Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007)




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Borrador de trabajo. Versión 2.(8 Mayo 2007)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA DIABETES
1. DEFINICIÓN:
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y elecciones respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta.
El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos. Por todo esto así como por su carácter crónico requiere un estrecho seguimiento clínico y una adecuada educación sanitaria del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
2. DIAGNOSTICO:
El National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud han propuesto criterios diagnósticos para la DM basados en las siguientes premisas:

  • Glucemia basal ≥126 mg/dl (<7 mmol/l). Un valor alterado se ha de confirmar en 2 días diferentes. La determinación debe hacerse en plasma venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo nocturno.

  • Si existen síntomas típicos (poliuria, polidipsia y pérdida peso) y una Glucemia ≥ 200 mg/dl (>11,1 mmol/l) en cualquier momento del día.

  • En las personas con Glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl no hay acuerdo sobre la práctica sistemática de TTOG (test tolerancia oral a glucosa) (Consenso Europeo y ADA). Probablemente se deba individualizar su indicación en cada caso, valorando los factores de riesgo para diabetes.



3. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
3.1 -Diabetes mellitus tipo 1 (Autoinmune o Idiopàtica):

Personas generalmente delgadas que padecen de forma aguda síntomas de diabetes y presentan cetosis y perdida de peso importante.

Necesitan la administración de insulina para sobrevivir. El debut suele ser antes de los 30 años, pero puede aparecer a cualquier edad. El 90% presentan marcadores autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico, anticuerpos anticitoplasmáticos de los islotes pancreáticos y otros). La forma idiopática se concentra en etnias africanas y asiáticas y no presenta marcadores inmunológicos.
3.2-Diabetes mellitus tipo 2

Inicio insidioso o silente, ausencia de cetosis y presencia de antecedentes familiares. A menudo asociada a obesidad o sobrepeso (80%). Pueden necesitar tratamiento con insulina para un correcto control metabólico o en situación de estrés en que también pueden presentar cetosis. Presentan desde una baja secreción de insulina, sobre todo los delgados, a una alta resistencia periférica a la acción de la insulina en los obesos. Constituye un grupo heterogéneo sin marcadores genéticos definidos.

Recientemente, la Federación Internacional de Diabetes, acaba de publicar un consenso acerca las medidas principales para la prevención o retraso de la DM 21
3.3-Otros tipos específicos de diabetes

• Defectos genéticos (de la función B en la acción de la insulina)

• Enfermedad del páncreas exocrina.

• Enfermedades endocrinológicas.

• Inducida por fármacos o infecciones.

• Formas infrecuentes de origen inmune. Síndromes genéticos
3.4 Diabetes Gestacional

Alteraciones del metabolismo de la glucosa detectado durante el embarazo
3.5-Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)

El diagnóstico requiere la práctica de la prueba de sobrecarga oral de glucosa. Mayor riesgo de macroangiopatía y mortalidad que la población general (3,6)
3.6- Glucemia basal alterada (GBA)

Nuevo grupo comparte con el de la tolerancia alterada a la glucosa, mayor riesgo de macroangiopatía (3,5)
4. CRITERIOS DE CONTROL
El consenso Europeo (European Diabetes Policy Group 1999) establece unos criterios de control, basados en el riesgo epidemiológico de complicaciones macro y microvasculares de la población diabética. La ADA (American Diabetes Association) acaba de publicar (2007) las últimas recomendaciones para todos los pacientes con diabetes:





Objetivo

Plasma venoso

Glucemia preprandial (mg/dl)

90-130

Glucemia postprandial (mg/dl)

<180

HbA1c (%)1

<7

Lípidos

LDL mg/dl (mmol/l)

<100 (2,6)

TG mg/dl (mmol/l)

≤150 (1,7)

HDL mg/dl (mmol/l

>40 (1,1)

Colesterol (mg/dl)2

<2003

Otros

Tensión arterial mmHg

≤130/80

Consumo de tabaco

NO



1Las cifras de HbA1c se establecen con respecto a un rango no diabético de 4-6%, según método de estandarización del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)

2 Current National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) guidelines sugieren que en pacientes con TG >200 mg/dL, el "no-HDL colesterol" (cholesterol total-HDL) puede utilizarse.

3 Para prevenir riesgo CV en pacientes que se pueda: 6,5%

En la tabla se muestran valores generales para las personas con diabetes. Pacientes con comorbilidad, los muy jóvenes o los mayores, u otros con distintas circunstancias pueden justificar establecer objetivos individuales de tratamiento. Los valores son para situación de no embarazo.

5. APROXIMACIÓN TERAPEÚTICA:
Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son : 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible

Para ello es necesaria la educación del paciente sobre DM, nutrición y ejercicio.

