Diagnóstico depresióN




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títuloDiagnóstico depresióN
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Abordaje multidisciplinario


Fonoaudiólogo, trabaja en lo que es la función de la comunicación.

Psicomotricista estimular la interacción.

Apoyar a los padres.

Entrenamiento desde el punto de vista conductual en habilidades sociales. Se trata de que tengan más registro del otro. No captan que el otro tenga sentimientos e intenciones por lo cual no logran una constitución adecuada del sí mismo. El pilar intersubjetivo (vínculos) es la base para la constitución del sí mismo (self)

Tratamiento lento, largo.

Psiquiatra imprescindible porque el objetivo fundamental es disminuir las conductas inadaptadas y logren por tanto mejorar su calidad de vida, no hay medicaciones especificas para los autistas, se trata de ver que es lo más indicado.

Alta asociación de autismo con epilepsia, es importante distinguir esas crisis con la epilépticas. A veces le dan anti convulsivante.

Se diseña la estrategia farmacológica.

Les dan vitamina b que ayuda a desarrollar el lenguaje y mejora a nivel psicomotriz.



  1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el AUTISMO

Sordera: parecen sordos porque no responden a los llamados

Retraso (comorbilidad muy alta)

Asperger: se lo llama autismo de alto funcionamiento. Desarrollan el lenguaje y no presentan tantas alteraciones cognitivas como el autista. El lenguaje no es usado adecuadamente. Aparece a partir de los 3 años.

Trastorno de Rett: sólo ha sido diagnosticado en mujeres, mientras que el autismo es más frecuente en varones. En Rett se da la desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales y las dificultades de interacción social son transitorias, mientras que en el autismo no se da esto.

Psicosis-esquizofrenia: se diagnostica a los 6 o 7 años. A pesar de que los síntomas de la psicosis puedan aparecer bruscamente en la adolescencia, eso no quiere decir que no se hayan venido desarrollando desde chicos. Las alucinaciones y delirios a los 7 años son distintos a los de la adolescencia. Alucinaciones en niños relacionadas al cuerpo, a los superhéroes, a su entorno próximo. En la esquizofrenia se habla de síntomas productivos (alucinaciones, delirios) en el autismo las producciones están en menos.

Trastornos del lenguaje: mutismo, afasias y disfasias. Retraso simple en la adquisición del lenguaje. Un niño disfásico busca relacionarse, busca comunicarse

Depresión en los lactantes

TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL


      1. DEFINICIÓN

Déficit en la posibilidad de inhibir internamente o posponer respuestas comportamentales y emocionales, una dificultad de autorregulación, y un déficit en ciertas funciones ejecutivas.
Es un síndrome de diagnóstico clínico, basado en los síntomas que el niño presenta, que afecta a lo largo (durante toda la vida) y a lo ancho (en todas las áreas) de la vida de la persona. Es la psicopatología más frecuente de la infancia. Se da en un 5% de los niños en edad escolar. Es de inicio precoz, se puede hablar de un inicio en la temprana infancia. No se diagnostica pero se reportan síntomas (hiperactividad intrauterina). Es más frecuente en varones que en niñas en una proporción de 6 a 1.

Tiene tratamiento eficaz, no se cura, pero hay una buena chance de que pueda controlarlo.

La detección depende de la primera línea de encuentro: padres, maestros, pediatra. Es un diagnóstico clínico que presenta síntomas en mas de un escenario por lo que es necesario pedir una evaluación neuropediátrica. El tratamiento farmacológico es privativo de los psiquiatras.

Hay consenso en la base neurobiológica de los rasgos, así como de factores medio ambientales. Se sabe que hay áreas cerebrales como el lóbulo frontal (área ejecutiva) que influyen. Los factores medioambientales activan la predisposición: ataque de estímulos constantes y variados, hedonismo, satisfacción inmediata.



      1. SÍNTOMAS ASOCIADOS

  • Impulsividad: dificultad para inhibir la conducta en respuesta a las demandas del entorno o de la situación. No considera las consecuencias antes de emitir la conducta. Falta de reflexión y planeamiento. Prontitud en las reacciones. Les cuesta esperar. Baja tolerancia a la frustración. Son atropellados. Primero hacen y después piensan. No reconocen el peligro (intoxicaciones y fracturas)

  • Hiperactividad: niveles excesivos e inapropiados de actividad Niños inquietos o activos (movimiento constante).

    • Motora o verbal (verborragia). La motora es más frecuente en varones. La verbal en niñas.

