Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno




descargar 134.66 Kb.
títuloHasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno
página4/4
fecha de publicación12.03.2016
tamaño134.66 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Documentos > Documentos
1   2   3   4


Es indudable que las metástasis cerebrales pueden ocasionar grave deterioro de la función neurocognitiva, por lo que en varios casos, los principales objetivos del tratamiento no serán tanto curar, sino mejorar la función neurológica en el tiempo que sobrevivan los o las pacientes; debido a lo anterior, la selección del método de tratamiento dependerá del sitio de ubicación del primario y de los demás factores pronósticos. Es necesario considerar que el tratamiento debe ser multidisciplinario y la posibilidad de elegir una o varias de las alternativas terapéuticas, como cirugía, radiocirugía, radioterapia y quimioterapia, según las características de los o las pacientes.10



  1. Estudio sobre resultados de tratamiento y factores pronósticos

Se detallará a continuación un estudio realizado en México con el objetivo de describir el cuadro clínico, tratamiento y resultados obtenidos en pacientes con metástasis cerebrales.


  • Material y métodos

Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de metástasis cerebrales, tratados en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez de México, durante el periodo de enero del 2001 a diciembre del 2004. Se eliminaron los expedientes con datos incompletos. Un número importante de pacientes no llegó a completar el tratamiento y, por tanto, se les excluyó del estudio.

Variables. Se determinaron edad, sexo, características histológicas, etapa clínica del diagnóstico definiéndolo como local, localmente avanzado y sistémico o metastásico, tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y la detección de la metástasis, número de metástasis y su localización (supra o infratentorial), síntomas iniciales, estado del primario al diagnóstico de la metástasis (controlado, no controlado o no valorable) y supervivencia.

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, analítico y longitudinal, con estadística descriptiva y análisis de una sola variable.


  • Resultados

Durante el periodo de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2004 se trataron a 63 pacientes con metástasis cerebrales que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. El 73% (46 casos) correspondió a pacientes de género femenino y la edad promedio del grupo fue de 48 años (rango de 17 a 77 años), con 76.2% de pacientes menores de 60 años. El 51% de los varones era de menores de 50 años y el 34% de menores de 30. El diagnóstico más frecuente fue carcinoma de mama (34.9%), seguido de cánceres de pulmón (11.1%), testículo (9,5%) y riñón (9.5%).

En las mujeres, el 47,8% de los tumores fueron primarios de mama, seguidos de pulmón y cáncer cervicouterino, mientras que en los varones, el principal diagnóstico fue tumor germinal de testículo distinto de seminoma (35,3%), seguido en frecuencia por cáncer de pulmón, melanoma, neoplasia renal, cáncer prostático y primario desconocido. Veinticuatro casos se presentaron con enfermedad sistémica al diagnóstico (38,1%), 16 con enfermedad local avanzada (25.4%), 6 con enfermedad local (9.5%) no avanzada y 17 casos no fueron clasificables de inicio (27%). En 23.8% de los casos, la metástasis cerebral fue diagnosticada

Sincrónicamente con el primario y el 50.8% de pacientes presentaron metástasis en el primer año del diagnóstico. Once pacientes se presentaron durante el seguimiento en el segundo año, 9 al tercero y 11, 4 años o más. Cuarenta lesiones fueron múltiples, 23 únicas y de éstas sólo en 7 (30%) casos se practicó resección quirúrgica, supratentorial en todos los pacientes; cada una de estas lesiones fue la primera manifestación de la neoplasia y posteriormente se determinó el sitio primario.

Los principales síntomas fueron: cefalea (63.5%), déficit neurológico motor, sensitivo o mixto en 35 casos (55.6%), náusea y vómito en 14 (22.2%) y crisis convulsivas en 8 (12.7%).

Todos los pacientes fueron atendidos inicialmente como urgencia médica, con medidas antiedema consistentes en administración de esteroides, soluciones hipertónicas anticonvulsivantes y diuréticos. En todos los casos se diagnosticó enfermedad metastásica mediante tomografía computarizada de cerebro o resonancia magnética nuclear.