6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
6.1 DIABETES TIPO 1:

Dado que los diabéticos de tipo 1 carecen de producción endógena de insulina, la administración de insulina basal exógena es esencial para regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis. De manera similar, el tratamiento sustitutivo con insulina postprandial debe ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa.
Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento
La insulinización debe ser individualizada, considerando las características de cada paciente, se debe prestar especial atención a la elección de la dosis y del tipo de insulina. Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, así como planificar el tratamiento insulínico en relación con el horario de comida. Los ajustes en el tratamiento se harán basándose en los perfiles glucémicos y las modificaciones en el tratamiento insulínico se realizarán de manera suave y lenta.

Las opciones de tratamiento incluyen, el tratamiento convencional con dos o tres dosis de insulina NPH o Mezclas o NPL o el tratamiento optimizado con análogos rápidos e insulina glargina o detemir.
Para un mayor información de los mismos acudir al capítulo nº1 de la Guía Clínica de Diabetes. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, 2004

6.2 DIABETES TIPO 2:
Los objetivos del tratamiento en la diabetes de tipo 2 (DM2) son similares a los del tipo 1. Aunque el control glucémico suele dominar el tratamiento del diabético de tipo 1, la atención del paciente de tipo 2 debe prestar atención también al tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de diabetes (obesidad, hipertensión, dislipemia, patología cardiovascular) y a la detección y el tratamiento de las complicaciones específicas de la diabetes.

Estos trastornos exceden el objetivo de este documento, por lo que para un análisis de los mismos acudir al capítulo nº1 de la Guía Clínica de Diabetes. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, 2004

El defecto insulinosecretor es progresivo y por tanto, para conseguir un control metabólico adecuado se requerirá ir modificando el tratamiento. Inicialmente se empezará con consejos dietéticos y de actividad física, que se mantendrán siempre.
Cuando no sean suficientes dichas medidas, se iniciará un fármaco oral: metformina.
Cuando la monoterapia ya no resulte suficiente para lograr un control adecuado, se recurrirá al tratamiento combinado con dos fármacos orales ó insulina. Con el tratamiento combinado de insulina nocturna y metformina ó sulfonilureas o glitazonas se puede conseguir un control metabólico bueno, con menor riesgo de hipoglucemias y mayor comodidad para el paciente.
Por último, cuando el control metabólico deje de ser satisfactorio, se introducirá una segunda dosis de insulina diurna, se suspenderán sulfonilureas, pero se mantendrá la metformina para minimizar la ganancia ponderal asociada a la insulina.
El tratamiento insulínico en la DM 2, se plantea como escalonamiento de pautas, según fracase la anterior para obtener el objetivo de HbA1c o condiciones de calidad de vida apropiadas al paciente concreto


  • Una dosis diaria: Generalmente al acostarse o con la cena.(insulina NPH o NPL y en segunda opción análogos lentos, por menor riesgo de hipoglucemia).

  • Dos dosis diarias: en desayuno y cena. Se emplea NPH, NPL, Mezcla 30/70, Mezcla 25/75 según el grado de control obtenido, pudiéndose intercambiar entre ellas.

  • Tres dosis diarias: en desayuno, comida y cena. Prácticamente siempre con Mezclas 50/50, 30/70 ó 25/75.

  • Dosis múltiples: se administra antes de desayuno, comida y cena (rápida) y al acostarse (o en otro momento, lenta). Se utiliza análogos rápidos y análogos lentos (dependiendo de la dosis/Kg , mañana y noche).



Monoterapia:

El tratamiento siempre incluirá medidas encaminadas a mejorar la sensibilidad a la insulina: dieta hipocalórica, ejercicio y reducción de peso (por lo menos moderada).

Cuando estas medidas resulten insuficientes para mantener un control adecuado (HbA1c <7%) se introducirá tratamiento farmacológico.
La METFORMINA es el tratamiento de elección en el paciente insulinoresistente2,3.

En septiembre de 1998 se publicaron los resultados del mayor ensayo clínico sobre la DM2, The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). En los 20 años que ha durado el estudio, se han demostrado claramente los beneficios del tratamiento "intensivo" (niveles de glucemia en ayunas de 6 mmol/L = 109 mg/dl) para reducir las complicaciones, sin disminuir la calidad de vida del paciente, aunque algunos pacientes aumentaron de peso y otros tuvieron hipoglucemias con mayor frecuencia.
• En caso de contraindicación o intolerancia a metformina,

Si la glucemia basal es > 140 mg/dl, se elegirá una “glitazona” o “secretagogo”.

Si la glucemia basal es < 140 mg/dl, para evitar hipoglucemias, se preferirán inhibidores de la α-glucosidasas.