    • Irrelevante para la tarea (los movimientos no son efectivos para la tarea)

    • Durante el sueño también se mueven constantemente. No logran la desaferentización

  • Falta de atención: niños que saltan de juguete en juguete o de juego en juego, sin poder focalizar su atención en ninguno. Más adelante les cuesta realizar las rutinas diarias (lavarse los dientes, vestirse o hacer los deberes). En la escuela no terminan las tareas y cometen muchos errores. Pueden atender no logran mantener la atención.

  • Conducta errática, descontrolada e impredecible

  • En algunos momentos desatentas y en otros llamativamente atentas

  • Les cuesta activarse para realizar y sostener una tarea

  • Muchas veces hiperactivas, desordenadas o con incapacidad de postergar reacciones o frases

  • En el pensamiento les cuesta tener un hilo conductor.

  • Dejan tareas sin completar o las realizan a último momento bajo presión

  • Dificultades en las relaciones interpersonales

  • Problemas para manejarse con el tiempo

  • Hipersensibles

  • Algunas veces creativas y emprendedoras

  • Labilidad emocional (rasgo menos estudiado): niños que se frustran ante la primera dificultad o cuando no obtienen lo que quieren. Puede dar lugar a rabietas explosivas de comienzo súbito y final abrupto, de la que parece no quedar memoria alguna momentos más tarde.

La atención al principio depende de los determinantes externos, de los estímulos. Se pasa del control externo al control interno. No nacemos atendiendo, se entrena la atención. Las funciones ejecutivas (controlar, inhibir) son las últimas en madurar por lo tanto no se puede hacer un diagnóstico antes de los 6 años.
Consecuencias

  • Baja autoestima: este trastorno tiene una interferencia en el desarrollo. Se ven poco eficaces, poco valiosos. Están expuestos. La mayoría llega por bajo rendimiento o por problemas de conducta.

  • Reacciones violentas: se tornan agresivos. Sienten rechazo por las conductas desordenadas y esto genera reacciones violentas.

  • Depresión: baja autoestima, predomina el fracaso

  • Dificultad de integración, dificultades académicas

  • Mayor frecuencia de accidentes

  • Generan rechazo

  • Trastorno del sueño y en el control de esfínteres.




      1. POSIBLE ETIOLOGÍA

  • Base neurobiológica. Factores genéticos, aunque se desconoce el tipo. Neurotrasmisores (bajo nivel de dopamina. Los medicamentos estimulan la recaptación de dopanima y por lo tanto estimulan la inhibición). Hay cromosomas alterados.

  • Complicaciones del embarazo y parto. Consumo de cigarrillo y alcohol. Bajo peso al nacer.

  • Daño cerebral adquirido: cuerpo calloso o área frontal afectadas. Falta irrigación en lóbulo frontal.

  • Toxinas e infecciones

  • Factores psíquicos.

  • Factores medioambientales (familiares, culturales, socioeconómicos, educacionales) influyen en la aparición de los síntomas, en el devenir y forma de manejar el AD/HD y en el eventual pasaje a patologías más graves.

  • Factores genéticos

Mayor frecuencia de enfermedades psiquiátricas en familias biológicas de niños con ADD, particularmente psicopatía, personalidad antisocial, depresión, trastornos de conducta y alcoholismo.

Mecanismos cerebrales en el ADD: Trastorno neuroquímico: alteraciones a nivel del metabolismo y del flujo sanguíneo cerebral, que se manifiestan por una menor activación de ciertas zonas de la región frontal, temporal, talámica y límbica. La deficiencia de dopamina a nivel de la región prefrontal (funciones ejecutivas) disminuye la inhibición que ésta normalmente ejerce sobre estructuras subcorticales. Se observa una incapacidad para controlar los impulsos, excesiva actividad motora, falta de planeamiento e imposibilidad para retardar la gratificación. Es posible que esta deficiencia se transmita genéticamente.


      1. CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO

La detención de este trastorno se realiza a partir de la primera línea de encuentro del niños: padres, maestras, pediatras. De ahí la importancia de la entrevista con los padres, pero también poder contar con un informe por parte de los educadores y el pediatra.

Es un diagnóstico clínico el que se realiza que presenta síntomas en más de un escenario. Es por eso que es necesario pedir una evaluación neuropediátrica. En la primera infancia se aplica el BATEN para medir la atención.

  • Cuestionarios de evaluación: Connors, Barkley, CBCL

  • Escalas de conducta

  • Evaluación neuropsicológica

  • Observación




      1. CURSO DEL TRASTORNO


Primera Infancia: Bebés difíciles

Dificultades en la adquisición de hábitos

Interacciones difíciles y demandantes

Preescolares: Exceso de hiperactividad, impulsividad y déficit atencional

Juego inmaduro

Baja interacción social

Ansiedad

Tics

Síntomas somáticos

Dificultad en la expresión oral
Escolares: Funcionamiento académico empobrecido: desatención, deficiencias en hábitos de estudio, rendimiento desparejo

Trastornos de conducta

Intolerancia a la frustración

Baja competencia social

Labilidad emocional
Adolescentes: Baja autoestima, desvalimiento, depresión

Dificultades académicas importantes (repeticiones/abandonos)

Desadaptación familiar

Problemas de adaptación social


      1. TRATAMIENTO INDICADO

Objetivo: Reducir la intensidad e interferencia de los síntomas del DA/H.

