Guía Clínica para la Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con




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Orientaciones locales para la aplicación en Atención Primaria de la

Guía Clínica para la Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con

Trastorno Hipercinético / Trastorno de la Atención (THA)

Servicio de Salud Aconcagua - 2009

Christian Ramonda González, Psicólogo y Psicodramatista, Diplomado en Geriatría y Gerontología Social. Se ha desempeñado en Salud Pública desde el año 2000. Ha adquirido variada experiencia en el ámbito de la Atención y Gestión en Salud. Actualmente se desempeña como Jefe de la Unidad de Salud Mental del Servicio de Salud Aconcagua.
Claudia Escudero Cerda, Psicóloga y Psicodramatista, Diplomada en Promoción de la Salud y en Psicoterapia de parejas con orientación sistémica. Su Trabajo en Salud Pública data del año 1998. Su experiencia de trabajo la ha adquirido en diferentes Establecimientos de Atención Primaria Municipalizada, donde se ha formado con el énfasis del trabajo psicosocial y comunitario.
Actualmente trabaja en el CESFAM Rinconada, donde coordina el Programa de Salud Mental y de Promoción de la Salud.
Flavio Zepeda López, Médico Director Centro de Salud Familiar Rinconada, Especialista en Medicina Familiar (U. Valaparaíso), Magister (c) Gestión de Organizaciones de Salud (U. Valparaíso), Diplomado en Gestión de Redes de Salud (U. Valparaíso), Diplomado del Adolescente (U. Chile).
Dr. Marcelo Muñoz Rosas, Neurólogo Infantil Hospital San Camilo de San Felipe, Profesor Adjunto de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso – Campus San Felipe.
Ps. Ricardo Canales Meneses, Psicólogo Clínico, con formación en Hipnosis Clínica y Ericksoniana, Post-título Psicoterapia Familiar Sistémica, (Universidad de Chile), Post-titulo en Agresiones Sexuales. Universidad de Chile, Diploma en Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria .Se desempeña en Salud Publica desde el año 1986, en el Hospital Psiquiátrico Dr. P. Pinel, Actualmente además de la función clínica se desempeña como Jefe administrativo del Consultorio Adosado de Psiquiatría desde el año 2006.

Dra. Marta Maturana, Médico Psiquiatra Infanto-Adolescente. Experiência de trabajo em Atención Primaria de Salud y en Consultorio de Especialidad Psiquiátrica.
Orientaciones locales para la aplicación en Atención Primaria de Salud de la

Guía Clínica para la Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con

Trastorno Hipercinético / Trastorno de la Atención (THA)

Servicio de Salud Aconcagua - 2009

La Guía Clínica para la Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con THA se ha focalizado exclusivamente en las intervenciones de mayor efectividad para aliviar las manifestaciones de esta enfermedad en este grupo etáreo, sin considerar las distintas formas en que se pueden organizar los sistemas de salud para su implementación y sin definir específicamente los roles que pueden cumplir tanto la atención primaria de salud como los servicios de atención psiquiátrica y neurológica.
Tanto en Chile, como en los diferentes países del mundo, se han implementado diferentes modelos de gestión de redes de atención para abordar estos trastornos con la mayor accesibilidad y calidad posibles. En la mayoría de ellos se reconoce un papel primordial a los equipos de atención primaria de salud. Para que estos equipos puedan desarrollar adecuadamente este trabajo es imprescindible que tengan una capacitación que les permita reforzar o adquirir las habilidades necesarias y que tengan una articulación continua con equipos del nivel secundario de atención (psiquiatría y neurología), de modo de recibir apoyo técnico en casos de mayor complejidad y de poder referir en forma expedita aquellos que requieren intervenciones de especialidad.
Consecuentemente, la aplicación de la Guía Clínica para la Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con THA requiere que los equipos técnicos de los Centros de Atención Primaria del sistema público chileno reciban una capacitación adecuada sobre todos sus contenidos. Además, se debe asegurar un sistema de referencia y contrarreferencia expeditos entre los equipos APS y los equipos del nivel secundario y un programa continuo de consultorías de salud mental.

