GUÍa clínica atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (tha)




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GUÍA CLÍNICA



Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (THA)



2008




Tabla de contenido

Pag

Algoritmos

3

Recomendaciones Claves

6

1. INTRODUCCIÓN

8

1.1 Descripción y Epidemiología del Problema de Salud

8

1.2. Alcance de la Guía

11

1.3 Declaración de Intención

11

2. OBJETIVOS DE LA GUIA

12

3. RECOMENDACIONES

13

3.1. Prevención Primaria

12

3.2. Prevención Secundaria Atención Integral de Niñas/Niños y Adolescentes con Trastornos Hipercinéticos/Trastornos de la Atención Sin Comorbilidad


13

3.2.1. Sospecha y Confirmación Diagnóstica

13

3.2.2. Diagnóstico Integral

14

3.2.3. Tratamiento Integral

19

3.2.4. Seguimiento de Tratamiento

23

3.3.- Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastornos Hipercinéticos /Trastornos de la Atención con Comorbilidad

24

3.3.1. Criterios de Inclusión y Exclusión

24

3.3.2. Diagnóstico Integral

25

3.3.3. Tratamiento Integral Multimodal

28

3.3.4. Seguimiento de Tratamiento:

31

3.4.- Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastornos Hipercinéticos /Trastornos de la Atención Resistente a Primera Línea de Tratamiento

32

3.4.1. Criterios de inclusión

32

3.4.2. Diagnóstico Integral

32

3.4.3. Tratamiento Integral Multimodal

33

3.4.4. Seguimiento de Tratamiento:

35
4.- Grupo de Trabajo y Metodología:

36

Anexos

39

1.- Instrumentos para la Detección Temprana de THA

40

1.1 Cuestionario TOCA-RR (observación del comportamiento en la

sala de clases) versión 2005

41

    1. Cuestionario para padres PSC(observación del comportamiento en el

hogar)

46

1.3 Escala de Evaluación para profesores (Test Conners abreviado)

49
2.- Diagnóstico Diferencial

50

3.- Principios para un Tratamiento Integral del niño, niña o adolescente con Trastorno Hipercinetico/deficit atencional y la familia

51

4.- Resultados del Tratamiento (seleccionar tres)

52
5.- Contraindicaciones al uso de Estimulantes

53
6.- Reacciones Adversas y Efectos Colaterales

54
Referencias

56


Algoritmo Nº1: Atención de Niños /Niñas Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Atención ( THA)

Derivación escolar Programa Habilidades para la Vida ( con Cuestionario TOCA-R R y PSC)

Consulta espontánea y profesional de salud












Derivación escuelas sin Habilidades para la Vida (con Test Conners Abreviado)






NO




SI








SI


NO















NO








SI



SI

NO






Algoritmo Nº2: Tratamiento Farmacológico Metilfenidato (primera línea)

Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales



Algoritmo Nº 3: Tratamiento Farmacológico sin respuesta positiva y/o efectos secundarios severos con Metilfenidato

Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales







NO







SI

SI





NO










SI

NO







Continuar Tratamiento en periodos de clases mientras sea necesario


NO

SI

NO

NO

SI

SI

SI

NO

SI



NO





Recomendaciones Claves

(ver sección “4.6.”, en página 32, para las definiciones de niveles de evidencia y grados de recomendación)




Recomendaciones

Grado de recomendación

Detección en el sistema escolar por cuestionario TOCA-RR, PSC y Test de Conners Abreviado (20, 39, 40).


B

Detección por cualquier profesional del equipo de salud que evalúe la naturaleza del problema (8, 17, 95, 98), considerando los siguientes criterios:

  • ¿Están presentes los tipos de problemas descritos en la definición del cuadro clínico?

  • ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?




C

Diagnóstico realizado por médico, con evaluación de síntomas primarios incluyendo la información de fuentes múltiples tales como padres/cuidadores, el niño(a) y personal de la escuela (8, 29, 33, 46, 51, 52).


C


Establecer un tratamiento del niño(a) con THA basado en el concepto de éste como una condición crónica de largo tiempo de atención (3, 4, 5, 14, 55).


C

Implementar un plan de tratamiento multimodal, esta estrategia incluye la combinación de intervenciones psicosociales con niñas, niños y adolescentes, sus familias y la comunidad escolar respectiva, y tratamiento farmacológico (5, 29, 48, 52).


A)

Se recomienda la realización de intervenciones psicosociales en todas las niñas, niños y adolescentes con diagnóstico de THA, previo a la decisión de tratamiento farmacológico. Si la respuesta terapéutica no es suficiente con las intervenciones psicosociales, se debe considerar tratamiento farmacológico en acuerdo con los padres o cuidadores, resguardando los intereses de las niñas, niños y adolescentes (52).


C

Se recomienda Metilfenidato o Anfetamina como primer paso de la intervención medicamentosa (18, 24, 25, 42, 48, 53, 57, 64, 67, 68, 69, 71, 72, 77, 86, 87).


A

En Chile, considerando la evidencia de costo-efectividad y seguridad, se recomienda el uso de metilfenidato como medicamento de 1ª línea (18, 59, 69).