  • En pacientes diabéticos tipo 2 delgados, en personas con nefropatía o hepatopatía de base, que impiden el empleo de antidiabéticos orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda es previsible que la necesidad de INSULINIZACIÓN sea más precoz que en los obesos.


Tratamiento combinado biterapia:
En el UKPDS se muestra como la diabetes es un problema de naturaleza progresiva, y con el transcurso del tiempo va aumentando la proporción de pacientes que no responden a la monoterapia.

La terapia combinada puede representar el paso hacia la optimización del tratamiento en la DM2. Existen estudios que demuestran que la combinación de fármacos proporciona nuevas herramientas para el control de la diabetes, aunque éstos no muestran beneficios sobre mortalidad y/o complicaciones de la diabetes, sino sobre el control metabólico.
Las opciones de tratamiento combinado incluyen:
De elección
- METFORMINA Y SULFONILUREA (glibenclamida, la glipizida son las más estudiadas):4, 5

Es la asociación con mayor experiencia de uso. Especialmente indicada en pacientes delgados y sin datos clínicos que sugieran insulinoresistencia.

Consigue una reducción adicional de la HbA1c de 1-2 puntos.

La mayoría de los estudios donde se añade la metformina en pacientes con fracaso primario o secundario a sulfonilureas en monoterapia consiguen una reducción de un 25-30 % en la glucemia en ayunas y de aproximadamente un 1 punto en las cifras de hemoglobina glucosilada. No se incrementan los efectos secundarios de ninguna de las drogas, disminuyendo los niveles circulantes de insulina. Además, la metformina ejerce un efecto beneficioso sobre la dislipemia, independiente de la mejora en el control glucémico.

-METFORMINA Y TIAZOLIDINDIONA (ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA):6

Experiencia de uso más limitada. Consigue una reducción adicional de HbA1c de 1 punto.

Se ha comprobado un efecto sinérgico de su asociación, tanto en la HbA1c y glucemia basal como en otros componentes del síndrome metabólico: disminución de tensión arterial, microalbuminuria y ácidos grasos libres.

Indicado en aquellos pacientes con síndrome metabólico.

Los datos clínicos que sugieren insulinoresistencia:

    1. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres;

    2. HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL-c)

    3. Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica.

    4. Esteatosis hepática o esteatohepatitis



-METFORMINA E INSULINA

Se iniciará insulina, primero, si es posible, en forma de dosis única nocturna y luego en dos dosis, asociadas en ambos casos a metformina.
En estudios donde los regímenes que utilizaron antidiabéticos orales con insulina NPH a la hora de acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples). En términos generales, el tratamiento de combinación de insulina con antidiabéticos orales se asoció a una reducción relativa del 43% en el requisito total diario de insulina en comparación con la monoterapia con insulina.

En cuanto a seguridad, en general, no hay diferencias significativas en la frecuencia de hipoglucemia sintomática o bioquímica entre la insulina y los regímenes de tratamiento de combinación ni tampoco en calidad de vida. El tratamiento de combinación con insulina NPH a la hora de acostarse incrementa estadísticamente mucho menos el peso en comparación con la monoterapia con insulina rápida o lispro, siempre que se utiliza la combinación metformina ±sulfonilurea.7
Alternativo:
- METFORMINA Y REPAGLINIDA O NATEGLINIDA:8, 9, 10

Menor experiencia a largo plazo. Se consigue una reducción adicional de la HbA1c de 1 punto con repaglinida y de 0.7 puntos con nateglidina.

• La repaglinida puede ser útil en sujetos con horarios irregulares o con hipersensibilidad a sulfonilureas (nateglinida no está autorizada para monoterapia en nuestro país).
• En pacientes con insuficiencia renal (IR) leve (aclaramiento de creatinina > 60), puede usarse gliquidona o repaglinida. En IR moderada-severa se insulinizará.
- METFORMINA E INHIBIDOR DE α-GLUCOSIDASAS:

Menor experiencia, (reducción adicional de HbA1c entre 0,5 y 1 punto). Poco justificada esta asociación, por el posible incremento de los efectos secundarios gastrointestinales y por la posible alteración en la biodisponibilidad de la metformina al usar de manera concomitante acarbosa.

• En ancianos con glucemias preprandiales poco elevadas y glucemias postprandiales elevadas, puede ser útil el tratamiento con un inhibidor de las α-glucosidasas, para minimizar el riesgo de hipoglucemia.
-SULFONILUREA Y TIAZOLIDINDIONA: (rosiglitazona, pioglitazona)11

Escasa experiencia, se consigue una reducción adicional de HbA1c de 1.3 puntos.

Se obtienen reducciones de las cifras de HbA1c, similares a las obtenidas con la combinación sulfonilureas + metformina, con mejoras significativas en pacientes no controlados con monoterapia.
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