El propósito de este documento es entregar orientaciones más específicas para la implementación de esta Normativa a nivel local y operacionalizar de esta forma, las recomendaciones contenidas en el documento emanado desde el MINSAL.
Se incluyen en estas orientaciones, los siguientes contenidos:


  1. Consideraciones Generales

  2. Elementos para el Diagnóstico y Tratamiento

  3. Referencia y Contrarreferencia

  4. Flujogramas de Atención

  5. Estructura Organizacional del Programa

  6. Evaluación (Indicadores de Proceso e Impacto)

  7. Bibliografía

  8. Anexos

Instrumentos de Evaluación

Orientaciones para el Manejo Farmacológico

Buenas Prácticas Psicosociales para la Implementación del Programa.


1. Consideraciones generales:

El Trastorno Hipercinético y de la Atención (THA) se constituye en un problema de salud pública relevante dado que su impacto sobre el niño, niña, familia, escuela y sociedad es altamente significativo y con consecuencias de largo plazo. Frecuentemente experimentan rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima, su capacidad de relacionarse con otros, su rendimiento escolar, etc… Además, estos niños, niñas, tienen altas tasas de accidentabilidad y hacia la adolescencia, especialmente en aquellos casos sin diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, se describen mayores riesgos de conductas disociales y delictivas, consumo abusivo de alcohol y otras drogas y lesiones de distinto tipo (MINSAL, 2008).
En Chile, se han encontrado tasas de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en escolares de primer año de enseñanza básica de 24%, siendo el cuadro clínico de mayor prevalencia el trastorno de la actividad y atención con un 6,2% (se utilizaron Criterios CIE 10).
El Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (THA) constituye un cuadro clínico que se identifica cuando se presentan déficit de la atención, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente y en más de uno de los ambientes de vida del niño, niña o adolescente.
Los niños y niñas hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas. En su relación social con los adultos suelen ser desinhibidos, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje (MINSAL, 2008).
Alcances de la Guía:
Criterios de Inclusión

Para esta Guía Clínica se considerarán niños, niñas y adolescentes entre los 6 y los 19 años, que reúnan los criterios diagnósticos definidos.
Criterios de Exclusión

  • Niños y niñas con retardo mental severo.

  • Niños y niñas en que los síntomas sean secundarios a situaciones de maltrato infantil, abuso sexual y violación y otras situaciones psicosociales y familiares adversas graves como abandono y psicopatología parental severa. Estos deben ser derivados a los programas respectivos (Ver Normas de Referencia y Contrarreferencia a Consultorio de Psiquiatría).


Énfasis en el trabajo multimodal y comunitario
Los niños, niñas y adolescentes con THA requieren un tratamiento multimodal, multidisciplinario y de largo plazo, que incluya tanto intervenciones psicosociales como farmacológicas (en caso de requerirse). El Plan terapéutico debe ser individualizado, con intervenciones de acuerdo a las necesidades específicas de cada niño, niña o adolescente y su familia. Es necesario determinar objetivos terapéuticos más allá del simple mejoramiento sintomático (Ver Enfoque Teórico en anexo nº 2).
El trabajo comunitario, implica focalizarse territorialmente en el contexto natural de la infancia (escuela y familia), facilitando el desarrollo de las redes sociales formales e informales. La gestación de un sistema de servicios de salud mental, en una red adecuadamente coordinada, tiene por objetivo responder a las necesidades de fomento y promoción de la salud mental de personas y grupos, así como de otorgar atención oportuna y adecuada a los usuarios afectados por problemas de salud mental y enfermedades mentales, mediante actividades con mejor costo-efectividad, mayor facilidad y equidad en el acceso a servicios, disminución de la utilización innecesaria de ellos y mayor satisfacción usuaria.
Otro elemento relevante de este trabajo es la integralidad de las acciones, que implica implementar diversos trabajos que van desde la promoción y prevención en salud mental al tratamiento y recuperación de la misma. De esta manera, los equipos de salud mental de la APS y del nivel secundario de atención en Psiquiatría y Neurología Infantil, deben caracterizarse por realizar actividades tanto de tipo sociocomunitario, en el ámbito de organizaciones comunitarias, familiar y grupal y clínico-terapéuticas de orden grupal, familiar e individual.
Un abordaje con fuerte componente comunitario mejorará los alcances de un tratamiento biológico, el que administrado en forma aislada no dará cuenta de resoluciones integrales, sino sólo sintomáticas (Volenski, J., 1999). El abordaje debe ser amplio y biopsicosocial, ya que si se considera al fármaco como la única herramienta de ayuda, se contribuirá a mantener una visión parcializada del problema y a no desarrollar las capacidades individuales y sistémicas que apuntarán a la resolución más holística de la situación.
La experiencia de trabajo en esta temática, indica que el éxito de las intervenciones clínicas se basa en una intervención complementaria con el sector educación, en donde los docentes puedan actuar oportunamente con una metodología adecuada, previniendo en muchos casos su agravamiento o la incorporación de problemas agregados (conductuales, emocionales, atencionales, de autoestima, entre otros). La amplia gama de posibilidades en cuanto al origen y por lo tanto a la intervención en los problemas de salud mental de niños y niñas, puede ser abordada por equipos docentes debidamente capacitados, con asesoría permanente y con la participación junto a ellos de profesionales de salud mental que desempeñen funciones en espacios amigables para ellos en el establecimiento de salud o que trasladen su lugar de trabajo al colegio.

