Sobre el estudio realizado a 20 pacientes portadores de trastornos neuróticos explorando su proceso de pensamiento




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Sobre el estudio realizado a 20 pacientes portadores de trastornos neuróticos explorando su proceso de pensamiento.

Autor: Lic. Danny Echerri Garcés.
Introducción.
Pensar en la relación subjetividad-sociedad, en esta época, es un paso necesario para reformular la comprensión de la enfermedad mental. En el ámbito mundial, la población con trastornos mentales alcanza actualmente a 400 millones, correspondiendo un 24% a trastornos psiquiátricos mayores que afectan a adultos, niños y adolescentes por igual; en América Latina y el Caribe, cerca de 17 millones de niños padecen trastornos psiquiátricos que requieren intervención sin que estos servicios se les presten (OPS, 1997); en 2010, en la región de América Latina y el Caribe, cerca de 36 millones y medio de personas se verán afectadas por trastornos de depresión; es decir, un número mayor que la población sumada de varios países centroamericanos(OPS 1997).

En realidad, existe la noción errónea de que los trastornos de la infancia desaparecen con la edad, es decir en el proceso de desarrollo. Es verdad: algunos trastornos pueden desaparecer, pero la mayoría no, e interfieren en el proceso de aprendizaje condenando a muchos jóvenes a la pobreza. Por otra parte, cuando el niño es tratado, no lo es en un servicio especializado: el Atlas de la OMS sobre el estado de los programas de salud mental en el mundo muestra que el 40% de los países carece de servicios especializados en niños; en África el porcentaje se eleva a 62.
Se trata sin duda de conclusiones inesperadas que, en función de la carga mundial de enfermedad y dado el impacto de estos hallazgos en el desarrollo humano - especialmente en los países con economías precarias-, convierten a la Cenicienta de la salud en la princesa (de ahí que el Banco Mundial, para asesorar a los países que presenten propuestas de desarrollo en salud, haya incluido un psiquiatra en su equipo técnico).
Todos estos factores aquí tomados en cuenta colisionan provocando una calidad de vida por debajo de lo esperado y llevan a estos altos niveles de insalubridad mental.

Los trastornos neuróticos no escapan de estas cifras alarmantes que caracterizan a la modernidad, el 10% de la población mundial según OMS sufren de este tipo de trastornos y se considera que un tercio de los pacientes que asisten a consulta externa lo hacen por esta afección. Inglaterra por ejemplo, exhibe cifras de 22000 millones de días de trabajo afectados por trastornos neuróticos. En los EEUU del 5 al 10 % de la población muestra síntomas neuróticos en cualquier momento, mientras que el 20% de las personas han mostrado o mostraran reacciones psiconeuroticas en momentos críticos de la vida.

Es difícil subestimar la importancia que tienen hoy día los trastornos neuróticos, en lo fundamental aquellos provocados por las actuales condiciones de vida. Las enfermedades mentales provocan en el ser humano una disociación y en el peor de los casos un deterioro de la personalidad que afecta su integración al medio social y familiar.

En la practica clínica se ha demostrado que los pacientes neuróticos, muchas veces, se muestran incapaces de para la autorregulación de su conducta y del conocimiento de los elementos que los afectan así como del establecimiento de estrategias para afrontarlos.

De ahí que la actividad o el proceso de pensamiento revista una vital importancia en el funcionamiento psicológico de estos pacientes y en su posterior recuperación.

La separación tradicional de lo cognitivo y lo afectivo provocó un distanciamiento en estos análisis, por un lado los motivos, la necesidades intereses, actitudes, etc., y por otro el pensamiento, la percepción, la atención y la memoria como componentes esenciales del carácter procesal de la inteligencia.

Esta dicotomía subsiste, a veces, hasta nuestros días, tal vez esta puede ser una de las causas, y esto que quede solo a nivel de supuesto, de que existan tan pocas investigaciones del proceso de pensamiento en pacientes con trastornos neuróticos.

Las alteraciones del pensamiento constituyen uno de los síntomas mas frecuentes en las enfermedades mentales, con variantes clínicas muy diversas. Algunas de estas alteraciones del pensamiento se consideran típicas para una u otra forma de enfermedad (prolijidad o detallismos en trastorno neurótico obsesivo-compulsivo por ejemplo).

