Diagnóstico depresióN




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ESQUEMA DE EXAMEN

  1. ¿Qué diagnóstico le darías?

  2. Desarrolla como tema el diagnóstico al que llegaste y en ese desarrollo incluye

    1. Definición del trastorno

    2. Síntomas que van asociados al mismo

    3. Posibles etiologías del trastorno

    4. Como se realiza el diagnóstico? (qué técnicas se utilizan)

    5. Cuál es el curso habitual de este trastorno? ¿Cuál es el esperable en este caso?

    6. Cuál sería el tratamiento aconsejado?

    7. Con qué otros cuadros se plantea el diagnóstico diferencial?

    8. Encuentras algunos otros diagnósticos asociados.



DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN


  1. Definición del trastorno

La depresión es un trastorno afectivo que puede presentarse desde el momento mismo del nacimiento y a lo largo de la vida. Tiene su origen en un sentimiento de pérdida (real o fantaseada).

Fue primeramente la Psicología del Yo, más tarde los estudios factoriales, el paradigma de la indefensión aprendida de los cognitivos quienes demostraron fehacientemente que esta entidad mórbida se presentaba en la infancia. En niños la forma que toma depende del nivel del desarrollo y puede presentarse de manera enmascarada (trastornos de conducta, hiperactividad, fracaso escolar, síntomas psicosomáticos).

Algunos autores (psicología del yo) hablan de la depresión como una experiencia afectiva básica que se relaciona a elementos del desamparo “un modo humano de reaccionar ante la frustración, la miseria y la pérdida”. La Psicología del yo trata de explicar la depresión desde el narcisismo, viendo cómo transita cada etapa psicosexual: oralidad, analidad... Por ejemplo la aspiración propia de la etapa anal es la independencia. Si no transita bien esa etapa, no logra esa independencia deseada, lo experimenta como una pérdida, por lo tanto es muy alto el riesgo de caer en una depresión.

Otros autores hablan de la depresión como una enfermedad y dicen que la enfermedad depresiva no existe en el niño pequeño por razones de orden estructural. La depresión supone que la persona haya logrado una representación sólida de sí misma y una vuelta regresiva sobre sí misma. Esta falta de estructuración tiene como consecuencia una notable labilidad en los estados de ánimo del niño y autoriza movimientos de regresión fáciles y la aceptación rápida de sustitutos del objeto perdido. Otros autores con base desarrollista señalan la presencia de síntomas característicos de la depresión en el desarrollo normal del niño. Ellos hacen referencia a la posibilidad de la depresión como conformadora de la personalidad

Finalmente hay quienes afirman que la depresión en el adulto y el niño es diferente, siendo la depresión manifiesta en el adulto y ENMASCARADA en el niño.

La explicación clásica de la depresión: imagen empobrecida de sí mismo y la agresión se vuelca sobre sí mismo.

Los niños van incorporando la forma en que los padres procesan las pérdidas (reales o psíquicas) ¿Son padres que elaboran las pérdidas o bloquean la expresión de tristeza? Si bloquean, entonces hay mayor probabilidad de depresión.

La depresión en lactantes se llama “depresión anaclítica” y lleva a la muerte psíquica y física. Falta la función materna de regulación. Deprivación del contacto afectivo y del cuidado intersubjetivo. Para la organización del psiquismo es imprescindible la presencia de otro que procese los estímulos.
Clasificación

  1. De acuerdo al curso de la perturbación se ha distinguido entre

A: Depresión unipolar: se caracteriza por un curso regular cuyo pronóstico no suele ser grave si hay un adecuado dignóstico e intervención

B: Depresión bipolar: presenta ciclos de depresión y manía que se alternan en el tiempo. El pronóstico es más reservado

  1. De acuerdo a su severidad

A: Depresión mayor: se diagnostica luego de 2 semanas de un cambio permanente en el humor, manifestado por tristeza o irritabilidad y/o pérdida de interés y placer. Aparecen cambios de patrones de sueño, alimentación, actividad, concentración, nivel de energía, autoestima y motivación

B: Distimia: síntomas menos numerosos e intensos. Duración más dilatada. Cambio en el humor persistente por un año. Se corre el riesgo del subdiagnóstico por la condición más larvada que tiene. Sin embargo las consecuencias desde el punto de vista psicosocial son iguales o más intensas que TDM.

  1. De acuerdo a las causas

A: Exógena: desencadenada por acontecimientos psicosociales negativos

B: Endógena: comienzan sin motivo aparente

  1. De acuerdo al modo y frecuencia de aparición

A: Agudas: episodio aislado asociado a estresores psicosociales graves

B: Crónicas: caracterizada por episodios recurrentes en un entorno positivo que no presenta una acumulación de factores de riesgo.