Las siguientes intervenciones descritas en la Guía se pueden considerar dentro del ámbito de la atención primaria:


  1. Prevención Primaria (sección 3.1 de la Guía)

  2. Atención Integral de Niñas/Niños y Adolescentes con THA sin Comorbilidad. (sección 3.2 de la Guía)


Las Niñas/ Niños y Adolescentes con THA asociados a comorbilidades psiquiátricas y aquellos resistentes a la primera línea de tratamiento, descritos en las secciones 3.3 y 3.4 de la Guía, requieren tratamiento con equipos especializados en psiquiatría y/o neurología.

2. Elementos para el diagnóstico y tratamiento del THA.

UNA MIRADA DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Elementos para el Diagnóstico:

El déficit atencional, actualmente denominado trastorno por déficit atencional con hiperactividad en el DSM IV – TR, se define como un trastorno cuya característica esencial es un patrón persistente de desatención y / o hiperactividad – impulsividad que es más frecuente y grave que lo observado en niños de un nivel desarrollo similar. Los síntomas deben existir antes de los siete años, algunos deben estar presentes al menos en dos situaciones (casa y escuela, por ejemplo) y deben interferir con la actividad normal del niño.

Los síntomas específicos de desatención, hiperactividad – impulsividad se describen a continuación:

Criterios DSM IV – TR para el diagnóstico por déficit atencional por actividad

A (1) o (2):

(1) Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e inapropiados para el nivel desarrollo:

Desatención:

  • No presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

  • Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.

  • Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

  • No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.

  • Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

  • Evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.

  • Extravía objetos necesarios para tareas o actividades.

  • Se distrae fácilmente por estímulos irrelevante.

  • Es descuidado en las actividades diarias.

(2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad - impulsividad han persistido por los menos durante seis meses con una actividad que es desadaptativa e inapropiada para el nivel de desarrollo.

Hiperactividad:

  • Mueve en exceso manos y pies o se remueve en el asiento.

  • Abandona su asiento en clases u otras situaciones en que debe estar sentado.

  • Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado.

  • Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

  • “Está en marcha” o con el “motor encendido”.

  • Habla en exceso.

Impulsividad

  • Precipita respuestas antes de haberse completado las preguntas.

  • Tiene dificultades en aguardar su turno.

  • Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

B. Algunos síntomas estaban antes de los 7 años.

C. Algunas manifestaciones están presentes en dos o más ambientes.

D. Los síntomas provocan deterioro clínicamente significativo.

E. No se presentan exclusivamente en autismo, esquizofrenia, trastorno psicótico y no explican mejor por trastornos del ánimo o ansioso.

Según el predominio de desatención o de impulsividad – hiperactividad se reconocen tres subtipos clínicos:

  • El tipo combinado, en que existen tanto síntomas de desatención como hiperactividad – impulsividad. Ésta forma es muy frecuente en clínica y se le conoce como déficit atencional hiperactivo.

  • El tipo de predominio de déficit de atención en que los síntomas de falta de concentración son los más importantes, no existiendo casi síntomas de hiperactividad. Se ve con relativa frecuencia en niños que no son inquietos ni molestosos, pero que constantemente se distraen, no terminan lo que inician y se ven “como en las nubes”.

  • El tipo de predomino hiperactivo – impulsivo en el que sólo habría síntomas de hiperactividad o impulsividad, no existiendo síntomas de falta de atención.

Presentación clínica:

En las características clínicas se distinguen dos categorías:

Síntomas centrales:

  • Hiperactividad – impulsividad: la impulsividad no es sólo un aumento cuantitativo de la actividad normal, sino que es disruptiva, le impide ajustarse a situaciones sociales o escolares y molestas al entorno.