Según el enfoque histórico-cultural el pensamiento es una actividad que se apoya en un sistema de conceptos, dirigida a la solución de una tarea, subordinada a un objetivo, y que toma en cuenta las condiciones en las cuales se realiza la tarea. (Zeigarnik, B.V.1979),

Las alteraciones del pensamiento según B.V Zeigarnik se sale en esencia de los limites de las alteraciones de los procesos cognitivos y deben considerarse como la imposibilidad de concienciar y valorar la propia conducta en total, o sea, como una criticidad hacia la propia personalidad, como una consecuencia de la alteración de la subordinación al control de la conducta (autocontrol) en el amplio sentido de la palabra, la alteración de la subordinación al control de la conducta adopta distintas formas , en la misma medida que la forma del pensamiento alterado. Estas ideas se toman en cuenta desde un punto de vista teórico fundamentalmente, asumiendo al pensamiento alterado como causa de afectación hacia lo emocional, y viceversa, como efecto de afectaciones emocionales.

De ahí la importancia que tiene establecer un estudio del pensamiento en pacientes portadores de trastornos neuróticos, las alteraciones del pensamiento han sido estudiadas fundamentalmente en pacientes esquizofrénicos o con otro tipo de psicosis, por lo que la investigación desde un punto de vista teórico se ve apoyada en escasas investigaciones anteriores, por lo que la misma puede servir de pivote hacia profundizaciones teóricas a largo plazo.

Desde un punto de vista metodológico se ha tomado en consideración los postulados de una metodología cuali-cuantitativa que se explicará mas adelante, lo que ha permitido cuantificar los resultados y a su vez cualificarlos en función de un análisis más complejo y profundo.

De acuerdo a lo novedoso del tema, y a las escasas investigaciones anteriores, se considera interesante profundizar en las particularidades de la actividad de pensamiento en pacientes portadores de trastornos neuróticos, lo que permitirá en última instancia, dadas las características de esta investigación, caracterizar dichas particularidades en aras de una comprensión de los procesos cognitivos en estos pacientes, específicamente, el proceso de pensamiento.

Partiendo de los argumentos antes expuestos se considera como problema de esta investigación:

¿Qué particularidades presentan en la actividad de pensamiento los pacientes portadores de trastornos neuróticos?
En relación con el problema planteado se definen los objetivos a cumplir en esta investigación:
Objetivo general:

  • Caracterizar el proceso de pensamiento en un grupo de pacientes con diagnostico de trastornos neuróticos atendidos en el centro de salud mental del municipio Santa Clara, provincia Villa Clara.




  • Objetivos específicos:

  • Identificar los trastornos del pensamiento con mayor incidencia en estos pacientes que asisten a la consulta de centro de salud mental diagnosticados como neuróticos.

  • Precisar cuales son los principales trastornos neuróticos diagnosticados y su relación con los trastornos del pensamiento.

  • Valorar como se han estructurado las alteraciones del pensamiento en los pacientes estudiados.


Desarrollo.

1. Aproximación al concepto y a los criterios diagnósticos de los trastornos neuróticos.
Aun cuando las neurosis se encuentran entre los trastornos más comunes de la práctica médica, probablemente ninguna otra entidad clínica es, con tanta frecuencia, tan mal comprendida. En vez de utilizarlo exclusivamente para un grupo específico de trastornos mentales, la palabra se ha vuelto de uso popular para describir trastornos emocionales de la más diversa naturaleza. Con mucha frecuencia se titula de "neuróticos" a individuos con un comportamiento excéntrico o un poco inestable.

Su significado literal (lleno de nervios) fue utilizado durante el siglo XIX (diecinueve) como término general para todos los trastornos nerviosos de etiología desconocida.

Los neurólogos del siglo pasado decían que era un mal adoptado por la civilización como una consecuencia de la vida acelerada. Pero la verdad es que la neurosis se conoce desde los tiempos de Hipócrates, en ese entonces se les llamaba hipocondrías relacionándola con la tristeza y la debilidad del enfermo.

Se descubrió el sentido de los síntomas neuróticos mediante el estudio y la acertadísima derivación de un caso de histeria.1

Freud hizo sus observaciones acerca de las bases psicogénicas de la histeria y de los estados obsesivos, él designó a un subgrupo de trastornos mentales con el nombre de psiconeurosis; en la nomenclatura más reciente el término neurosis se emplea exclusivamente para este subgrupo.

Los ámbitos académicos de mayor jerarquía intelectual en el campo de la psicopatología han suprimido el término neurosis, y por ende su equivalente psiconeurosis, de los sistemas de clasificación psiquiátrica de los trastornos mentales. Tanto la World Health Organization (cf. International Clasification of mental and behavioural disorders [ICD-10]), como asimismo la American Psychiatric Association (cf. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV]), no sólo dejaron en desuso el concepto de neurosis sino que además suprimieron el criterio mediante el que se clasificaban los trastornos mentales como entidades nosográficas discretas, con lo cual también ha sido suprimido el término psicosis. Como contrapartida, los nuevos criterios clasificatorios se han basado en la suposición de que los trastornos mentales no deben describirse como entidades aisladas sino mediante tipos con rasgos definidos que pueden compartirse por diversos cuadros. De este modo se hace difuso el límite entre las neurosis y las psicosis a fin de evitar inconsistencias que surgían de anteriores sistemas clasificatorios.