  1. De acuerdo al modo de presentación

A: Pura: presentación similar a la depresión adulta

B: Enmascarada: síntomas acordes al desarrollo

C: Mixta: las dos anteriores


  1. Síntomas que van asociados

Los síntomas de la depresión en la infancia los podemos clasificar en:

- Síntomas emocionales: tristeza, anhedonia, cambios bruscos del humor, desesperanza, irritabilidad, llanto, pérdida de la capacidad de disfrute, falta de interés. No son los primeros que aparecen

- Síntomas motores: estos pueden presentarse como manifestaciones en menos (hipoactividad, inexpresividad, letargo, atonía o estupor, torpeza, enlentecimiento motor) o en más (inquietud, hiperactividad, brusquedad)

- Síntomas cognitivos: falta de concentración, pérdida de memoria, pensamientos morbosos de desvalorización, ideas de suicidio, de culpa, indecisión. No aparece la planificación de la muerte, pero sí la idea.

- Síntomas sociales: aislamiento, soledad, retraimiento, evitación e incompetencia social

- Síntomas conductuales: protestas, peleas, desobediencia, rabietas, indisciplina, conductas de trasgresión.

- Síntomas psicosomáticos: enuresis, dolores múltiples, trastornos del sueño y de la alimentación, bajas defensas inmunológicas, alergias, cansancio.

En las edades tempranas los síntomas suelen ser motores. Próximos a los 3 años se añaden la enuresis y las quejas somáticas, y en el entorno de los 6 años aparecen los pensamientos negativos y los problemas de conducta.

Otros síntomas que podemos observar en la clínica

    • Niño que está triste

    • Decepcionado por su falta de éxito

    • Mortificado por la pérdida de prestigio entre sus iguales

    • Entristecido por la pérdida de un objeto amado

    • Falta motivación para jugar. Es un juego enlentecido, sin mucho movimiento, repetitivo, no hay fantasía.


Síntomas según las edades

Lactantes: llanto persistente, gemido o ausencia de llanto. Irritabilidad. Interés y placer disminuidos en las actividades normales de su etapa. Capacidad disminuida para protestar. Iniciativa social disminuida, desinterés social, apatía. Trastorno de alimentación y del sueño. Cara triste o inexpresiva. Enfermedades frecuentes. Inhibición motriz, retardo en el crecimiento, retardo en la adquisición de pautas madurativas.

Preescolares: apatía o hiperactividad, auto y heteroagresividad, irritabilidad, pérdida de placer en actividades que antes disfrutaba, fascies y aspecto general de tristeza, falta de creatividad en el juego, quejas físicas, llanto fácil y persistente, trastorno de alimentación y sueño, representación del mundo triste, solitario, enlentecimiento del aprendizaje, baja tolerancia a la frustración.

Escolares: quietud o inquietud, tristeza aparente y verbalizada (estoy aburrido, no tengo amigos), irritabilidad, mal humor, baja tolerancia a las frustraciones, anhedonia, expresiones autodepreciatorias (nadie me quiere, no sirvo para nada), fatiga y aburrimiento, robo, mentira, fugas, disminución en el rendimiento académico, dispersión atencional, ideas de muerte y autoeliminación.

Adolescentes: expresiones depresivas (tristeza, anhedonia, decaimiento, autodepreciación, trastornos del sueño y alimentación) expresiones somáticas (síntomas físicos repetidos y sobredimensionados), expresiones conductuales (negativismo, agresividad, transgresiones)


  1. Etiología

- Causas biológicas: alteraciones en los neurotrasmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina)

    • Causas familiares y sociales: patrones negativos de pensamiento, relacionamientos familiares de riesgo, eventos vitales estresantes que representen pérdidas, hándicaps crónicos.

    • Los investigadores psicoanalíticos hablan de una vulnerabilidad a la depresión. La personalidad depresiva procedería de una predisposición motivada por factores genéticos y constitucionales y por determinadas experiencias primarias de los primeros cinco años de vida y de que la predisposición aumenta de manera constante durante este período con cada nueva etapa del desarrollo

    • Para algunos posee gran importancia el componente endógeno de estas depresiones y el papel desempeñado por los factores hereditarios. Otros consideran como definitorios la pérdida parental por separación, divorcio o muerte, sobre el rechazo y el desprecio por parte de los padres, la falta de interés por el niño, la depresión parental, la exigencia familiar, el manejo no adecuado de la agresión y la hostilidad.




  1. Cómo se realiza el diagnóstico? ¿Qué técnicas se utilizan?

Los niños llegan a la consulta no por la evidencia directa de ánimo depresivo, sino porque resultan irritables, desafiantes, negativistas, con arrebatos emocionales intensos en casa o en la escuela, o con quejas físicas sin causa aparente (cefalea, dolores de estómago, o hiperactivos, impulsivos, agresivos. Además niegan tener algún problema. Ya desde el comienzo el diagnóstico se muestra complejo. La presentación no corresponde habitualmente a la idea que las personas tienen de la depresión, por lo tanto no consultan por ella.

Se realiza un diagnóstico clínico en el que resultan capitales las entrevistas a los padres (entrevista semiestructurada en que se recoge la historia familiar, del niño) y en especial al niño (entrevista de juego). Pueden aplicarse inventarios de personalidad bajo la forma de cuestionarios autoadministrados (CDI, Inventario de Beck).

Se puede arribar a un diagnóstico de TDM (trastorno depresivo mayor) y a sus variaciones clínicas: distimia, trastorno depresivo no especificado, depresión bipolar o reacción depresiva.