  • Desatención: se manifiesta por la dificultad en mantener la atención por tiempos prolongados, en especial a estímulos repetitivos o monótonos. Por lo tanto en las clases habitualmente se distraen, no prestan atención a sus maestros, parece que estuvieran en las nubes. La dificultad en mantener la atención se expresa en que no copian toda la materia de clases, que no alcanzan a terminar los trabajos, que no anotan las tareas ni los temas a estudiar. Cometen errores en detalles, son descuidados y poco prolijos en el trabajo, y pierden sus útiles escolares.

Características adicionales:

  • Larga duración de los síntomas: el DSM IV – TR exige por los menos seis meses de duración y algunos síntomas deben haber aparecido antes de los siete años de edad.

  • Síntomas en más de una situación o contexto: debe haber al menos manifestaciones clínicas al menos en dos ambientes, habitualmente la casa y la escuela, pero puede darse también en otros espacios (grupos de iglesia, clubes deportivos, fiestas de cumpleaños, etc.)

  • Dificultades en acatar normas: no se trata en estos casos de un oposicionismo activo o una actitud de desacato deliberado del trastorno disocial, sino un no ajustarse a los límites involuntario por la dificultad intrínsica en controlar sus impulsos.

Estas características hacen que muchos niños con déficit atencional no se ajusten a horarios, no cumplan con sus deberes y responsabilidades, requieran un adulto a su lado para cumplir con sus obligaciones o necesitan que las instrucciones se les repitan en varias oportunidades.

  • Problemas disciplinarios: muchos niños con déficit atencional se caracterizan por ser muy desordenados, conversadores en clases, pararse sin permiso, responder agresivamente a las bromas de compañeros e interrumpir al profesor.

  • Dificultades de relación con los otros: en algunas oportunidades los niños con déficit atencional tiene problemas para llevarse bien con padres, hermanos y profesores y son impopulares con sus amigos, durando poco en sus amistades o siendo finalmente rechazados por sus grupos de pares.

  • Mal rendimiento académico: el déficit atencional no es sinónimo de mal rendimiento escolar, y existen niños con déficit atencional que logran muy buenas calificaciones. Sin embargo, es altamente improbable que un niño con déficit atencional rinda en la escuela de acuerdo a su potencial. Al rendir pruebas contesta antes de leer las preguntas, se salta etapas, deja incompletas las respuestas, entrega antes de terminar y no se fija en los detalles. Al estudiar en casa se aburre antes de haber estudiado todo, o se distrae, o simplemente no trae nada anotado por lo que no tiene que estudiar. Lo anterior redunda en un mal rendimiento académico sin presentar trastorno de aprendizaje asociado.



  • Compromiso leve del SNC: si bien no se presenta en todos los menores es necesario buscar signos sugerentes de compromiso del SNC, noxas perinatales (asfixias, hemorragias, apgar bajo) o de lesiones al SNC (meningitis, TEC). Es bueno buscar signos neurológicos “blandos” como falla en la coordinación, torpeza motora, asimetría de reflejos, falla en los movimientos alternantes. E incluso la asociación con otras alteraciones del desarrollo (enuresis).

  • Agregación familiar: con mucha frecuencia se encuentra el Déficit Atencional en padres, hermanos u otros familiares del menor (Antecedentes Genéticos).

  • Baja autoestima: por los fracasos y dificultades descritos esta es una condición común de encontrar.

Modo de presentación de los subtipos clínicos:

Déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado:

Déficit de atención con hiperactividad de predominio desatención.

Déficit de atención con hiperactividad de predominio hiperactividad – impulsividad.

Comorbilidad:

Cuando se presentan es fundamental el abordaje de las condiciones acompañantes. Las más frecuentes son:

  • Trastorno por oposicionismo desafiante (hasta 50 %).

  • Trastorno de conducta (30 - 50 %).

  • Trastorno del ánimo (15 – 20 %).

  • Trastorno ansioso (20 – 25 %).

  • Trastorno específico del aprendizaje (10 – 25 %).

  • Trastorno por tics (dificulta el tratamiento farmacológico).

Diagnóstico diferencial.

  • Situaciones no patológicas: comportamientos propios de la edad en niños activos como lo son el correr, saltar o actuar ruidosamente. Otra situación no patológica está dada por la desatención que surge en los ambientes académicamente poco estimulantes.

