Al evitar la percepción del dolor, hay cambios en la percepción de la temperatura




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fecha de publicación10.03.2016
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Anestésicos Locales

  • Al evitar la percepción del dolor, hay cambios en la percepción de la temperatura

  • La lidocaína da sensación de ardor

  • Muchos pueden inducir arritmias (efectos sistémicos). Ojo si tiene epinefrina

  • El único anestésico local antiarrítmico es la lidocaína 

  • A mayor concentración, es más irritante, incrementan los efectos adversos más no la potencia

  • 1 ml por cada cm lineal de la herida es lo que normalmente se usa

  • Los metabolitos activos son los que causan efectos adversos, en especial neurológicos. Los cardiacos son menos frecuentes todavía, pero ambos son infrecuentes.

  • Actúa sobre las fibras nerviosas tipo A delta, por infiltración.

  • De los ésteres se utiliza más la procaína

  • De las amidas se usa más la lidocaína

  • De los dos grupos se usan más las amidas 

  • Por potencia: la lidocaína tiene acción intermedia. Baja potencia y alto efecto la procaína. Acción prolongada bupivacaína 

  • Son bases débiles. No actúan en sitios con pH ácido (sitios infectados)

  • Actúan sobre canales de sodio. Actúan sobre los canales de sodio cardiacos también y pueden ser cardiotóxicos

  • Efectos adversos: SNC (síncope, convulsiones), cardio, neuromuscular, músculo liso, hipersensibilidad más común en ésteres

  • Anestésico+adrenalina (compuesta, xilo con): para vasoconstricción en lugares de mucho sangrado. Contraindicado en sitios de pobre circulación por riesgo de necrosis

Procaína

  • No se usa mucho, más en combinación con penicilina

  • Interacción con trimetropin con sulfa

Cloroprocaína

  • No es frecuente 

Tetracaína

  • Tópica

  • Por otra vía es más tóxica

  • Se usa oftálmica 

Lidocaína 

  • Xilocaína

  • Puede provocar sedación

  • Antiarrítmico de elección en arritmias ventriculares post infarto

  • Cuando se administra con epinefrina, su efecto dura más porque disminuye su metabolismo 

 Bupivacaína

  • Cardiotóxica

  • Bloqueo periférico

  • En trabajo de parto se puede usar

 Prilocaína

  • Semejante a la lidocaína

  • Poca penetración en el tejido

  • Produce metahemoglobina

 Etidocaína

  • Relajación musculoesquelética (se puede usar para bloquear un nervio o en una cirugía muscular o de hueso

 Mepivacaína

  • Efecto más prolongado

  • No es eficaz en vía tópica

  • Es el más tóxico

 Tipos de Anestesia

  • Regional intravenosa: extremidad exsanguinada

  • Por bloqueo nervioso: directo al plexo

  • Por infiltración: anestesia local sin tomar en cuenta el trayecto de los nervios, se usa para suturar, para lesiones subcutáneas... Puede requerir una gran cantidad

  • Bloqueo regional

  • Oftálmica: tetracaína

  • De superficie

  • Piel y mucosa: lidocaína, dibucaína, tetracaína

  • Hay presentaciones rectales

  • NO hay lidocaína oral! Hay para mucosas, piel, rectal

 

Anestésicos Generales

Clasificación

Vía inhalatoria

  • Gases antestésicos: el más usado es el óxido nitroso, en medicina se usa mezclado con fentanilo y droperidol (receptores GABA). El Xenón es el menos tóxico de todos.

  • Anestésicos Volátiles: Halotano es el más usado. El más tóxico de todos es el metoxifluorano.

Vía endovenosa

  • Barbitúricos: tiopental. Cuidado por dosis, puede inducir depresión respiratoria, coma o muerte. Margen de seguridad estrecho. El tiopental es el único vía endovenosa. Se puede usar como anticonvulsivante (no de primera opción). Actúa en Canales de Cloro o GABA. A dosis altas, se mantiene el efecto aunque ya el neurotransmisor inicial o ligando, esté saturado.

  • Opiáceos: fentanilo. Es el más usado y el analgésico más potente. El propofol (se ve blanco como leche).