A


Usar la medicación en un esquema de Lunes a Viernes y con suspensión en el período de vacaciones (5).


C

Se recomienda seleccionar en conjunto con los padres y el niño al menos tres resultados en las dimensiones: académica, conductual-emocional, social-familiar y seguridad (5).

C

Se recomienda entrenamiento en habilidades parentales para los padres y cuidadores de niños, niñas y adolescentes con THA (grupal) (31, 33, 50, 53, 64, 66, 67, 68, 69, 75).

A

Se recomienda entrenamiento en habilidades sociales para los niños, niñas y adolescentes con THA (grupal) (31, 33, 53, 64, 67, 68, 69, 99).

A

Se recomiendan intervenciones educacionales con las comunidades escolares con niños, niñas y adolescentes con THA (2, 3, 4, 5, 52, 95, 96).

A

Se recomiendan para el tratamiento de trastornos mentales comórbidos, terapias grupales de tipo conductual realizadas por psicólogo dirigidas a los padres (33, 50, 64, 67, 69, 75).


A



1. INTRODUCCIÓN

1.1 Descripción y Epidemiología del Problema de Salud
1.1.1. Antecedentes
Chile se encuentra en un proceso de Reforma al Sistema de Salud inspirada en un conjunto de valores de amplio consenso ciudadano: equidad en el acceso a la atención de salud, eficacia en las intervenciones destinadas a promover, prevenir, tratar, recuperar la salud y eficiencia en el uso de los recursos disponibles

Los principales cambios de este proceso han sido el establecimiento de un Régimen de Garantías en Salud, que determina un plan básico de salud obligatorio para los seguros de salud públicos y privados.

El Régimen de Garantías Explícitas en Salud, consiste en asegurar con garantías explícitas y exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera la confirmación diagnóstica y tratamientos estandarizados, basados en evidencia, de acuerdo a las prioridades de los objetivos sanitarios de la década 2000 - 2010, a saber: Mejorar los logros sanitarios, enfrentar los desafíos del envejecimiento, reducir las inequidades, proveer servicios de calidad acordes a las necesidades y expectativas de los usuarios.

Asimismo, en el marco de esta reforma, la salud mental y el modelo de atención de salud mental y psiquiatría en Chile evoluciona acorde con la tendencia mundial iniciada en la década del 60, priorizando la atención de base ambulatoria y comunitaria y favoreciendo la integración social.
1.1.2. Definición del Problema y Marco Epidemiológico
Las dificultades en la atención asociada a conducta impulsiva e hiperactividad son problemas frecuentes en niños preescolares y escolares y son las características cardinales del Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención (THA) de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ª versión ( CIE-10) (73) también conocido como Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad (SDA-H) en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión (DSM-IV)(6)
Aunque no estrictamente iguales, dado que en el CIE-10 se exige la presencia conjunta de déficit de atención e hiperactividad, para los fines de esta guía se considerará indistintamente la información de ambos sistemas de clasificación diagnóstica.
Si bien la etiología de la condición es probablemente heterogénea, un cuerpo substancial de investigación ha implicado una gama de factores neurobiológicos, incluyendo los genéticos (54). Actualmente se plantea la existencia de una herencia poligénica que en interacción con factores ambientales determinaría la manifestación sintomática y su gravedad. Por ejemplo, a más genes involucrados y factores ambientales de riesgo, se presentaría un cuadro más severo (29, 34, 46)
La validez del diagnóstico y las ventajas de un tratamiento precoz ha sido planteado por distintos expertos dedicados al tema, como expresa el National Institute of Health (USA) (70)

El THA es un cuadro clínico que frecuentemente puede persistir hacia la adolescencia y vida adulta (29, 70, 97) lo cual, ha sido demostrado por estudios de seguimiento, siendo una línea de investigación las manifestaciones de este cuadro en adultos (26).

Los estudios de Mannuzza (60, 61) que siguió la evolución a la vida adulta, encontró que comparado con controles, aquellos que no reciben tratamiento tienen un resultado negativo, como el desarrollo de un desorden de personalidad antisocial y el abuso de sustancias.
Si bien el THA aumenta el riesgo de abuso de alcohol y drogas hacia la adolescencia o adultez, principalmente cuando se asocia a trastornos disociales en los niños, dicho riesgo es menor en los niños que reciben tratamiento con psicoestimulantes, en relación a los no tratados (10, 13, 16, 27, 65, 100).
Este trastorno se constituye en un problema de salud pública relevante dado que su impacto sobre el niño, niña, familia, escuela y sociedad es altamente significativo y con consecuencias de largo plazo. Frecuentemente experimentan rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima, su capacidad de relacionarse con otros, su rendimiento escolar, etc. (92). Además, estos niños, niñas tienen altas tasas de accidentabilidad y hacia la adolescencia, especialmente en aquellos sin diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, se describen mayores riesgos de conductas disociales y delictivas, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, y lesiones de distinto tipo (13, 27, 32, 65, 83, 100).
Esta evolución, hace más complejo tanto el diagnóstico como el tratamiento y empeora el pronóstico. De tal manera, que un subdiagnóstico aumenta el riesgo de complicaciones psiquiátricas y psicosociales. Asimismo, se requiere ser cuidadoso en sobrediagnosticar, indicando tratamientos innecesarios (7, 70, 80).
Otro aspecto relevante a considerar es la comorbilidad con trastornos mentales, los que pueden estar asociados al THA y contribuyen a la expresión y pronóstico del cuadro clínico. Desde esta perspectiva pueden afectar:
1.-El nivel y tipo de problema o enfermedad encontrada