  1. Cuál es el curso habitual de este trastorno?

Cuanto más pequeño es el niño, más rápido hay que sustituir esa pérdida de vínculo primario y el pronóstico es muy bueno. En los niños más pequeños hay que estar muy atento para ver el desarrollo psicosomático y motriz (es lo primero que se afecta)

En los niños, la presencia del afecto depresivo, activa la vulnerabilidad que pueda tener el niño. En el caso de un niño vulnerable a episodios respiratorios , la pérdida real o fantaseada puede terminar generando el asma.

f. Tratamiento aconsejado

Para decidir el tratamiento debemos considerar : la severidad del episodio, el número de episodios anteriores, la cronicidad, el subtipo de depresión de que se trata, la edad y los elementos contextuales como: situación familiar, rendimiento académico, la exposición a eventos vitales estresantes y negativos, la motivación y adhesión al tratamiento.

El tratamiento más adecuado es el multimodal. El objetivo principal será acortar el período de duración del trastorno y reducir las consecuencias negativas que pueda tener sobre la personalidad del niño.

Farmacológico: No hay investigaciones que demuestren la efectividad del uso de antidepresivos en niños. Las investigaciones no muestran diferencias significativas entre el uso de antidepresivos y placebos. De todas formas la medicación es muy usada.

Psicoterapia psicoanalítica: dependiendo de la edad y de la entidad de los síntomas. Se hará una intervención familiar, con padres, o un tratamiento individual a través de los cuales se busca resolver la conflictiva de base ya sea referida al vínculo con los objetos o a la autoestima. El método utilizado en la terapia individual es la entrevista de juego a través de las cuales se promoverá en el niño un mayor conocimiento de sí mismo y un mejor uso de sus recursos psíquicos. Los instrumentos terapéuticos serán el juego, la palabra y el vínculo, a través de los cuales se buscará resolver o elaborar conflictos psíquicos y carencias.


  1. Diagnóstico diferencial

. Trastonro de la conducta: trastorno disocial y trastorno negativista desafiante. No solo hay que quedarse con los síntomas, sino que para diferenciarlos siempre hay que tener como referencia que la depresión es una respuesta ante una pérdida (real o fantaseada) Puede ser que el niño haya perdido su autoestima, la valoración social, éstas son pérdidas también.

. Ansiedad de separación: el niño deprimido está triste y decaído aún en presencia de la madre, mientras que aquel que padece una ansiedad de separación no presenta estos síntomas en la presencia de la madre

. Trastornos psicóticos: cuyo conflicto central es con la percepción de la realidad.


  1. Comorbilidad

    • Trastornos de ansiedad

    • Trastornos de conducta: TD y TND

    • Dificultades de aprendizaje

    • DDA

    • Trastornos de sueño y en la alimentación


TRASTORNO DE SUEÑO


A. Definición del trastorno

Se diagnostica trastorno de sueño cuando la alteración del cilco sueño-vigilia en un infante que no tiene dificultades en la reactividad ni en el procesamiento sensorial, es el mayor problema. Siendo alteraciones endógenas, a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento. Este diagnóstico no debe aplicarse cuando el problema del sueño se debe primariamente a la ansiedad, a perturbaciones relacionales o motrices, a problemas de adaptación transitorios, a trastorno por estrés post-traumático o trastorno de la regulación.

Richman determina seis condiciones de las cuáles deben darse 3 para diagnosticar un trastorno de sueño

      1. Debe presentarse durante tres meses consecutivos

      2. Cinco noches a la semana

      3. Despertarse tres veces a la noche

      4. Por más de 20 minutos

      5. Ser recogido en el lecho conyugal

      6. Rechazo a dormirse en el momento de acostarse.

El sueño tiene algunas funciones tales como: descanso, elaboración, defensa o repliegue

El sueño tiene diferentes etapas:

    • el presueño: hay ciertos rituales de conciliación que hay que tener en cuenta. Es normal que los niños tengan miedo, por eso será importante los hábitos que se instauren en esta etapa, los objetos protectores y las actividades rítmicas (mecerse, succionar)

    • el sueño propiamente dicho: desaferentización psíquica, cambios en las funciones de relación –motilidad y tono muscular- cambios en las funciones de la vida vegetativa –temperatura, pulso, secreciones-. Hay que tener en cuenta el tiempo de sueño

    • el despertar: despertar nocturno, enfrentar la vigilia, tiempo, velocidad y forma, estado de ánimo

B. Síntomas que van asociados al mismo

Podemos señalar aquí la clasificación de los sueños, junto con los síntomas que presentan.