Tratar los trastornos comórbidos

Reducir el riesgo de complicaciones futuras (autoestima)

Educar al paciente y al entorno sobre el trastorno

Adaptar el entorno a las necesidades del paciente

Fortalecer las estrategias de enfrentamiento de los pacientes, padres y docentes

Modificar ideas equivocadas sobre el paciente y su comportamiento (lo que le pasa no es intencional)
El tratamiento multimodal es la forma de tratamiento más efectiva para los niños y adolescentes con TDA/H. Este método de tratamiento incluye múltiples elementos que funcionan mejor juntos y se apoyan entre sí. Estas intervenciones o "modos" varios de tratamiento se refuerzan entre sí y producen los mejores resultados para los niños y adolescentes con TDA/H. Entre los elementos del método multimodal de tratamiento se encuentran:

El tratamiento debe estar adaptado a las necesidades únicas de cada niño y familia, en cercana colaboración con los proveedores de atención de salud y el personal escolar.

La gravedad y el tipo de TDA/H podrían ser factores para decidir qué componentes son necesarios. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades únicas de cada niño y familia.


      1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En los primeros años es difícil diferenciar los comportamientos normales de los niños activos de los síntomas del TDAH. En años posteriores, también pude conducir a error la inatención que presentan algunos niños que, por una superdotación o por un bajo CI, encuentran el contexto escolar poco estimulante y mal adaptado a sus necesidades educativas especiales.
El TDAH no se diagnostica si los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad sólo se producen durante el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno psicótico.
El diagnóstico deferencial se deberá realizar con:

  • Dificultades específicas para el aprendizaje: un 25% de los niños con TDA/H tiene dislexia o discalculia. La intervención establece diferencias claras entre estos dos trastornos: los tratamientos que producen mejoras en los niños con TDA/H, como la medicación estimulante, en realidad no conducen a mejoras específicas en los trastornos de aprendizaje. Mientras que los problemas generales de rendimiento escolar que plantean la mayoría de los niños con TDA/H deberán ser abordados con intervenciones dirigidas a mejorar la impulsividad, la atención y la organización conductual, la presencia de problemas específicos de aprendizaje requerirá programas psicopedagógicos concretos.

  • Trastornos relacionados a la agresividad: trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad. Los niños con este trastorno son discutidores, irascibles y resentidos. Se enfadan con mucha facilidad con los demás y los desafían molestándolos deliberadamente. Por su parte, el trastorno disocial se caracteriza por una violación repetida de los derechos básicos de los demás o de importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Estos niños pueden realizar comportamientos agresivos que causan daño físico o amenazan con él a otras personas o animales, comportamientos que causan pérdidas o daños a la propiedad, fraudes o robos y violaciones graves e las normas. El niño con un trastorno de conducta serio es destructivo y agresivo conscientemente y se implica en actividades que pueden causar daño a otras personas para obtener un beneficio personal, mientras que los niños con TDAH pueden presentar criterios diagnósticos de u n problema de comportamiento como las mentiras y las peleas físicas pero que esencialmente no tienen un carácter propositivo y planificado.

  • Trastorno bipolar

  • Sindrome de la Tourette

  • Depresión infantil

  • Trastorno Negativista Desafiante

  • Trastorno Generalizado del Desarrollo

  • Trastorno de Procesamiento auditivo

  • Dislexia

  • Autismo o Trastorno de Asperger

  • Esquizofrenia u otro trastorno psicótico

  • Trastornos de ansiedad

  • Problemas de tiroides

  • Retardo mental leve

  • Abuso de sustancias




      1. TRASTORNOS ASOCIADOS

Muy frecuentes: trastorno oposicionista desafiante y trastornos de conducta (20 a 40%)

Frecuentes: trastornos psicomotrices (20%), dificultades de aprendizaje específicas (20%), trastorno de ansiedad (20%), trastorno del humor (20 a 30%), tics (10%).