2.-El pronóstico a largo plazo

3.-La respuesta a tratamiento (91)
Esto hace que las cifras de comorbilidad con cuadros como trastornos oposicionista desafiante, conductuales, depresivos, ansiosos o de trastornos de aprendizaje sean muy variables en los distintos estudios.
Prevalencia


Las estimaciones de prevalencia varían según el método de evaluación, sistema de diagnóstico y los criterios asociados (ej. grado de deterioro), los informantes y la muestra de población escogida. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994) estima que la prevalencia en niños escolares es entre 3% - 5% (6).

En niños de escuela básica, el cociente de niños a niñas es habitualmente 9:1 en muestras clínicas, pero se aproxima a 4:1 en la comunidad (6).
En muestras de la comunidad de niños escolares en USA, los índices de prevalencia del desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12% (9, 15, 17). Asimismo Cuffe y cols reporta que el THA afecta aproximadamente al 9% de los niños y 3% de las niñas en la población escolar básica (26).

En Chile, se han encontrado prevalencia de desordenes psiquiátricos en escolares de primer año enseñanza básica de 24%, siendo el cuadro clínico de mayor prevalencia el trastorno de la actividad y atención con un 6,2%. En este estudio se aplicaron los criterios de la CIE-10 (28, 93).
Definición


El Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención (THA) constituye un cuadro clínico que se identifica cuando se presentan déficit de la atención, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente, y en más de uno de los ambientes de vida del niño, niña o adolescente. Su tratamiento debe comenzar desde el inicio del período escolar.
Se incluye:

Trastorno de hiperactividad

Trastorno de déficit de la atención

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad
Estos trastornos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva (47, 92).
Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención (92).

Los niños y niñas hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas. En su relación social con los adultos suelen ser desinhibidos, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje (47, 92).

Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja autoestima. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal (92).
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano, iniciándose siempre antes de los 7 años (92).
1.2. Alcance de la Guía

Criterios de inclusión



Para esta guía clínica se consideran niños y niñas desde los 6 años a 19 años, que reúnan los criterios diagnósticos definidos

Criterios de exclusión:





  • Niños y niñas con retardo mental severo

  • Niños y niñas en que los síntomas sean secundarios a situaciones de maltrato infantil, abuso sexual y violación y otras situaciones psicosociales y familiares adversas graves como abandono y psicopatología parental severa. Estos deben ser derivados a los programas respectivos


Usuarios a los que está dirigida la guía
Este documento está orientado a profesionales que realizan pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de niños, niñas y adolescentes de 6 a 19 años con diagnóstico con Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención
1.3 Declaración de Intención
Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales, sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos.

2. OBJETIVOS DE LA GUIA
El objetivo central de esta Guía Clínica es mejorar la pesquisa, el diagnóstico y el tratamiento integral en niños, niñas y adolescentes que tengan el Diagnóstico de Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención. Asimismo persigue optimizar la atención de la población objetivo con el propósito de:

  • anticipar al daño y evitar las consecuencias en el curso evolutivo del ciclo vital de la población afectada

  • mejorar el uso de recursos asistenciales

  • mejorar la calidad de vida del usuario y su familia.

3. RECOMENDACIONES
3.1. Prevención Primaria
De manera coordinada, a contar de 1998, la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) con apoyo técnico del MINSAL pone en marcha el programa “Habilidades para la Vida” (HpV), cuya población objetivo fue niños y niñas del primer ciclo básico de escuelas municipales y particulares subvencionadas con alto índice de vulnerabilidad social. A partir del 2004 este programa se amplía a pre-básica. Esto ha permitido detectar e intervenir precozmente los niños/as escolares con THA, permitiendo así elevar los niveles de aprendizaje, disminuir la repitencia y el abandono escolar.
El Programa Habilidades Para la Vida, en el mediano y largo plazo busca disminuir los daños en salud (depresión, suicidio, consumo y abuso de drogas), prevenir conductas violentas y elevar el bienestar, las competencias personales y la calidad de vida.
En el HpV, la detección de aquellos niños que presentan factores de riesgo psicosocial y conductas desadaptativas en la escuela y el hogar, se realiza mediante la aplicación de instrumentos, validados en Chile, y adaptados por JUNAEB para su uso en el HpV: “el cuestionario para profesores TOCA-RR (Teachers Observation of Classroom Adaptation) y el cuestionario para padres PSC ( Pediatric Symptom Checklist) (39, 40) (ver anexo 1).
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