  • Benzodiacepinas: no son anestésicas ni antálgicas, son ansiolíticos o hipnóticos. Se satura a dosis altas por eso es raro que llegue a causar muerte.

  • Ketamina: efecto adversos psicosis y adicción

  • Propofol: es el más usado para procedimientos diagnósticos

  • Etomidato: ya no se utiliza

Es muy común que se combinen. Primero IV y luego como gas.

El plano que se busca es el tercero: grado de relajación muscular.

El anestésico más cercano al ideal es el Xenón.

Volátiles + relajantes musculares pueden causar hipertermia maligna.

GASES

Óxido Nitroso

  • No se metaboliza, no es hepatotóxico

  • Exposición crónica: aplasia medular (dentistas)

  • Amnesia

Xenón y Ketamina actúan sobre receptores NMDA

A mayor metabolismo, mayor toxicidad

VOLÁTILES

Halotano

  • No es un analgésico

  • Efecto adverso: Necrosis hepática postoperatoria aunque es rara

  • Puede disminuir la filtración glomerular

  • No está indicado en mujeres embarazadas porque inhibe tono y motilidad uterina

Enfluorano

  • No corrosivo

Sevofluarano

  • Metabolismo bajo

  • Acción rápida

  • Más seguro de los volátiles

Isofluorano

  • Más utilizado en nuestro medio

  • Metabolismo bajo

  • No efectos cardiovasculares

  • Relajante de útero

  • Buen relajante muscular

Precaución en todos con relajantes muscular por la hipertermia maligna

Interacciones con Opioides (gases y volátiles), benzodiacepinas (gases y volátiles), relajantes musculares (sólo los volátiles, halotano).

BARBITÚRICOS

  • GABA

  • Pueden generar abuso

  • De acción rápida

  • Una de las acciones puede ser coma barbitúrico para convulsiones

PROPOFOL

  • No es tan irritante para las venas como el tiopental

  • Es de recuperación rápida

  • Se usa mucho para punción lumbar en pediátricos

KETAMINA

  • Provoca adicción

  • Emparentado con el PCP (polvo de ángel)

  • Puede causar psicosis

  • NMDA

  • Anestesia disociativa: Analgesia, amnesia, catatonia

OPIÁCEOS

Fentanilo

  • Se usa IV

  • En parche se usa como analgésico

  • Potentes depresores del centro respiratorio y de la motilidad intestinal (ilio paralítico)

BENZODIACEPINAS

Diazepam

  • Causan amnesia anterógrada

  • Ansiolíticos

GASES TERAPÉUTICOS

Oxígeno

Hipoxia

  • Prepulmonar: obstrucción de las vías respiratorias, atmosférica por grandes alturas (das oxígeno)

    • Presión

  • Pulmonar: ejemplo EPOC

    • Manejar problemas + oxígeno

  • Postpulmonar: ejemplo anemia o hipovolemia

    • Manejar causa

Administración:

  • Con mascarilla

  • Cánulas nasales

  • Cánulas traqueales o tubos endotraqueales (sedado y relajación muscular o antestesiado)

Tanques de oxígeno son verdes!!

Indicaciones:

  • Hipoxia

  • Reducción de presión de un gas inerte

  • Diluyente

  • Oxigenoterapia hiperbárica


Agonistas y antagonistas de los receptores muscarínicos y anticolinestarasas

  • Receptores de ACh son muscarínicos y nicotínicos

  • Parkinson y demencia: se pueden utilizar como coadyuvantes. Los resultados son muy limitados y los efectos se limitan a los primeros 6 meses

  • SN Simpático: noradrenalina

  • SN parasimpático: ACh

  • Los anticolinérigocs actúan prolongado el tiempo de vida de la ACh en el espacio sináptico

 Agonistas de receptores muscarínicos 

  • Cardio: M2 y 3

  • Vías urinarias, respiratorias, ojo: M2 y 3

  • Vías GI: M2

  • Muy poca afinidad para nicotínicos 

  •  Betanecol: está en desuso porque tiene efectos sistémicos, sirve para ilio paralítico

  • Pilocarpina: para promover la salivación. Síndrome de Shroeger. Para glaucoma de ángulo abierto pero es raro 

Antagonistas

  • Disminuye la salivación y causa broncodilatación.