Los trastornos pueden ser PRIMARIOS

    • relacionados a un tratamiento médico

    • relacionados a una enfermedad orgánica

    • inducidos por sustancias

Dentro de los primarios tenemos

    • DISOMNIAS trastornos en la cantidad, calidad y horario

      1. EN MENOS

        1. INSOMNIO: incapacidad para conciliar o mantener el sueño. Sensación de no haber tenido un sueño reparador, sensación de alerta psicológica. Hasta los tres meses puede deberse a mala alimentación, o traumatismos del parto. Desde los tres meses al año pueden deberse a la erupción dentaria, falta de estimulación, creación del hábito. Desde el año hasta los 3 años hiperactividad, avidez de ver y conocer, oposicionismo/conformismo. Desde los 3 a los 5 años perturbación normal, le cuesta dormirse porque le cuesta procesar la separación a la que está muy exigido.. Se lo puede clasificar de adormecimiento, angustioso, feliz (no logra desaferetizar con el juego que estaba haciendo)

      2. EN MAS

        1. SOMNOLENCIA-HIPERSOMNIA: sueño continuo no reparador. Despertar acompañado de confusión. Irritabilidad, actividades automáticas

        2. NARCOLEPSIA: ataque de sueño reparador, irresistible, acompañado de cataplejías, ilusiones hipnagógicas

    • PARASOMNIAS

        1. PESADILLAS: aparecen a mitad de la noche, se recuerdan. El niño se despierta. Corresponden a amenazas a la supervivencia, seguridad o autoestima

        2. TERRORES NOCTURNOS: aparecen en el primer tercio de la noche. Duran minutos. Se observan fenómenos neurovegetativos. No se recuerdan. Despertar confuso. Se inician con un grito de angustia. No responden a esfuerzos por tranquilizarlos. Se pueden clasificar en : traumáticos, neuróticos, psicóticos.

        3. SONAMBULISMO: desplazamiento con la mirada fija. Ausencia relativa de respuesta al diálogo. No se recuerda con claridad. Aparece entre los cuatro y los ocho años. Recrudece en la pubertad. Remite luego de los 15. Se da en el primer tercio del período del sueño. Al despertar recobran control habitual.

        4. AUTOMATISMOS GESTUALES: bruxomanía (todas las fases del sueño) somniloquios (fase de adormecimiento

Otra clasificación

- Psicotiformes: hacen mucho ruido y tiene que ver con un trastorno del yo: pesadilla de aniquilación, predominan impulsos

- Traumático: cuando se da después de un evento traumático y se despierta con mucha angustia y gritos

- Reaccionales: reactivo a una situación (mudanza, nacimiento de hermanito). El trastorno no aparece internalizado

- Neurótico: tiene que ver con la conflictiva de impuslo.


  1. Posibles etiologías del trastorno

    • Problemas de maduración de la estructura cerebral: descartar disfunciones orgánicas

    • Problemas de la angustia de la madre: el sueño se instaura en el niño de acuerdo a las representaciones psíquicas que le brindan los padre

    • Antecedentes familiares: lo genético y lo ambiental (representaciones y hábitos)

    • Problemas neuróticos del niño: conflictiva interna, irrupción de impulsos a la hora del sueño



  1. Como se realiza el diagnóstico? (qué técnicas se utilizan)

Realizando una entrevista a los padres y recabando los siguientes datos: anamnesis del niño, representación de los padres, anamnesis del sueño en los padres, lugar que se le da al sueño en la casa, rutinas, formas de instauración del hábito, cuánto, cuándo y como duerme el niño, cómo y cuando comenzó el síntoma, características del síntoma, valoración económica, manifestaciones asociadas, medicamentos, enfermedades.


  1. Cuál es el curso habitual de este trastorno? ¿Cuál es el esperable en este caso?




  1. Cuál sería el tratamiento aconsejado?

Famacológico: uso de ansiolíticos, antidepresivos, psicoestimulantes o de hipnóticos.

Psicoterapéutico individual focal o global. Con los padres a quienes hay que orientar explicándole la fisiología y psicología del sueño (calidad, cantidad, características). Orientarlos sobre la importancia de ciertas condiciones: lugar, horario, rutina, alimentación, consideración del cansancio, valoración de la capacidad para lograrlo, atención a características personales


  1. Con qué otros cuadros se plantea el diagnóstico diferencial?

  2. Encuentras algunos otros diagnósticos asociados.

    • Cuadros de tipo ansioso

    • Equivalentes depresivos

    • Enuresis, encopresis.


TRASTORNOS EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA


      1. Definición

Incapacidad paracomer y crecer con ello, no acompañado de una enfermedad orgánica (reflujo).

Dificultad para establecer patrones regulares de alimentación, con una ingesta adecuada. El niño no regula el comer de acuerdo con sensaciones fisiológicas de hambre o saciedad. En ausencia de dificultades generales de la regulación, de precipitantes interpersonales como una separación de negativismo, trauma, hay que considerarlo un trastorno primario.

La alimentación tiene diversas funciones, por un lado la función vital “comemos para vivir”, por otro lado el alivio de la tensión que genera el hambre producirá placer o displacer cuando no es saciado, también tiene una función nutritiva (nutrientes para el cerebro), también alrededor de la alimentación se establece el vínculo primario mamá-bebe.

Nacemos con determinados reflejos que posibilitan la alimentación: succión, deglución, orientación y búsqueda.