Siete pacientes fueron llevados de inicio a cirugía, ya que no se tenía diagnóstico de otro primario fuera del SNC y se consideró que eran primarios de SNC porque las lesiones fueron únicas en este subgrupo. Los demás pacientes – 56 casos – recibieron radioterapia de inicio, con la técnica de cobertura de todo el encéfalo, con campos opuestos en Co 60, y recibieron dosis total de 4,000 cGy, en 16 sesiones de 250cGy cada una. Cuando únicamente se encontraron una o dos lesiones, se aplicó sobredosis al área macroscópica inicial, según su tamaño, de 1000 a 2000 cGy, en 4 a 8 sesiones con campo reducido.

Los operados inicialmente recibieron el mismo esquema terapéutico una vez recuperados de la intervención quirúrgica.

En 37 pacientes (58,7%) se obtuvo una respuesta completa; sin embargo, 41,3% continuó con déficit neurológico, 5 pacientes tuvieron respuesta parcial y 21 padecían enfermedad estable sin respuesta.

La vigilancia tuvo un rango de 0 a 31 meses. Cuarenta y tres pacientes fallecieron, todos con actividad tumoral sistémica, pero 22 no sufrían enfermedad cerebral al momento de morir, en tanto que 21 tenían metástasis cerebrales persistentes; 31% (19 casos) de los pacientes continúan vivos, aunque la mitad de este grupo presenta actividad tumoral extracerebral y sigue algún tipo de tratamiento paliativo, principalmente hormonoterapia o quimioterapia.

Al diagnóstico, se hallaron metástasis procedentes de carcinoma pulmonar en 71% de los casos, mientras que las producidas por cáncer de mama se presentaron entre el segundo y el cuarto año de vigilancia; las originadas en testículo tardaron entre 7 y 12 meses en manifestarse y las enviadas por carcinoma cervicouterino se diagnosticaron después de 4 años (p=0.003).

Las respuestas completas analizadas por sitio del tumor original fueron mayores por cáncer de mama (77,3%); luego siguieron las de cáncer testicular (66,7%), melanoma maligno (50%) y cáncer de pulmón (42%).

Los tumores con mayor vigilancia fueron los de mama, pulmón y testículo. Al final del seguimiento, los tumores primarios desconocidos y los de colon, pulmón y testículo ocasionaron la mayor mortalidad, los primeros de 100% y los segundos de 80%, siendo éstos diseminados desde su diagnóstico. Cuando los tumores primarios tuvieron una presentación local, el tiempo para la generación de metástasis cerebrales varió entre 2 y 4 años; los locales avanzados lo hacen durante los primeros 2 años.

A diferencia de los pacientes con enfermedad sistémica de inicio, el 80% falleció. Al momento del corte, el 70% de los no clasificables murió; por otra parte, de los que padecían enfermedad local y tuvieron mayor tiempo hasta la metástasis, el 50% continuaba vivo, aunque el 33% aún tenía enfermedad metastásica en otros sitios.

La supervivencia a un año fue de 36% y a dos años del 22%, siendo ligeramente mayor para el sexo femenino, aunque con una diferencia no estadísticamente significativa (Log Rank.33=0.5651). Los/las pacientes que aún vivían a los 12 meses de vigilancia padecían cáncer de mama (42%), germinal de testículo (18%) y de pulmón (16%). A 24 meses, sobrevivió el 10% de las pacientes con cáncer de mama, 18% de quienes tenían tumor testicular y 16% de los que sufrían neoplasia pulmonar (Log Rank 5.71, p=0.1266).

A mayor tiempo entre el diagnóstico del primario y la metástasis cerebral, mayor es la supervivencia (81% para los diagnosticados a más de 4 años del primario, en comparación con 18% de quienes fueron diagnosticados simultáneamente con el primario). En los casos de tumor localizado, la supervivencia es del 50%, de 18% para los de enfermedad localmente avanzada y de 20% para los que tenían metástasis desde el inicio.

En relación con la respuesta al tratamiento, en los pacientes que tienen una respuesta completa de la metástasis, la supervivencia a dos años es del 35%. Los pacientes que tuvieron respuesta parcial, no la tuvieron o la respuesta fue no valorable, fallecieron todos antes de los 12 meses (Log Rank 47.61, p=0.0000).