  • Patologías médicas: en este caso es importante considerar la oxiuriasis y otras causas de prurito en algunas afecciones dermatológicas. Así también es necesario descartar los problemas visuales u auditivos.

  • Fármacos: el fenobarbital y los broncodilatadores pueden producir agitación e inquietud.

  • Inteligencia limítrofe: ayuda la pesquisa del antecedente de retraso del desarrollo, la disminución de la capacidad de comprensión, los detalles en los dibujos, sin embargo, muchas veces la psicometría permite efectuar el diagnóstico.

  • Trastornos depresivos: los niños depresivos pueden presentar inquietud motora, distractibilidad, baja de rendimiento escolar. Para efectuar la distinción es necesario tener presente el nivel de funcionamiento anterior del menor a diferencia del DA que es un cuadro de larga data.

  • Trastornos específicos del aprendizaje sin DA: algunos niños con trastornos de aprendizaje puro pueden parecer aburridos, inquietos o distráctiles en clases como una reacción a una situación escolar inadecuada en la cual no están aprendiendo ni recibiendo el apoyo adecuado.

  • Trastorno disocial: el niño con DA puro no es agresivo ni busca un deliberado enfrentamiento con las normas y límites sociales, cuando éste surge, es consecuencia de la impulsividad y son menores en magnitud.

  • Trastorno bipolar: por la forma de evolución del TB, su curso arrastrado más que en ciclos, y con mucha hiperactividad, lo hace confundir con un DA.

Evaluación:

  • Anamnesis reciente.

    • Determinar si los síntomas son características propias del niño, de larga data (aunque se hayan incrementado en el último tiempo por el ingreso a la escuela).

    • Preguntar dirigidamente los síntomas para hiperactividad, impulsividad y desatención en todo niño que consulte por problemas de aprendizaje o escolares.

    • Buscar factores que puedan haber descompensado una situación previamente estable (ingreso a 1º o 5º básico).

    • Averiguar por el uso de fármacos o de situaciones médicas concomitantes.



  • Antecedentes personales y familiares.

    • Embarazo y parto: patologías del embarazo, consumo de alcohol, hemorragias maternas, bajo Apgar, accidentes del parto.

    • Antecedentes del desarrollo: alteraciones precoces del ciclo sueño vigilia, notoria hiperactividad desde pequeño, tendencias a caídas a accidentes desde cuando es pequeño, dificultades en la coordinación.

    • Patologías: X frágil, meningitis, fenilcetonuria.

    • Escolaridad: informe escolar de educadores previamente capacitados.

    • Otros familiares con DA, hogares caóticos o conflictivos.



  • Examen físico:

    • Búsqueda de eccema u otras patologías.

    • Examen de visión y audición.

    • Pulso, presión, peso y estatura si se piensa utilizar terapia farmacológica.

    • Examen neurológico (“signos blandos”).



  • Examen mental:

    • Observar grado de actividad en la consulta.

    • Determinar la capacidad de mantenerse en una actividad repetitiva (hacer una copia, copiar dibujos complejos, leer un texto aburrido).

    • Buscar indicadores de compromiso emocional y evaluar estado de ánimo.

    • Observar el juego ¿es ordenado, cumple reglas, sigue secuencias o se salta pasos?, ¿deja los juguetes en su lugar?



  • Otras evaluaciones e informes.

    • Test de inteligencia (WISC) en caso de duda de CI.

    • Psicopedagógicos.

    • Informe de educadores capacitados (test de Conners)


Tratamiento:

Objetivo terapéutico

Disminuir la Hiperactividad y la impulsividad que crean al niño problemas de dificultades de adaptación y mejorar las insuficiencias de atención y concentración que deterioran su rendimiento. Asimismo, contribuir a que la familia mejore sus recursos para la interacción e integración del niño en el contexto familiar y social (MINSAL, 2008).

El Tratamiento del Déficit Atencional es Multimodal y debe formularse para cada niño considerando sus necesidades y fortalezas. No todos los niños necesitarán psicofármacos, y cuando se requieran estos deben administrarse con otras medidas terapéuticas y nunca como tratamiento único.