El hambre tiene que ver con lo físico, el apetito tiene que ver con el deseo (todo lo que acompaña la alimentación).
Clasificación

- Trastornos en menos

      1. Inapetencia: pérdida de apetito, perversión del deseo de comer. No tiene deseo de comer, se torna selectivo. Come a deshora. Es una conducta heteroagresiva, hay un reclamo a los padres. Asociado a ansiedad, irritabilidad, apatía, retracción, retraso en el desarrollo, dificultad para dormir, juegan poco, todo lo aburre.

      2. Anorexia: trastorno del deseo y de la necesidad que provoca una pérdida o falta de aumento de peso que inhabilita la posibilidad del crecimiento y afecta la posibilidad de supervivencia. Conducta autoagresiva. No tiene hambre. Asociado a estado de ánimo deprimido, retraimiento social, labilidad afectiva, irritabilidad, insomnio, anhedonia, culpa, autoagresión, autodesprecio. Este trastorno tiene que ver con la mala instauración del vínculo primario

        1. Anorexia esencial precoz: se ubica en los primeros días de vida. Son niños hiperactivos, insomnes, total pasividad frente al alimento

        2. anorexia del segundo semestre: tiene que ver con el destete, el niño vive un desencuentro y no quiere comer. Entre el 5º y 8º mes. El niño se opone, escupe, patalea

        3. anorexia de la 2º infancia: de 3 a 6 años. El niño viene comiendo adecuadamente. Ya hubo establecimiento del vínculo. Aquí importa lo intrapsiquico, la significación que el niño le da al alimento.

        4. Anorexia inerte: se caracteriza por la inercia, pasividad. Es más grave oprque está en juego la vida. Está más presente la agresividad, se le escapa la leche por la comisura de los labios o vomita.

        5. anorexia de oposición: asociado al segundo semestre. Enfrentamiento, chillidos, agitación, rechazo, vómitos, lucha.

- Trastornos en más

  1. Obesidad: (polifagia-pasividad) exceso de ingesta que genera acumulación de grasa (15% más del peso). Incide la predisposición genética, las representaciones mentales de los padres, las costumbres familiares (hiperfagia y sedentarismo) A través de la comida suplen otras carencias. Asociado a angustia y depresión, baja tolerancia a la frustración, deseo de satisfacción inmediata, apariencia de sumisión que esconde fuerte tiranía, agresividad, adaptación social pobre.

  2. Bulimia: alternancia de atrcones y métodos comensatorios (vómitos – purgas) tendientes a evitar la ganancia de peso. El peso suele ser oscilante pasando de normal a lago superior. Asociado a depresión, ansiedad, dependencia, ambivalencia, severa autocrítica

  3. Polidipsia: de base orgánica, necesidad imperiosa de beber, niños diabéticos

  4. Potomanía: alterado el deseo. Deseo imperioso de beber. La bebida como el primer alimento

- Ingestas no adecuadas

  1. Rumiación: se ingiere pero no se digiere, lo que causa malnutrición, pérdida o no aumento de peso. En general se da con la leche, le queda en la boca y le da placer. Tiene que ver con un mal vínculo.

  2. Pica: ingestión persistente por lo menos por un mes de sustancias no nutritivas, no apropiada para la edad de desarrollo ni para la pauta cultural. Asociada a grave patología mental

  3. Coprofagía: ingesta de materia fecal. Asociada a una grave patología mental. Se vincula a un afecto deprimido. No está la barrera del asco, se pierde la barrera de lo que se puede y no se puede comer.




      1. Síntomas que van asociados al trastorno

Asociado con la ansiedad y la depresión.

En la obesidad se dan consecuencias secundarias que tienen que ver con el relacionamiento social, el rechazo, las dificultades motrices, baja autoestima que lo lleva a comer más.


      1. Posible etiología

En la obesidad hay una predisposición genética, pero no es lo único que explica la enfermedad, tiene que ver también con las representaciones de los padres, las costumbres familiares, el sedentarismo

Los trastornos de alimentación tienen que ver con la instauración del vínculo madre-bebé. A nivel psicológico hay que ver qué nos está diciendo el niño. También está ligado a lo constitucional (genético)



      1. Como se realiza el diagnóstico? (qué técnicas se utilizan)

El diagnóstico es clínico. En primer lugar hay que descartar disfunciones orgánicas, de ahí la necesidad de pedir consulta médica. Se realiza una entrevista a los padres para realizar una anamnesis del niño, de cómo se instauraron los hábitos alimenticios, tiempo dedicado, quién le da de comer. Se realiza entrevista con el niño.


      1. Cuál es el curso habitual de este trastorno? ¿Cuál es el esperable en este caso?




      1. Cuál sería el tratamiento aconsejado?

Para tratar la inapetencia hay que entender que a través de esta alteración el niño quiere decir algo por lo tanto no hay que focalizarse en el alimento. Hay que buscar la etiología en el niño y en la madre.

En el caso de la anorexia hay que centrarse en lo nutricional. Lo primero es reestablecer el estado nutricional. Es recomendable un trabajo en equipo. Hay que dejarle al niño huellas de que puede incorporar elementos confiables. Hay que reinstalar el vínculo primario, un vínculo de apego seguro.

Es recomendable que sea otra persona la que alimente al niño con indicaciones para reestablecer el vinculo.