En aquellos pacientes con metástasis única, es del 42%, en comparación con 18% de los que sufrían metástasis múltiples; la supervivencia a 24 meses de estos últimos fue de 36% y en quienes tenían varias fue de 18%.

Por último, de los 7 casos llevados a cirugía por lesión única sin diagnóstico de primario, 40% pertenecen al grupo de supervivencia óptima a 24 meses.


  • Comentarios

Por la alta incidencia de cáncer de mama, que además, se descubre en nuestro medio hasta estadios avanzados, es de esperar que el mayor número de pacientes que portan metástasis cerebrales correspondan al sexo femenino.

Llama la atención que el tercer tumor que envía siembras metastásicas al SNC sea el cáncer testicular, tumor comprendido entre los 10 más frecuentes en México y que en más del 90% de los casos se diagnostica en estadios avanzados y de alto riesgo, siendo los tumores germinales no seminomatosos, principalmente el coriocarcinoma, los que tienen mayor tendencia a la siembra en el SNC.

En nuestra institución se atendió el mismo número de personas con cáncer renal que, como bien se sabe, tiene alta afinidad con el desarrollo de enfermedad sistémica a SNC.

La bibliografía general menciona en primer lugar al cáncer de pulmón, que en nuestra serie fue segundo y que tiene la característica de desarrollar dichas metástasis en los primeros 12 meses del diagnóstico, siendo sincrónicos en el 71.4% de los casos, lo que es parte de su evolución natural, sobre todo por tratarse de un cáncer de células pequeñas. Debido a que la mayoría de tumores fueron de origen mamario o testicular, la media de edad de nuestros pacientes es menor a 65 años.

El método de tratamiento universal fue la radioterapia a encéfalo total, excepto en siete pacientes que posteriormente la recibieron. La dosis aplicada en nuestra unidad es ligeramente más alta que el promedio de 3000 a 3,750 cGy registrado en la bibliografía y aquellos pacientes con tumores voluminosos únicos o con máximo 2 lesiones en el parénquima recibieron una sobredosis en campo reducido. La tasa de respuesta fue prácticamente del 60%, persistiendo sintomatología neurológica en un 41.3% de casos. No conocemos ningún caso de demencia tardía en los sobrevivientes a 12 y 24 meses.

De acuerdo con Renschler y Herman, el objetivo más probable en la atención de estos casos es la mejoría del deterioro neurológico, más que la supervivencia en términos generales. De aquellos con sintomatología neurológica persistente, prácticamente todos fallecieron en un lapso de 12 meses.

Los supervivientes padecen disfunción neurológica mínima, buena calidad de vida y adaptación normal a sus actividades cotidianas.

Dos factores pronósticos, además del estado funcional y la edad, en nuestra serie fueron la presentación del primario como local, localmente avanzado o sistémico, ya que cuando se desarrollaron metástasis, éstas fueron asincrónicas en los locales por más de 4 años y los pacientes lograron mayor supervivencia que quienes padecían enfermedad sistémica sincrónica al diagnóstico del primario; asimismo, aquellas pacientes con primario controlado tuvieron evidente mayor supervivencia de 76% al año, en comparación con 13% de los casos con primario no controlado.

La respuesta a la radioterapia fue un factor pronóstico independiente, ya que aquellos pacientes que logran una respuesta completa clínica y radiológica tienen una supervivencia del 60% a los 12 meses y de 35% a los 24, mientras que los que no tienen respuesta fallecen en lapso menor a los 12 meses, menos de 6 para aquellos que no tienen respuesta y menos de 9 meses en quienes ésta es parcial.

En todos los pacientes que fallecieron en nuestra serie, la causa fue cáncer, pero en 51% de los casos las metástasis cerebrales estaban controladas y no fueron motivo directo de la muerte, lo que habla de la buena paliación de los síndromes neurológicos.

De acuerdo con Nussbaum, los pacientes con metástasis únicas presentaban una media de supervivencia de 5 meses; por el contrario, en aquellos con lesiones múltiples la media fue de 3 meses (p=0.0001), lo que se correlaciona con nuestra serie, ya que de los pacientes con una sola metástasis sobrevivió el 42%, en comparación con 18% de quienes tenían múltiples metástasis. La adición de cirugía como tratamiento inicial conlleva mejor pronóstico para aquellos pacientes a los que se practica resección completa, quienes incrementan su supervivencia en forma notable.