El enfoque multimodal debe ser desarrollado por el equipo biopsicosocial de intervención del establecimiento. Este enfoque incluye cuatro áreas:

  • Formación de los padres:

    • Entregar información: educar a los padres acerca del problema; modificar creencias y mitos, reforzar el carácter no intencional de la conducta del niño. Favorecer formas de relación positiva con el niño.

    • Enseñar técnicas de manejo conductual: uso del reforzamiento positivo definiendo adecuadamente cuales son las conductas deseables en el niño y reforzándolas cada vez que la presente (con felicitaciones, abrazos, pequeños premios, etc.). El abordaje debe reforzar las conductas.

      • Utilizar sistema de fichas.

      • Plantear metas, premios y refuerzos a corto plazo.

      • Condicionar las situaciones recreativas.

      • En lo posible ignorar las conductas negativas cuando éstas no impliquen ningún peligro especial al niño o su entorno y sólo busquen llamar la atención.

      • Las sanciones se deben aplicar en forma calmada, recurrir al uso del “tiempo fuera”.

    • Explicar como puede ayudar académicamente al niño: las características del niño con DA hacen necesario brindarle apoyo en casa para cumplir con sus tareas y estudiar. En necesario evitar tiempos muy prolongados de trabajo, subdividir las actividades más prolongadas y mantener contacto fluido con los profesores para estar informado de tareas, evaluaciones y progresos.

    • Fomentar autoestima: los padres deben ser especialmente cuidadosos de fomentar una buena autoestima en los niños.

      • Poner límites y corregir sólo lo importante, no estar corrigiendo todo.

      • Cuando requiera una sanción, hacerlo en torno enérgico pero calmado.

      • No confundir un tono enérgico y firme con agresividad.

      • Destacar aspectos positivos, felicitarlos por logros parciales.

      • Compartir tiempo de juegos o entretención y no sólo para estudiar o corregir cosas.

      • Estimularlo a realizar actividades en que sea bueno o se siente eficiente: deportes, artes, hobbies.

      • Mantener una actitud de aprecio y cariño.

      • Felicitarlo por las cosas que hace bien y no sólo por las cosas que los padres quieren que haga bien.



  • Intervenciones a nivel educacional:

    • Mejorar el rendimiento académico: el profesor debe estar informado acerca de las características de los menores con DA y facilitar la integración con los pares. Entre las medidas a adoptar destacan:

      • Maniobras como sentarlo en primera fila.

      • Control personalizado de progresos.

      • Asignar metas a corto plazo.

      • Acortar tiempos de trabajo.

      • En ocasiones se requerirá evaluación diferencial o apoyo psicopedagógico.

    • Disminuir los problemas conductuales: ayudar a los profesores en la aplicación de técnicas de manejo conductual, con refuerzos positivos y sanciones eficientes. Estas tareas deben ser supervisadas por el equipo psicosocial de cada Centro de Salud.

    • Facilitar la integración con los pares.



  • Manejo psicosocial del niño:

    • Este apartado se evalúa caso a caso y se consensúa con el médico tratante formando de la intervención psicosocial descrita.

    • Ver anexo sobre buenas prácticas psicosociales en manejo de niños con DA.



  • Psicofármacos:

    • Su uso se debe establecerse de común acuerdo con el equipo psicosocial del establecimiento de salud que aborda al niño a fin de individualizar la indicación.

    • Es fundamental recalcar, y en contra de la creencia habitual, no todos los niños con DA requieren medicación, algunos evolucionarán favorablemente con las medidas descritas.

    • Los psicoestimulantes son de primera elección en el tratamiento farmacológico en el THA. Los psicoestimulantes disponibles actualmente son la anfetamina y el metilfenidato en formulaciones de liberación rápida y lenta.

    • Para su uso se deben tener las siguientes consideraciones:

      • En menores de 5 años no se recomienda su uso.

      • Severidad de los síntomas, por Test de Conners.

    • La indicación farmacológica deberá reservarse a:

      • Cuando las medidas de apoyo escolar, orientación a los padres y autocontrol han resultado insuficientes.

      • La magnitud de los síntomas acarrea un importante deterioro o sufrimiento por sus dificultades sociales, familiares o académicas.

        • El fármaco más utilizado es el metilfenidato siendo su dosis de 0,3 a 0,7 mg/kg/dosis (0,9 a 2,1 mg/kg/día) en 2 o 3 tomas.

        • Su uso puede ser discontinuado (sólo para los días de clases), o si los síntomas son muy graves, se puede usar en forma continua incluyendo fines de semana y vacaciones.