En el caso de la obesidad el psicólogo debe trabajar con las consecuencias secundarias: rechazo social, baja autoestima


      1. Con qué otros cuadros se plantea el diagnóstico diferencial?

CONTROL DE ESFÍNTERES


    1. DEFINICIÓN DEL TRASTORNO

Enuresis: hacer aguas. Falta de control en la emisión de orina, tanto diurna como nocturna, involuntaria, no correspondiendo a una causa orgánica, que se mantiene (primaria) o aparece (secundaria) una vez pasada la edad en que se adquiere la madurez biológica.

El DSM IV define el trastorno: emisión de orina dos veces a la semana por lo menos durante 3 meses, pasada la edad en la que habitualmente se adquiere el control (3 a 5 años), edad de por lo menos 5 años.

El control urinario supone que el niño adquiera una serie de habilidades: sensación de vejiga llena (2 años), posibilidad de retener la orina, posibilidad de orinar sea cual sea el volumen, no solo cuando está llena. (4 o 5 años). La enuresis no es un trastorno de micción sino un trastorno de control.

Se puede clasificar en

        1. Primaria (nunca adquirió el control antes) – Secundaria (ya había adquirido el control y vuelve a perderlo)

        2. Cotidiana (todos los días) – Intermitente (períodos secos y períodos húmedos) – Episódica (en una misma semana hay episodios de sequedad y de humedad)

        3. Diurna – Nocturna – Mixta

        4. Enuresis preedipica (cuando obtiene placer cutáneo y dependencia afectiva) – Enuresis edípica (siente placer por el poder que ejerce en el medio) – Enuresis puberal (obtiene placer en la retención o evacuación (sensaciones de placer como la masturbación y orgasmática)

La más grave es la enuresis primaria, cotidiana, mixta y preedipica.

Desde el punto de vista psicológico es más que dejar de ensuciarse. Es una etapa en la que el niño va adquiriendo autonomía, independencia, adquiere control de sí y de otros. Empieza la diferenciación yo / no yo. Es una etapa de oposición, aparece la pulsión de apoderamiento. El niño tiene necesidad de hacer no de controlar, el controlar tiene que ver con un mecanismo cultural. Hay un pasaje del automatismo reflejo a un control voluntario.

Hay que distinguir entre incontinencia (es orgánica, hay una lesión neurológica) de enuresis (trastorno del control con etiología psicológica)

Encopresis: la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (ropa o piso), sea involuntaria o intencionada. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses. La edad cronológica de por lo menos 4 años. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (laxante) ni a una enfermedad orgánica, excepto a través de un mecanismo que implique el estreñimiento.

Subtipos:

    • con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: Megacolon funcional: trastorno adquirido consistente en un disfuncionamiento a nivel fisiológico de la defecación (estreñimiento tardío progresivo o incontinencia por rebosamiento) Puede expresarse por una fobia a la defecación. Intestino agrandado, empieza siendo psicológico termina siendo orgánico.

    • sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

Clasificación:

    • primaria (nunca logró el control) – secundaria (lo logró y se perdió)

    • diurna (la más frecuente), nocturna, mixta

    • emisión : parcial-retentiva (forma más evolucionada hay cierto control) total-no retentiva (no hay ningún control, es más grave, no hay conciencia, no hay discriminación dentro-fuera

    • conciente – inconsciente (más grave)




    1. Síntomas que van asociados al mismo

Dependencia afectiva y agresividad (auto y hetero) franca o camuflada, ansiedad, timidez, erotismo exacerbado.

Suele generar pérdida de autoestima y autonomía.

En el caso de la encopresis podemos observar rasgos anales: control, agresividad, limpieza, avaricia


    1. Posible etiología

Hay ciertos mitos que pretenden explicar la etiología de la enuresis: se habla de retraso madurativo, se le vincula al sueño profundo.

Sí podemos hablar de factores hereditarios. Hay un 75% de enuréticos que tienen algún familiar directo que haya padecido este trastorno. No sólo hay que pensar en la herencia sino en la identificación. Los padres muchas veces consultan a los 8 años que coincide con la edad en que ellos dejaron de hacerse.

También hay una etiología psicológica. El no control tiene un valor económico por un lado, y también hay que ver qué está diciendo ese niño a través de este no control.

En el caso de la encopresis hablamos de una conflictiva individual o familiar. El niño aparece como depositario de esa conflictiva. Puede deberse también a un entrenamiento inadecuado.


    1. Cómo se realiza el diagnóstico

Evaluamos la edad del niño, delimitamos cuidadosamente los caracteres del síntoma (ritmo y calidad de los incidentes), el momento de la aparición (aparece cuando nace un hermanito), las situaciones relacionadas, la historia de desarrollo y los avatares de la educación esfinteriana, las respuestas del niño y del medio, la conciencia o no del problema, el beneficio primario (sensaciones cutáneas y masturbatorias) y el secundario (miradas que recibe por el síntoma o efectos en el entorno).

La conciencia o no del síntoma es fundamental para el cambio.


    1. Curso habitual

El pronóstico depende del tipo de enuresis, de la gravedad de los síntomas asociados, de la estructura de personalidad del niño, del manejo del entorno.