No obstante, se puede definir la neurosis según Henri Ey (citado en Bustamante 1975): Como una enfermedad mental menor, con respecto a la psicosis, con predominio de los síntomas subjetivos, dados generalmente por mecanismos más o menos inconscientes, para defenderse de la ansiedad, siempre presente. El concepto de enfermedad menor se refiere a que los fenómenos psíquicos presentes en la neurosis son fundamentalmente cuantitativos, en oposición a los cualitativos propios de la psicosis.
Sin embargo, la naturaleza neurótica de determinados trastornos psíquicos no parece haber sido abandonada completamente. Esto surge de los propios manuales –entre sí compatibles– producidos por la World Health Organization y por la American Psychiatric Association. La idea de “trastorno neurótico” (Neurotic, stressrelated and somatoform disorders), se halla literalmente presente en el primero de ellos.
Según CIE10 en su introducción a este apartado:

Los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos se incluyen juntos en un grupo general debido a su relación histórica con el concepto de neurosis y porque muchos de ellos (no se sabe cuántos) están en relación con la presencia de motivos psicológicos. En la CIE-10 el concepto de Neurosis no se ha mantenido como un principio fundamental de organización, pero se ha cuidado el permitir la identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún querer considerar como neuróticos, en un sentido particular del término

Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en asistencia primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas (la coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente). Aunque es necesario decidir en cada caso cuál es el síndrome que predomina, existe una categoría para aquellos casos en los cuales la mezcla de angustia y depresión haría artificial forzar la decisión (F41.2)
El segundo manual, en cambio, es algo más controvertido pues refiere “trastornos de ansiedad” (Anxiety disorders) en su sistema clasificatorio, tanto para describir la neurosis obsesiva, el ataque de pánico, la fobia como también el trastorno de ansiedad generalizado.

Los criterios diagnósticos tomados en cuenta en nuestro país y en los centros donde se realizo esta investigación responden esencialmente al CIE10, por tanto estos son los que se toman en cuenta para esta investigación.

El hecho de resultar imposible el completo abandono de la idea que subyace al término neurosis sugiere que el concepto que cae bajo dicha nomenclatura continúa resultando operativo en cuanto a modelo teórico referencial para la clínica psicoterapéutica y para la investigación científica, ya que transformar un sustantivo (neurosis) en un adjetivo (neurotic) o bien sustituir una entidad delimitada (neurosis) por uno de sus efectos clínicos (Anxiety disorders) no implica una transformación conceptual relevante. Ahora bien, el hecho de continuar vigente la idea que enmarca la neurosis dentro de un modelo psicopatologístico, no significa que aquella se halle definida de manera unívoca y precisa sino que, por el contrario, parecen existir tantas definiciones de neurosis cuantos autores se dedicaron al tema.

Por ejemplo:

  • Para H.Ey son “enfermedades menores de la organización de la personalidad cuyos síntomas simbolizan los conflictos inconscientes y las defensas contra la angustia”. Implican tres elementos esenciales: ser una enfermedad menor, preponderancia de los trastornos subjetivos y el carácter artificial de las defensas simbólicas contra la angustia.

  • O.Fenichel, en las neurosis “la manera normal y racional de manejar tanto las exigencias del mundo externo, como los impulsos externos, ha sido sustituida por un fenómeno irracional, que parece extraño y no puede ser controlado voluntariamente”.

  • Vallejo Zaguera, por su parte, señala que el concepto de neurosis es bastante complejo, equivoco y controvertido, de tal forma, que es preferible sustituirlo por el de psiconeurosis, que serian síndromes psíquicos que tienen un origen psíquico puro, cuyos síntomas cualitativos y cuantitativos son inespecíficos, indefinidos en lo que respecta a su evolución, sin que jamás se altere definitivamente el psiquismo.

  • C.Jung prefiere mantener en cambio tal denominación, pero la considera como “una reacción que persigue la salvación a todo trance de tendencias fundamentales y fines creados por el individuo, no obstante las resistencias internas y los obstáculos externos”.

  • H.Castro y Barrientos plantean que las neurosis “son trastornos producidos por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposición constitucional, desarrollados en la interacción con el medio”.