        • Hay que estar atentos a potenciales efectos secundarios tales como disminución del apetito, trastornos del sueño, tics motores, cefalea, irritabilidad, nauseas y fatiga. Sin embargo, mucho de estos síntomas pueden estar presentes aún antes del inicio del psicoestimulante por lo que pueden ser considerados como fenotipos del cuadro.

Resumen del ciclo terapéutico:

  • Sospecha de TDA por trastorno conductual en aula asociado o no a mal rendimiento escolar. Derivación a CS (Centro de Salud) con Pauta Conners, TOCA – R e informe de desempeño en aula (fundamental impresión docente).

  • Evaluación psicosocial para pesquisa de elementos conductuales asociados y determinación de las características de la Red Familiar; solicitud de exámenes (TSH – T4 libre, CPS, ECG).

  • Evaluación médica: confirmación o descarte (criterios DSM – IV / CIE – 10), diagnóstico diferencial, evaluación de exámenes.

  • Equipo psicosocial inicia intervención socio – escolar (psico – educación, manejo conductual en el hogar, uso de exámenes complementarios (WISC u otros)

  • Evaluación de inicio terapia farmacológica APS (metilfenidato) en reunión de equipo psicosocial (incluyendo a médico), inicio con dosis mínima recomendada.

  • Evaluación mensual de tratamiento con enfoque integral (conductual / emocional, académico, socio – familiar).

  • Ver Flujograma nº 1.

3. Referencia y Contrarreferencia:

El abordaje y cuidado del niño puede ser efectuado por médico generalista y por el equipo psicosocial del establecimiento de Atención Primaria, con supervisión de especialista (neurólogo y/o psiquiatra infantil).

Los criterios de derivación a Psiquiatría Infantil son los siguientes:

En general, ningún niño, niña o adolescente con déficit atencional sin comorbilidad debería ser derivado antes de haberse intentado uno o dos meses de manejo psicosocial y en lo posible un tratamiento farmacológico.

  • Duda diagnóstica, cuando no se puede hacer diagnóstico diferencial y no se logra precisar el diagnóstico.

  • Cuadro severo de aparición brusca y/o de difícil manejo.

  • Comorbilidad que complique el tratamiento (ejemplo: agresividad incontrolable, tics que se agrava con tratamiento).

  • Refractariedad a Tratamiento. Habiendo realizado intervenciones psicosociales y manejo farmacológico durante al menos dos meses in respuesta satisfactoria a tratamiento.

  • Empeoramiento de los síntomas con el uso de fármacos.

Para derivación a neurólogo infantil se deben considerar los siguientes criterios: (niños con THA con la siguiente comorbilidad)

  • Retardo Mental.

  • Sospecha de trastorno del desarrollo.

  • Epilepsia (sospechar especialmente crisis de ausencia).

  • Trastornos del sueño.

  • Signos sugerentes de deterioro de funciones cognitivas y / o alteraciones neurológicas.

  • Efectos secundarios severos del fármaco.

  • Menores de 6 años de edad con conducta disruptiva que persiste tras la intervención psicosocial en atención primaria.

Características Clínicas de Pacientes para ser evaluados en Consultorías (Neurología Infantil y Psiquiatría Infantil):

  • Duda en certeza diagnóstica.

  • Duda en el inicio o mantención o suspensión de la medicación.

  • Duda en comorbilidades o diagnósticos diferenciales.


4. Flujogramas de Atención

Atención de Niños/Niñas Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Atención (THA)

Derivación escolar Programa Habilidades para la Vida ( con Cuestionario TOCA-R R y PSC)

Consulta espontánea y profesional de salud












Derivación escuelas sin Habilidades para la Vida (con Test Conners Abreviado)






NO




SI








SI


NO















NO








SI



SI

NO







Para referencias sobre tiempos asignados para diagnóstico e inicio de tratamiento ver Flujograma Rinconada


Tratamiento Farmacológico Metilfenidato (primera línea)

Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales




Tratamiento Farmacológico sin respuesta positiva

y/o efectos secundarios severos con Metilfenidato
(PARA USO EXCLUSIVO DE NIVEL SECUNDARIO DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA INFANTIL)

Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales






NO







SI

SI





NO










SI

NO







Continuar Tratamiento en periodos de clases mientras sea necesario


NO

SI

NO

NO

SI

SI

SI

NO

SI


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