TRASTORNOS DE LA AGRESIVIDAD

    1. DEFINICIÓN

En sí misma la agresividad no es ni negativa ni positiva. Vamos a diferenciar cuál es patológica y cuál es normal. La agresividad está al servicio de la supervivencia, la defensa y la protección. Para afirmar esto, nos basamos en el comportamiento humano y en la etología (estudio del comportamiento de los animales) El animal defiende su territorio, establece jerarquías, y se defiende a sí mismo y a su grupo (supervivencia). La agresividad es una disposición innata, es universal, propia de la escala animal. Por ejemplo: algunos animales delimitan el territorio con su orina. Funciones: defensa, protección, supervivencia. Ésta es la función dentro de lo que es la normalidad.

La agresividad es patológica cuando lo que prima es la destructividad, la destrucción del objeto. La agresividad patológica puede ser en más o en menos. Por ejemplo, la anorexia inerte es una agresividad en menos, el niño no tiene la agresividad suficiente como para comer; la comida se le sale de la boca.

Frente a un niño pasivo, que no come, que no busca amigos, podríamos pensar en una agresividad patológica inhibida, en menos.

Vamos a distinguir entre agresividad y agresión: Hay que considerar la intención

  • Agresividad: Prima el fortalecimiento y hay consideración del objeto. Es una lucha del yo por su conservación, es la base de la iniciativa, de la ambición, es necesaria y en pro del desarrollo.

  • Agresión (hostilidad): es patológica. Está dirigida a la destrucción del objeto. No hay consideración del otro. Prima la destructividad.

Una conducta es más destructiva cuando menos se considera al objeto y es más patológica porque la intención es destruir al objeto.

Criterios para determinar una agresividad no patológica:

  • No se mantiene

  • Considera al otro: hay registro de culpa

  • Es acorde con el estímulo que la genera. Por ejemplo, niño que empuja a otro cuando le saca un juguete.

  • Desaparece cuando desaparece el estímulo peligroso.

0 a 12 meses: sin intencionalidad agresiva. Se desencadena fundamentalmente frente a la frustración. Es una manifestación de desagrado.(no hay aún diferenciación yo.noyo, por lo tanto no se considera autoagresividad) Lo que el niño va logrando es poder identificar lo que tiene que ver con la ira, con la cólera.

A partir del año: inicio de agresión instrumental. Es normal, está al servicio del fortalecimiento. Cuando hay algo que el niño quiere defender. Su fin no es dañar al otro sino adquirir algo. Al final de los dos años aparece el comportamiento negativista, parte del desarrollo normal. A los 4 años expresa la agresión verbalmente.

Edad Preescolar: El niño usa la agresividad para defenderse. Prima la agresión instrumental.

5 a 7 años- Tendencia a la agresión hostil, ya hay conciencia de daño, hay intencionalidad.

Edad Escolar: Aparece la agresión hostil a partir de la búsqueda de la destrucción del otro. Parte del desarrollo normal en esta edad es la aceptación de la agresión vengativa. retaliación

Hay que ayudar al niño desde la educación: desarrollo moral, valores, límites, castigos.

Al inicio, la agresión es física, es una conducta motriz (respuesta física). Después, aparece el lenguaje, los insultos, la verbalización como forma de agresión.

Adolescencia: Comportamientos antisociales, consumo de sustancias, vandalismo. Hay un cambio en la forma de expresar la agresividad.

Es importante diferenciar la IRA del ODIO: la ira es el afecto más primario, es la emoción que surge ante la frustración. Está muy ligada a la sensación, no hay elaboración psíquica, no hay representación psíquica. El fin es eliminar una fuente de dolor e incomodidad. El odio es un afecto complejo, más evolucionado que la ira, más severo y dominante. Es más crónico, más estable. Se va formando a partir de una fijación con un objeto muy necesitado, muy deseado y a la vez muy necesitado de ser destruido. Tiene que haber algo desde lo real para que el sujeto se transforme en algo odiado. La forma extrema exige la eliminación del objeto y esta relación objetal se generaliza a todos los objetos, a todas las relaciones potenciales con otro significativo.

Clasificación de la agresividad: heteroagrasividad: hacia el otro y autoagresividad: hacia el sujeto.
TRASTORNO DISOCIAL

A partir de los 18 años- trastorno antisocial de la personalidad

Conducta delictiva- viola la ley

Conducta antisocial- se violan las normas sociales y los derechos del otro

Se busca la destrucción del objeto- Incluye agresión a personas o animales(frec en niños), destrucción de bienes y/o fraude o robo.

Definición- desarrollo cognitivo y moral objetivamente bajo, mayor impulsividad conductual, mayor susceptibilidad al aburrimiento, buscadores de estímulos. A menudo estado nutricional deficitario, frec de conductas homicida sobretodo hacia sus padres.

Es una patología grave.

Hay fallas en el syo que es muy severo o no adecuadamente formado. Criterio diag- falta de culpa.