En el caso de la encopresis el pronóstico está en directa relación con la constelación sindromática y con el manejo familiar. Habitualmente desaparece en la adolescencia, pero pueden quedar ciertos rasgos anales: control, agresividad, limpieza, avaricia.


    1. Tratamiento

El tratamiento es psicoeducativo y farmacológico (antidepresivos tricíclicos, no hay medicación específica para la enuresis). Orientar a los padres en una preparación adecuada para que se instaure el hábito: ropa fácil de secar, tener pelela disponible, proporcionar el reforzamiento positivo por conducta adecuada del niño, paciencia, tolerancia y sincronía de los padres.

Decirles a los padres que esto tiene que ver con la autonomía para que ellos puedan colaborar.

Ayudar a que el control esté en el niño y no en los padres. Interesarse por el consumo de agua del niño, porque muchas veces va acompañada de potomanía.

Explicarle al niño una base anatómica ¿Qué hay dentro del cuerpo? Cómo funciona el sistema de micción

Sugerir a los padres que levanten a los niños durante la noche.

Hay un enfoque conductual que tiene que ver con el método de la alarma urinaria: suena una alarma cuando salen las primeras gotas.

El enfoque psicodinámico considera que la enuresis es un modo de descargar energías instintivas por medio de la micción, el objetivo es que el niño pueda disponer de esas energías para que pueda usarlas de modo aceptable y constructivo para sí mismo. Tiene que aprender a tener conciencia y poder tolerar los impulsos sin darles descarga inmediata.

En el caso de la encopresis puede estar dentro de un cuadro de psicosis o neurosis. Si está en la psicosis hay que tratar primero la psicosis, la encopresis en este caso es una cosa más. Si está dentro de la neurosis, entonces sí hay que tratar la encopresis.


    1. Diagnóstico diferencial

Hay que hacer diagnóstico diferencial con incontinencia, infecciones urológicas, potomanía

Enuresis secundaria + poliuria (muchas veces al baño) + polidipsia (toma mucho agua) = tiene que ver con la diabetes.


    1. Comorbilidad

Con trastornos de sueño, trastornos de ansiedad, depresión.


PSICOSIS EN LA INFANCIA


  1. DEFINICIÓN

Según el DSM IV

Dos o más de los siguientes síntomas:

Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados, síntomas negativos (alogia, aplanamiento afectivo, abulia), disfunción social por más de seis meses.

Es de aparición tardía, brusca y progresiva.

Se separa de los TGD hacia 1970. ambas son patologías graves. En ambas hay un ensimismamiento. Hay una ruptura con la realidad y el yo queda a expensas del ello. Hay dos mecanismos: aislamiento, disociación en la que el niño arma un mundo propio disociado del mundo real. No puede poner sus recursos al servicio del conocimiento y de la adaptación, los pone al servicio de su fantasía (soy superman)

Tiene una forma bizarra de vincularse con el mundo, es raro en el pensamiento, en el juego, en el uso de la fantasía.


  1. SÍNTOMAS ASOCIADOS

Profundas perturbaciones relacionales, retracción (no hay deseo de comunicación, no hay sufrimiento por esta no comunicación), tiende al aislamiento afectivo, arma su mundo propio, contacta con el otro de modo particular. Son niños que pasan de contacto huidizo (evitativo) a momentos que se fusionan con el otro (apego). Falla la indiscriminación graves trastornos de conducta, presencia distorsionada de la fantasía, desregulación de la afectividad y del humor, trastornos graves en lo intelectual, lenguaje, sexualidad, agresividad, hábitos, desarrollo en general. Ojos fuera de foco, parecen mirar a través de la gente, más que a la gente misma. Lenguaje confuso o monótono, palabras inventadas. Desorientado, confuso y lleno de ansiedad. Hay apego inseguro desorganizado.

Graves trastornos de conductas (síntoma que se destaca en la infancia). Llama la atención la agresividad, especialmente la autoagresividad (se golpean la cabeza contra la pared). La actitud hacia sus padres puede ir desde la dependencia hasta las reacciones agresivas.

Son muy difíciles para la adquisición de hábitos (sueño, alimentación). Existe una reducción en las actividades pudiendo llegar al apragmatismo.

En el pensamiento manifiestan lentitud, falta de fluidez, tienen dificultades atencionales, de memoria. Son de pensamiento concreto. Pérdida de iniciativa. La anhedonia es frecuente.

En el humor presentan variaciones desde la tendencia depresiva por fases de hiperactividad monótona hasta la hiperexitación

El delirio es difícil separarlo de la fantasía. Por lo general el delirio tiene que ver con el propio cuerpo, la fragmentación de su propio cuerpo. No aparecen delirios megalomaníacos, religiosos o celotípicos. El niño normal es más permeable, entra y sale de la fantasía.

Presentan gráficos muy desorganizados. Realizan juegos sangrientos, matan, impactan, destrozan. Tienen menos control de impulsos.