  • Se usa en EPOC (ipratropio)

  • Atropina en carro rojo

  • Tropicamida: para midriasis en examen de ojo

  • Mecanismo de acción es antagonismo competitivo*

  • Metabolismo hepático

  • Fiebre y rubor atropínico en px pediátricos y geriátricos: psicosis, delirio, convulsiones. El antídoto es la fisostigmina (anticolinesterasico)

  •  Bromuro de ipratropio: el ipratropio se puede dar en nebulización o inhalado, el tiotropio viene en cápsulas para inhalación.

  • Pirenzepina: histórico para úlcera

 Anticolinesterasas

  • Actúan inhibiendo la colinesterasa

  • Aumentan la vida media de la ACh

  • No cruzan barrera hematoencefálica: neostigmina, fisostigmina y piridostigmina, así que no sirven para tratar la demencia

  • Edrofonio: prueba para miastenia gravis.

  • Neostigmina y piridostigmina sirven para tratar la miastenia gravis

  • Efectos: en el nivel de la unión neuromuscular

  • Fisiostigmina: único natural, para intoxicación por fármacos con efectos anticolinérgicos como antivirales (rimantadina)

  •  Para decidir entre neostigmina y piridostigmina, se ve la vía de administración que depende del estado clínico del px

  • Tx para Alzheimer: donezepil, galantamina, rivastigmina. Cruzan barrera hematoencefálica, la galantamina es la que tiene mejor tolerancia GI 

  • Insecticidas órganofisforados: intoxicación por anticolinesterasas no reversibles.  Se absorben eficientemente a través de la piel. Presenta debilidad, fasciculaciones a nivel muscular. Se trata

  • Único reactividor de la colinesterasa: pralidoxina (protopam o 2 pam).* se debe dar antes atropina para que cruce la BHE la pralidoxina.

 Relajantes musculares

Antiespásticos

  • Casi no se usan 

  • Bloqueadores de la placa mioneural: despolarizantes (se utilizan poco, segunda fase con refractariedad, difícil de revertir los efectos), no despolorizantes o competitivos (no causan contracción, solo se unen al receptor y lo bloquean)

  • no despolarizantes: de acción intermedia es vecuronio*. Antagonismo competitivo. Los músculos más grandes son los más resistentes

  • Despolarizantes: sólo se usa el succilcolina porque su efecto es muy corto, no es común. Mecanismo: fase 1 (unión a receptor) y fase 2 (desensibilización). Efecto: parálisis flácida. Uso en intubación orotraqueal. El cisacurio no tiene efectos cardiacos *. Sucsametonio  y succinilcolina es lo mismo. Antídoto: neostigmina. Efectos adversos: liberación de histamina, succinil + halotano: hipertermia maligna 

  • Bloqueadores ganglionares: trimetafan es el único que se usa y puede ser para hospital.

Antiespasmódicos 

  • Efecto a nivel central 

  • Como grupo el EA más común es la somnolencia 

  • Toxina botulínica: puede tener efecto a distancia por eso se debe tener cuidado cuando se aplica en músculos pequeños. Se usa mucho para contracturas en pacientes con parálisis cerebral. Se une a la sinaptobrevina que se une a la membrana celular e impide que se libera la ACh*.

  • Baclofeno: causa tolerancia y dependencia, depresor a nivel central sobre receptores GABAb. Se indica para espasticidad. EA: somnolencia, ataxia, confusión, mareo

  • Dantroleno: tratamiento de elección para la hipertermia maligna*. EA: hepatitis

  • Tizanidina: somnolencia fuerte. Se usa en nuestro medio para dolor lumbar y en cuello.

  • Ciclobenzaprina: no es común, se usa para fibriomialgia

  • Carisoprodol: fibromialgia, lumbalgia y dolor en cuello. Fármaco de elección. 

  • Orfenadrina: emparentado con difenhidramina, actúa en receptores histamínicos

  • Metocarbamol: en combinación con AINES

  • Meprobamato: ansiolítico, dependencia y abuso. Puede llegar a causar fármaco bezoares*

  • benzodiazepinas:

  • Gabapentina 

Usar dosis bajas que se van incrementando por 5 días

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