Criterios DSM IV- Patrón generalizado de desconsideración y violación de los derechos de los otros o las normas sociales de la edad con por lo menos 1 año de duración con 3 o más de los siguientes ítems y uno en los seis meses anteriores:

Comportamientos se dividen en 4 grupos:

1- Comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza a él, otras personas o animales

  • domina, amenaza o intimida a los demás

  • inicia frecuentemente peleas físicas

  • ha utilizado armas que ocasionan severo daño a otros

  • ha mostrado crueldad física con personas

  • ha mostrado crueldad física con animales

  • ha robado confrontando a la víctima

  • ha forzado a alguien a una actividad sexual

2- comportamiento no agresivo que causa pérdida o daños a la propiedad

  • ha participado deliberadamente en incendios con intención de causar daño

  • ha destruido propiedad de otros

3- fraudes o robos

  • ha violentado la propiedad de otro

  • miente, manipula o amenaza para obtener beneficios

  • ha robado sin confrontar a la víctima objetos de valor

4- violaciones graves a las normas

  • se queda fuera de su casa a la noche sin permiso de sus padres siendo menor de 13 años

  • ha huído de su casa por lo menos dos veces

  • inasistencia escolar antes de 13 años

Este comportamiento se da en más de un ámbito, por eso es necesario más de un informante. Además porque a veces padres minimizan o por falta de supervisión desconocen.

Engloba los 7 criterios de adultos:

  1. falla en observar normas sociales

  2. deshonestidad

  3. irritabilidad y agresión

  4. desconsideración hacia su seguridad y la de otros

  5. irresponsabilidad

  6. falta de remordimiento

  7. impulsividad o incapacidad de planificar el futuro

El DSM diferencia dos subtipos, cada uno puede presentarse de manera leve, moderada o severa y difieren en las características de las conductas, curso y pronóstico

      1. Tipo de indicio infantil- Por lo menos uno de los ítems antes de los 10 años. Despliegan cond de violencia física, mal relacionamiento con pares. Frec presentaron TND y frec desarrollan trast antisocial.

      2. Tipo de inicio adolescente- comienza luego de los 10 años y menor porcentaje des trast antisocial.

Leve- Problemas de conducta no llegan o lo hace poco a cumplir con los criterios y los daños que ocasiona son leves

Moderado- intermedio

Grave- Problemas exceden criterios diag o los daños son considerables


    1. SÍNTOMAS ASOCIADOS

  1. escasa empatía

  2. perciben mal las intenciones de los demás, interpretándolas como más hostiles y respondiendo con agresividad “justificadamente”

  3. carecen de culpa, aunque dicen sentirla para obtener beneficios

  4. autoestima baja

  5. baja tolerancia a la frustración

  6. irritabilidad

  7. imprudencia- mayor tasa de accidentes

  8. consumo de sustancias

  9. embarazos no deseados, lesiones físicas, deserción escolar

  10. iae

  11. menor nivel intelectual

  12. trast del aprendizaje, dif de lectura, escaso desarrollo verbal.

  13. Trast de ansiedad

  14. Trast del estado de ánimo




    1. POSIBLE ETIOLOGÍA

Factores predisponentes psicológicos:

  1. temperamento infantil difícil- niños irritables, con alto nivel de actividad y reactividad

  2. apego desorganizado

  3. bajo nivel intelectual

  4. control interno débil

  5. comportamiento agresivo temprano

Factores predisponentes contextuales

a- vínculos tempranos

  1. trastorno interacción md- bb, abandono de los padres, primeros años de vida con cambio frecuencia de cuidadores

  2. Estilo parental hiper - autoritario y/o negligente.

b- Problemas familiares

  1. patología familiar

  2. familias numerosas

  3. trastorno psíquico de los padres

  4. antecedentes de criminalidad en la familia

c- sociales

  1. abusos, maltrato

  2. asociación a pares con cond delictivas.

  3. Carencias socioculturales




    1. CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico. Se llega a él a través de entrevistas con los padres y con el niño. Se debería pedir un informe a los educadores para visualizar como es el relacionamiento con los pares en el ámbito escolar.

Como dice Fredy Da Silva, es un diagnóstico de biografía.

Se pueden aplicar algunas escalas como el CBCL y CSL90 en donde aparecen reflejados los rasgos de hostilidad y conductas antisociales


    1. CUAL ES EL CURSO HABITUAL

Gran parte desarrolla un trastorno antisocial, fundamentalmente los de inicio temprano y moderado o grave.

Compromete todo el desarrollo físico, psicológico, cognitivo y social

Con diagnóstico precoz 50% tiene una ligera adaptación en vida adulta. Existe tendencia natural a reducción de síntomas en mayores de 40 años.

Evolución directamente vinculado a tratamiento, comorbilidad y condiciones de vida.


