiroglobulina son marcadores de neoplasias prostáticas y tiroideas respectivamente. e) detección de moléculas que tienen significado pronóstico o terapéutico: la detección de receptores hormonales (estrógeno/progesterona) en el cáncer de mama tiene valor pronóstico y predictivo pues los tumores que expresan estos receptores tienen mejor pronostico y son susceptibles de recibir terapia antiestrógeno. Los canceres de mama que sobreexpresan el Her2-Neu tienen por lo general peor pronostico pero responden al tratamiento quimioterápico con trastuzumab. f) la IHQ permite también la identificación en el corte histológico de diferentes microorganismos: Toxoplasma, virus de la Hepatitis, HPV, etc.)

Citometría de flujo: Consiste en el estudio de las células tumorales que al pasar por la celda de flujo son sometidas a un análisis de su tamaño, granularidad interna y marcación con cuatro diferentes anticuerpos. Los distintos colorantes fluorescentes unidos a los cuatro anticuerpos son excitados con luz monocroma y su espectro de emisión se detecta con cuatro fotodetectores. El sistema detecta las células con inmunofenotipos anormales y puede medir varias características celulares individuales como antígenos de membrana y el contenido en ADN de las células tumorales. La identificación de antígenos de superficie se utiliza en la clasificación de las leucemias y los linfomas. La detección de la ploidía se aplica a muestras citológicas o tisulares de distintos orígenes con el objeto de correlacionar el contenido anormal de ADN con el pronóstico. En general la aneuploidía parece asociarse con peor pronóstico en el cáncer de mama, vejiga urinaria, colon, pulmón y próstata.

Patología molecular: La Patología Molecular es el área de desarrollo mas reciente de la Anatomía patológica y usa los métodos de la Biología Molecular para analizar los ácidos nucleicos (ADN o ARN) de muestras de tejidos con fines diagnósticos, pronósticos y predictivos.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): es un método desarrollado a fines de los años 80, que permite la producción de millones de copias de una región del ADN o ARN. Es específica, sensible y rápida. Se utiliza para: a) detección de mutaciones genéticas puntuales (fibrosis quística, hemocromatosis, anemia drepanocítica). b) screening genético: cáncer de mama (BRCA1 y BRCA2) o colon (MLH1 y MSH2). c) reordenamientos genéticos (leucemias, oligodendrogliomas). d) detección de microorganismos (virus, Mycobacterium tuberculosis). e) detección de enfermedad minima residual (K-RAS en pacientes tratados de cáncer de colon)

Hibridización in situ fluorescente (FISH): Combina técnicas de biología molecular histología y citogenética y analiza el ADN en tejidos y cromosomas. Permite la determinación del número de copias y la localización de una secuencia especifica de ADN dentro de la célula. Puede usarse en tejidos fijados. Emplea sondas de ADN marcadas con colorantes fluorescentes para confirmar o determinar microdeleciones sutiles, translocaciones complejas y alteraciones de los telómeros que generalmente están más allá de la resolución de la citogenética de rutina. En primer lugar la muestra que contiene cromosomas metafásicos o núcleos en interfase se desnaturaliza, proceso que separa las hebras complementarias de la estructura en doble hélice del ADN. A la muestra desnaturalizada se le añade entonces la sonda de interés marcada con el fluoróforo que se asociará al ADN de la muestra en el sitio diana o blanco en un proceso llamado hibridización, donde se vuelve a formar una doble hélice. La señal emitida por la sonda se observa con microscopio de fluorescencia. Está indicada en: a) hematopatología (linfoma del manto t(11;14); linfoma folicular t(14;18); linfoma anaplásico t(2;5); linfoma MALT t(11;18) etc.) b) Oncología no hematológica (amplificación de HER 2 en cáncer de mama, amplificación de EGFR en cáncer de colon y pulmón, amplificación del N-MYC en neuroblastoma; t(11;22) en sarcoma de Ewing/PNET, etc.)

Hibridización in situ (ISH): combina técnicas de histoquímica con tecnologías de ADN recombinante para detectar ácidos nucleicos en cortes histológicos por congelación o inclusión en parafina. Las preparaciones son permanentes al contrario del FISH y con una mejor representación microscópica de la lesión. Se utiliza para: a) determinar la localización intracelular de virus (hepatitis, HPV EBV. b) detectar la expresión de oncogenes en células neoplásicas ( MYC en el mieloma múltiple, HER 2 en cáncer de mama,etc.)

Otros métodos disponibles más complejos y utilizados en laboratorios de investigación son el cariotipado espectral, la hibridizacion genómica comparada, las micromatrices de ADN y proteómicas.


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