Pretender establecer un criterio universal para la conceptualización de dicha psicopatología puede colisionar con el relativismo cultural que sostendrá que la normalidad es relativa al Standard de cada cultura en particular, de modo que la necesaria diferenciación entre la normalidad (bienestar mental) y el desvío respecto a la misma impondría un concepto de neurosis propio de cada organización sociocultural. Por otra parte, sostener un criterio de neurosis fundado exclusivamente en el sustrato biológico común al género humano perderá de vista el procesamiento de la psicopatología que se opera en cada individuo a través del medio social en que se desarrolla. Una misma tendencia impulsiva se puede canalizar o no en un conflicto intra psíquico que implique consecuencias neuróticas, según el medio social de que se trate, como ya lo había advertido Margaret Mead (cf. Adolescencia y cultura en Samoa), y por el contrario, un misma exigencia social puede generar conflictos intra psíquicos que se pueden procesar bajo una resolución neurótica o no según la constitución de cada individuo. En consecuencia, la definición del concepto de neurosis se deberá tener en cuenta simultáneamente ambos enfoques, el culturalista y el biologista.

Freud fue uno de los primeros en definir a la "conducta normal", para él, la salud mental consistía en una participación consciente y activa del individuo en cuanto a que acepta la realidad que lo rodea, sin negarla como en el caso del neurótico además de que el individuo sano mentalmente es capaz de transformar su entorno objetivamente y no en su imaginación.

Por otro lado, se pueden encontrar en las nuevas corrientes de la psicología diferentes criterios para definir lo que es enfermedad y salud mental; algunos de ellos son la inadecuación cultural, el malestar subjetivo, la deficiencia psicológica, el criterio estadístico y el criterio normativo, entre otros.

La inadecuación cultural retoma estudios antropológicos que demuestran que el concepto de normalidad en otra persona depende de valores y tradiciones de la cultura en que estemos inmersos, es decir, los valores de la cultura X pueden ser malos para la cultura Y y viceversa ; es por eso que un individuo de la cultura X no podrá sentirse "adecuado" estando dentro de la cultura Y. Un ejemplo claro es el siguiente : en Argelia las mujeres llevan velos y van totalmente cubiertas al salir a la calle, ahora si se imaginan a una sueca obligada a vivir en esta cultura ; es obvio que la sueca va a revelarse a esta costumbre, pero no puede considerarse neurótica o loca por este simple hecho. Por lo tanto, la inadecuación cultural no puede tomarse como un criterio absoluto para definir a la salud o enfermedad mental.

El malestar subjetivo se utiliza para designar las emociones o experiencias internas que siente una persona, pero que los demás no pueden observar directamente. Podría considerarse como un criterio más cierto, pero algunas personas con desequilibrios mentales graves niegan sentir algún tipo de malestar emocional al cometer asesinatos, violaciones, etc. Por esto es que tampoco podemos considerarlo válido.

La deficiencia psicológica se refiere a las conductas que el individuo externa; un estudiante brillante que de pronto comienza a bajar sus calificaciones, un profesionista exitoso de repentinamente fracasa o una persona alegre que comienza a ser retraída y taciturna, son ejemplos de deficiencia psicológica, la cual no les permite desenvolverse en sus respectivos roles como ellos quisieran.

El criterio estadístico considera la relatividad de los conceptos de enfermedad y salud mental. Este criterio surge - al igual que el de inadecuación cultural - de los estudios en antropología cultural sobre los diferentes pueblos, costumbres y estilos de vida de la humanidad. Siguiendo la línea de pensamiento del criterio estadístico, la persona sana es la que se encuentra adaptada a la cultura de la sociedad en donde vive, a diferencia de aquella que no se adapta y se revela contra lo establecido. En este punto hay un debate acerca de lo que debe considerarse salud y enfermedad mental, pues algunos autores ponen en duda si la adaptación del grueso de la sociedad a la cultura que muchas veces les es impuesta no raya en la enajenación, pues hay personas que aceptan de buen grado las normas que existen en su comunidad, pero a pesar de eso, sufren inhibiciones, ansiedad y son infelices no obstante que su conducta externa corresponde a la cultura en la que viven.

El criterio normativo se refiere a analizar el comportamiento del individuo dentro de un conjunto de normas, llámense estas morales, éticas, religiosas o jurídicas. La salud o enfermedad mental dependerá de que el individuo se conduzca dentro de ellas o no, respectivamente. Es este el criterio más débil e inadecuado que existe pues las normas pertenecientes a una cultura determinada - morales, éticas, religiosas y jurídicas - están en constante cambio, no son estáticas.

Como se ha visto, quizá ninguno de los criterios anteriores pueda ser suficiente por sí mismo para dar una definición precisa. Barclay Martin da una definición que podría parecer más acertada: "En resumen, se puede afirmar que la mayoría de las formas de conducta anormal son inadecuadas desde un punto de vista cultural, que se acompañan de malestar subjetivo y reflejan una deficiencia psicológica, una disminución de la gama de respuestas que hace difícil enfrentarse a las exigencias y tensiones de la vida". (Martín, 1991) Como se observa, Martín utiliza la conjunción de los tres primeros criterios analizados.
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