    1. TRATAMIENTO

  1. Psiquiátrico- reduce la impulsividad, se usan antipsicóticos y reguladores del humor

  2. Psicoterapia-:- es mejor en comunidad que consultorio

- requiere de contacto diario

    • se debe implicar a la familia

    • en equipo- psic, psiquiatra, asistente social, juez de menores, maestros

Efectividad depende de intensidad y de apoyo familiar.

  1. Intervención familiar y social-

  • Apoyo a familia en establecimiento de límites firmes y consistentes.

  • Frente al robo devolver objeto en presencia de otros para que la reacción del grupo lo impacte y provoque una respuesta afectiva más poderosa

  • Mentira- el niño debe demostrar conductualmente si ha hecho lo que se le pidió o no.

Son difíciles de tratar por la dificultad en establecer vínculos, manipulan y usan al terapeuta. Saben exactamente qué decir, para el perdón o arrepentimiento, sólo lo verbal no es genuino. La herramienta de cambio es el vínculo.


    1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  1. TND- Hay culpa, si serían los dos diag positivos prevalece el disocial

  2. TDHA- No hay violación de normas perse, con intencionalidad. Si coexisten se realizan ambos diag,

  3. Episodio maníaco- es episódico y lo acompañan otros síntomas característicos

  4. Trastorno adaptativo- hay una situación de estrés psicosocial desencadenante.



TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

    1. DEFINICIÓN

Un patron de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes 4 o más de los siguientes comportamientos:

        1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

        2. a menudo discute con adultos

        3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas

        4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas

        5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

        6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros

        7. a menudo es colérico y resentido

        8. a menudo es rencoroso y vengativo

El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral

Los comportamientos en cuestión no aprencen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno de estado de ánimo.

No se cumplen los criterios de trastorno disocial y si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de T. Antisocial


    1. SÍNTOMAS ASOCIADOS

Hay atemperación del vínculo destructivo con esos objetos necesitados.

      • Características de oposición y desafío.

      • Problemas conductuales relacionados con la ira que no comportan, en general, impulsividad.

      • Adoptan una postura derrotista, y la lucha de oposición se convierte en una realidad más importante que la situación misma

  • Carácter de oposición y desafío.

  • Muy similar al disocial, pero no es tan grave.

  • Cólera se dirige hacia los padres y profesores, que son las figuras de autoridad. Enfrentarse a la autoridad le da mas seguridad.

  • La lucha de oposición se vuelve mas importante que la situación misma. El nene se opone porque se opone; no llega a disfrutar de nada.

  • Estas situaciones llevan siempre a una adolescencia complicada,

  • Se presenta en niños perturbados emocionalmente o con incapacidad para el aprendizaje

  • Se diagnostica a los 3 años. Se mantiene el diagnóstico por un promedio de 4 años.

  • Puede progresar hacia el trastorno disocial: en 1/3 de los casos es precursor del trastorno disocial. 2/3 de los diagnosticados negativistas no desarrollan trastorno disocial.

Lo que importa no es la conducta, sino el negativismo


    1. ETIOLOGÍA

Factores predisponentes psicológicos:

  1. temperamento infantil difícil- niños irritables, con alto nivel de actividad y reactividad

  2. apego desorganizado

  3. 3.bajo nivel intelectual

  4. control interno débil

  5. comportamiento agresivo temprano

Factores predisponentes contextuales

a- vínculos tempranos

  1. trastorno interacción md- bb, abandono de los padres, primeros años de vida con cambio frecuencia de cuidadores

  2. Estilo parental hiper - autoritario y/o negligente.

b- Problemas familiares

  1. patología familiar

  2. familias numerosas

  3. trastorno psíquico de los padres

  4. antecedentes de criminalidad en la familia

c- sociales

      1. abusos, maltrato




    1. CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO

Entrevista con los padres ya que es un trastorno que se manifiesta hacia el interior de la familia, aunque no vendría mal el informe de docentes que actúan como autoridad para el niño.


    1. CURSO

Se diagnostica a partir de los 3 años y habitualmente se mantiene el diagnóstico por un promedio de 4 años. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos evolucionan a un T. Disocial


    1. TRATAMIENTO

Bio-psico-social.


    1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los comportamientos de TND no incluyen agresiones a personas o animales, destrucción de propiedades, ni robos o fraudes. Puesto que todas las características del TND están incluidas en el Tdisocial, no se diagnostica si se cumplen los criterios del TD.

El TND tiene características asociadas al TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO y a TRAST. PSICÓTICOS y no debe ser diagnosticado por separado si el TND aparece en el curso de estos otros trastornos.

Comparte la desatención e impulsividad del DDAH y se deben diagnosticar los dos

Debe distinguirse el TND de una alteración de la comprensión del lenguaje (sordera, trastorno del lenguaje receptivo-expresivo.