Hay una desregulación de la afectividad y del humor, tienen reacciones inapropiadas (risa o expresión facial tonta en ausencia de estímulos apropiados)

Presentan dificultades motrices: son torpes

Síntomas positivos: alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento

Síntomas negativos: afecto aplanado, falta de energía, lentitud de lenguaje y pensamiento, comportamiento desorganizado.

Síntomas de aparición más frecuente: alucinaciones, trastorno del pensamiento, aplanamiento afectivo

Síntomas menos frecuentes: delirios, síntomas catatónicos



  1. POSIBLE ETIOLOGÍA

La etiología es multicausal. Hay una gran incidencia de los factores genéticos en la etiología.

Mucho se insistió en el vínculo madre-bebé. Se hablaba de la teoría del doble vínculo. Una mamá que no ayudaba a la organización del yo, no ayudaba a la discriminación yo / no yo, de ahí la desestructuración del niño.

A nivel genético-biológico hay un alto nivel de heredabilidad.


  1. CURSO

Es un trastorno de curso crónico. Pueden darse algunas compensaciones pero no curación. Algunos puede tener un curso relativamente estable, mientras que otros muestran un empeoramiento progresivo asociado a una incapacidad grave. Los síntomas positivos son especialmente sensibles al tratamiento, suelen disminuir. Es un trastorno que compromete otras funciones como son la del aprendizaje, el lenguaje. La retracción es muy fuerte.


  1. COMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico. Entrevista. Se puede ayudar de técnicas proyectivas. No son eficaces las técnicas psicométricas: fluctuación en la atención, fatigabilidad, ensimismamiento


  1. TRATAMIENTO

Psiquiatrico (fármacos neuroelípticos) – psicológico- re-educacional: psicomotriz, fonoaudiológico, pedagógico – familiar (tiene que haber un espacio terapéutico para la familia, padres y niños juntos.

En el tratamiento farmacológico se pretende obtener un efecto antipsciótico y un efecto de tipo sintomático con la finalidad de actuar sobre la ansiedad, la agresividad y la agitación


  1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastornos relacionados con sustancias: puede producir alucinaciones o ideas delirantes

Trastorno depresivo no especificado o trastorno bipolar no especificado cuando existen síntomas afectivos clínicamente significativos que producen episodios de alteración anímica.

Trastorno generalizado del desarrollo: comparten alteraciones del lenguaje, la afectividad y el contacto interpersonal. Se diferencias porque los TGD son de inicio temprano, no hay ideas delirantes y alucionaciones evidentes, no hay lenguaje o es muy limitado.

Trastorno de la comunicación


TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO


  1. DEFINICIÓN

Perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo. Afecta tres habilidades:

  • Habilidades para la interacción social,

  • la comunicación,

  • comportamiento, intereses y actividades estereotipas.

Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente impropias del nivel de desarrollo o edad mental del sujeto.

No hay otro significativo, usan por ejemplo al otro sin buscar un contacto.

Desde el comienzo de su desarrollo faltan precursores del lenguaje, falta el balbuceo, falta la expresividad facial del bebé.

En estos niños está ausente la emoción frente a otros niños, indiferencia.

Se apegan a objetos más que a personas, sobre todo objetos fríos, metálicos, aparatos, le llaman mucho la atención los aparatos.

Se interesan por cosas bien puntuales.

Los asperger sobre todo copian la forma de hablar del lenguaje de dibujitos. Los autistas y los asperger desarrollan habilidades especiales, una habilidad muy desarrollada.

Un autismo asociado a un retraso mental es mucho más complicado, por más que lo entrenes va a tener un techo mucho menor.

Dicen que lo que habría sería una falla en la teoría de la mente, no comprenden la intención del otro.

Autismo significa aislado en si mismo. Lo que define al autismo es la retracción. Es un trastorno generalizado del desarrollo de severidad variable en la interacción social recíproca, en la comunicación verbal y no verbal y en la actividad imaginativa asociado con un repertorio escaso y repetitivo de actividades e intereses.

Está caracterizado por déficit masivos en diferentes áreas de funcionamiento, que conducen a un deterioro generalizado del proceso evolutivo, el cual no tiene porque ser lento o limitado, sino más bien atípico o desviado.
Criterios diagnósticos del DSM IV

  1. Un total de 6 o más items de 1, 2 y 3 con por lo menos dos de 1 y uno de 2 y de 3

    1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

      1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son el contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

      2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo

      3. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos

      4. Falta de reciprocidad social o emocional

    2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características

      1. retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral

      2. en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros

      3. utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico

      4. ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo

    3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

      1. preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo.

      2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

      3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (sacudir las manos)

      4. Preocupación persistente por parte de objetos.

  2. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas que aparee antes de los 3 años de edad

    1. interacción social

    2. lenguaje utilizado en la comunicación social

    3. juego simbólico o imaginativo

  3. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.


Síntomas mayores

  • Déficit de la interacción social

  • Deterioro de la comunicación verbal, no verbal y juego. No desarrollan el juego simbólica, la actividad imaginativa no está presente.

  • Repertorio limitado de actividades e intereses. Le gusta la invarianza, no tiene flexibilidad, cualquier cambio de actividad puede generar fuertes crisis de descarga motriz



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