Con la alta incidencia del cáncer de mama es de esperar que la mayoría de casos de metástasis cerebrales correspondan a mujeres.

Este es uno de los tumores que con mayor frecuencia generan metástasis a SNC, lo cual también se debe a que los pacientes se presentan en estadios muy avanzados; además, la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama es cada vez mayor.

Es indudable que en esta última década se han producido cambios en el tratamiento de las metástasis cerebrales, como mejores técnicas de radiación, radiocirugía y fármacos antineoplásicos (como la temozolamida); sin embargo, todavía falta mucho por hacer y es necesario investigar nuevas modalidades terapéuticas que incrementen las tasas de respuesta y supervivencia, además de la curación de estos pacientes.



  • Supervivencia media de los pacientes con metástasis cerebrales según el tratamiento





Opción


Supervivencia media


Sin tratamiento


4 semanas


Corticoesteroides


8 semanas


Radioterapia holoencefálica


16 semanas


Cirugía


40 semanas


Cirugía más radioterapia


>40 semanas



1 LUJÁN, Mauricio. Grupo de Oncología Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia. Enfoque diagnóstico y manejo básico de las metástasis cerebrales. Seminarios en urgencias oncológicas. Rev Colomb Cancerol 2005;10(1):61-66

2 Amendola, Beatriz E. Mejor sobrevida y calidad de vida en pacientes con metástasis cerebrales tratados con radiocirugía. Vol X Número 104. Disponible en: http://www.diagnostico.com.ar/diagnostico/dia104/d-mc104.htm

3 LUJÁN, Mauricio. Op. Cit.

4 SOLA V, Antonio, Dr. Radioterapia en el cáncer de mama diseminado. Rev Med Clin Condes - 2006, 17 (4): 234-36. Disponible en: http://www.clinicalascondes.cl/area-academica/pdf/MED_17_4/RadioterapiaCancerDiseminadop_234.pdf

5 LUJÁN, Mauricio. Op. Cit.

6 SOLA V, Antonio, Dr. Radioterapia en el cáncer de mama diseminado. Rev Med Clin Condes - 2006, 17 (4): 234-36. Disponible en: http://www.clinicalascondes.cl/area-academica/pdf/MED_17_4/RadioterapiaCancerDiseminadop_234.pdf

7 Luján, Mauricio. Op. Cit.

8 Un nuevo tratamiento aumenta la supervivencia libre de progresión en el cáncer de mama metastásico de mal pronóstico. Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/noticias/lapatinib_cancer_mama_070616.htm

9 LUJÁN, Mauricio. Grupo de Oncología Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia. Enfoque diagnóstico y manejo básico de las metástasis cerebrales. Seminarios en urgencias oncológicas. Rev Colomb Cancerol 2005;10(1):61-66.

10 RUIZ OVALLE, José Luis, Dr.; GIL GARCÍA, Rebeca, Dra. y GARCÍA RODRÍGUEZ, Francisco Mario, Dr. Metástasis cerebrales. Resultados de tratamiento y factores pronósticos. Gamo. Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006.



1   2   3   4

similar:

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconNathan Cross parece un hombre, pero es algo mucho más peligroso:...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconHace mucho tiempo, en la antigua Grecia, hubo una edad de oro de...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconLa gaussia luciferasa como biomarcador para monitorear progresión...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconDesde hace varias decadas la palabra ecologia se ha puesto de moda...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconDesde hace tiempo no nos hemos percatado de todos los problemas que...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconEntrevista a Svante Päävo / Science «Genes surferos»
«Tener una primera versión del genoma del Neandertal convierte en realidad un sueñ̃o de hace mucho tiempo. Por primera vez podremos...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconHace un tiempo los comerciales de tabaco hacían alusión a que las...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno icon2- clasificación de la obesidad según el imc (oms) Costó mucho tiempo este consenso

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconLa Kabbalah ofrece la sabiduría más antigua en el mundo, remontándose...

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de las metástasis cerebrales no tenían tratamiento alguno iconResumen: Se hace un repaso sobre las ventajas de la incorporación...




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com