Hay etapas de desarrollo en que es frecuente el comportamiento negativista (primera infancia y adolescencia) por lo que hay que tener en cuenta la frecuencia, intensidad y estabilidad.


    1. DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS

Con ADDH un 89%

Con trastornos de ansiedad un 60%

Con dificultades de aprendizaje.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GÉNERO

    1. DEFINICIÓN

Definición del DSM IV

- Fuerte y persistente identificación de género cruzada. Acompañada de fuerte disconformidad acerca del sexo asignado. El DSM IV dice: “Identificación acusada y persistente con el otro sexo. En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:

1. Deseos repetidos de ser o insistencia en que uno es del otro sexo

2. En los niños preferencias por el transvestismo o por simular vestimenta femenina. En las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina

3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.

4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.

5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

- No existe condición física de intersexo.

- Hay evidencia clínica de malestar o dificultad en áreas de funcionamiento social, ocupacional

Identidad de género: es el reconocimiento de que uno es de un sexo y no del otro. Es la conciencia individual del propio sexo

Identidad sexual: refiere al sexo biológico

En la infancia es común que los niños verbalicen “quiero ser del otro sexo”, cosa que no pasa en la adolescencia y adultez

Estereotipo de género: es lo que la cultura marca sobre lo que es ser varón y ser mujer. Diferencias que son fruto de las costumbres, los valores y las expectativas que cada cultura asigna a un sexo y al otro. Son componentes del estereotipo: características físicas (hombre fuerte, mujer débil), actividades (hombres trabajados pesados, mujer cuidado de niños), ocupaciones (obrero, ingeniero, secretaria, maestra) y rasgos de personalidad (hombre: dominancia, actividad y competencia – mujer: sensibilidad, emotiva, calidez).

En los niños el TIG es una subcategoría del trastorno de identidad general.

Sexo es una designación biológica

- cromosómica: xx – xy

  • hormonas

En cada uno de nosotros hay una combinación de estos rasgos, a pesar de los estereotipos. El predominio de uno sobre otro hace que el género sea masculino o femenino. Tomamos de la cultura lo que la cultura ofrece y uno se va construyendo.

Elección de objeto sexual: consiste en la elección del objeto de amor, se da más tardíamente, en la adolescencia. De acuerdo al objeto de amor se da la orientación: homosexual, bisexual, heterosexual.
Adquisición de estereotipos de género

- A los 6 meses el bebe es capaz de diferenciar una voz masculina de una femenina

- A los 2 años saben si son niña o varón, puede identificar a los extraños en mamás y papás. Reconocen su propio cuerpo. La internalización comienza aquí. Los niños prefieren jugar con autitos y las niñas con muñecas.

- A los 3 años logran una comprensión rudimentaria sobre la permanencia de su propio sexo. Aplican etiquetas referidas al género: nena o nene. Representan roles tipificados según el género (soldado los varones, secretarias las niñas.

- A los 6 años logran constancia de género, está bien establecido el estereotipo de género de actividades y ocupaciones. No se dan cuenta de las diferencias en los rasgos de personalidad. Los estereotipos se van rigidizando en la etapa escolar. Hacia la adolescencia se empiezan a flexibilizar

- Entre los 3 y los 7 años los estereotipos son más intransigentes porque se están clasificando a sí mismos como niños o niñas.

- Entre los 8 y 9 años y en la adolescencia se tornan más flexibles frente a las transgresiones de los roles de género, pero más tarde las prescripciones de los estereotipos incrementan su rigidez.

- Las transgresiones en el rol de género se toleran más en las niñas, sobre todo por parte de los niños.
Rasgos de personalidad asociados a cada estereotipo

- Se adquieren en la niñez media. Es lo que la cultura asocia, pero no se trata de diferencias reales entre varones y mujeres

- Rasgos instrumentales que reflejan competencia, racionalidad y asertividad se consideran rasgos masculinos.

- Rasgos expresivos que enfatizan calidez, cuidado y sensibilidad se consideran rasgos femeninos
Diferencias psicológicas reales entre los sexos

- Los varones tienen mayor nivel de actividad

- temor, timidez y correr menos riesgos es más propio de niñas

- varones realizan juegos más rudos

- Vulnerabilidad del desarrollo: la mayoría de trastornos infantiles se dan en varones: trastornos de sueño, alimentación, enuresis, encopresis, agresividad

- Niñas más expresivas y sensibles. Niñas más obedientes.

- Niñas con capacidades verbales. Niños con capacidades viso-espaciales y matemáticas.

- Niños más agresivos. Niñas con agresividades encubiertas.



    1. RASGOS ASOCIADOS

En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: sentimiento de que el pene y los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos propios de los niños. En las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener en el futuro pene, de no querer poseer pechos, ni tener la regla, aversión a la ropa femenina. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características primarias y secundarias (piden tratamiento hormonal, quirúrgico) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

Muchos niños con este trastorno terminan socialmente aislados. El aislamiento conduce a una baja autoestima y puede contribuir a sentir aversión por la escuela y abandonarla. El rechazo y las burlas de los compañeros producen secuelas en los niños. Se preocupan por su aspecto físico en las primeras etapas de transición. La relación con los padres también se ve afectada.

Los niños pueden manifestar, trastorno de ansiedad por separación y síntomas depresivos. Los adolescentes están más predispuestos a sufrir depresión, a presentar ideación suicida y a realizar intentos.


    1. ETIOLOGÍA

Hipótesis biológicas

- Nivel de actividad (rasgo temperamental-predisposición). Los varones con TIG tienen menor actividad que los niños control. Hay una disminución de actividad. En las niñas se da lo contrario, hay mayor actividad. Se hace en base a estudios hormonales. Es una hipótesis que se ha confirmado como posible etiología.

- Bajo peso al nacer: la mayoría de los niños con TIG tenían bajo peso al nacer. Es una hipótesis no se ha comprobado. El último trimestre del embarazo tiene que ver con la liberación de ciertas hormonas, por lo cual el nacimiento prematuro o bajo peso al nacer puede estar predisponiendo para una TIg.

- Lateralidad: mayor proporción de zurdos con TIG. Es mayor en varones

- Rango de sexos en la fratría y orden de nacimiento: en general tienden a tener más hermanos varones los niños con TIG y ser de los hermanos menores.

- Antes se cargaban las tintas de etiología a las madres fálicas, dominantes que armaba un niño o niña con TIG. Hoy se buscan causas biológicas, se reconocen pero aún no están confirmadas.

- Se ha visto niños con TIG que tienen un fenotipo lindo, ojos grandes, pelo fino, rasgos delicados. En las niñas con TIG aparecen rasgos toscos y menos lindas.

Hipótesis psico-sociales

- Sexo asignado al nacer: si demoraban en asignar el sexo al nacer eso podía dar lugar a un TIG. Eso es un mito o creencia.

- Preferencia prenatal de los padres: esto también es un mito refutado

- Reforzamiento social: el modelado que dan los padres sobre lo que es ser mujer y ser varón influye. Tanto lo consciente como lo inconsciente.

  • Relación padres-hijos: influye pero no es matemático

Teorías sobre la formación de la identidad de género

Teoría psicoanalítica: alrededor de 3 o 4 años el proceso de maduración hace que el niño adquiera el conocimiento de su órgano sexual masculino. Comienza la masturbación, a tener miedo a la castración y a desarrollar sentimientos sexuales hacia su madre. Se da el complejo de Edipo en los niños y el de Electra en las niñas. Se da la identificación con el progenitor del mismo sexo que es la intención de defender el autoconcepto asumiendo las conductas y actitudes de otras personas. Como el niño no puede reemplazar a su padre, copia sus gestos y quiere ser como él
Teoría conductista: los conductistas creen que casi todos los roles se aprenden y por lo tanto son el resultado de la crianza, no de la naturaleza. Para los conductistas, las distinciones de género son el producto de los premios y castigos continuos. También aprenden de forma indirecta, a través del aprendizaje social con personas que son significativas, cariñosas
Teoría cognitiva: los cognitivos se centran en la manera en que un niño aprehende intelectualmente un tema o valor específico. El pensamiento determina cómo las personas perciben el mundo y entonces ellas actúan sobre la base de sus percepciones. La autoestima y autoconcepto que los niños pequeños suelen desarrollar conducen a un impulso cognitivo por categorizarse como varón o niña y entonces a comportarse de una forma adecuada a la categoría. Los niños desarrollan un esquema cognitivo que sesga sus opiniones de cualquier experiencia que posean.



    1. CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO

    2. CURSO

El inicio de interés por el otro sexo se presenta entre los 2 y 4 años, algunos padres afirman que su hijo siempre ha presentado inclinaciones hacia el otro sexo. Solo un pequeño número de niños con este trastorno continuará presentando síntomas que cumplan los criterios para el TIG en la adolescencia o en la vida adulta. Generalmente muestran menos compartamientos típicos del otro sexo, menos preocupación de los padres y menos rechazo social. En la adolescencia comienzo de la vida adulta ¾ partes de los que han tenido TIG afirman tener una orientación homosexual o bisexual


    1. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es:

- Reducción del aislamiento social

- Prevención de trastornos psiquiátricos asociados.


    1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


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