Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007)




descargar 232.26 Kb.
títuloBorrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007)
página2/5
fecha de publicación17.01.2016
tamaño232.26 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Documentos > Documentos
1   2   3   4   5

- SULFONILUREA E INHIBIDOR DE LA ALFAGLUCOSIDASA:

Reducción adicional de HbA1c menor a 1 punto.

La adición de acarbosa en pacientes mal controlados con sulfonilureas reduce la glucemia postprandial significativamente (unos 30 mg/dl), y sólo ligeramente la glucemia en ayunas, con un descenso total de la HbA1c de 0.5-1 puntos. La utilización como terapia combinada primaria ha sido comparada con el empleo de monoterapia con tolbutamida, mostrando ventajas.

La adición de miglitol al tratamiento en pacientes inadecuadamente controlados con sulfonilureas o metformina reduce a las 24 semanas la HbA1c en un 0.4 puntos.
Tratamiento combinado tres fármacos:
Es una alternativa con menos experiencia de uso y evidencia de eficacia, por lo que debe quedar reservada para aquellos casos en los cuales el paciente no desee usar insulina. En tales casos, cabe recurrir a la asociación de metformina, sulfonilurea y una “glitazona”, combinación con la cual es posible reducir la HbA1c hasta un 1 punto.
Aspectos a tener en cuenta para decidir si añadir una glitazona o insulinizar:


  • La evidencia de cada fármaco en la reducción de complicaciones diabéticas: Insulina ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones mientras que las glitazonas no han demostrado reducciones de las mismas (ensayo PROactive y de la J Am Coll Cardiol abril 2007).

  • El perfil de seguridad de cada fármaco: El perfil de seguridad de insulina a largo plazo está mejor establecido que el de las glitazonas. Valorar el riesgo de hipoglucemias con insulina y el riesgo de edemas e insuficiencia cardiaca con glitazonas.

  • La probabilidad de alcanzar el control glucémico con terapia oral. Añadir una glitazona a la biterapia con metformina y una sulfonilurea, ambas a las dosis máximas toleradas, consigue un 1 punto de disminución adicional de la HbA1c.

  • La existencia de comorbilidad que puede limitar el uso de los fármacos (por ejemplo: las glitazonas están contraindicadas en insuficiencia cardiaca –clase funcional I-IV de la NYHA).

  • Las preferencias del paciente y si hay problemas para insulinizar.



7.EFECTOS COMPARATIVOS DE DIFERENTES HIPOGLUCEMIANTES ORALES
En España existen comercializados cinco grupos de fármacos con diferentes mecanismos de acción dirigidos a reducir la hiperglucemia:

7.1 FÁRMACOS QUE ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE INSULINA:
7.1.1.Sulfonilureas

EFICACIA:
Podemos esperar una reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c.

Hay varios factores que pueden predecir la respuesta a las sulfonilureas, tales como la edad, peso, duración de la diabetes, tratamiento previo con insulina y glucemia basal. Los pacientes que probablemente van a responder mejor, tienen un diagnóstico reciente (< 5 años), edad superior a 40 años, peso 110-160 % del peso ideal, glucemia basal < 200 mg/dl, nunca han requerido insulina o sus necesidades están por debajo de 40 UI/día. Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año.
No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva. Por el contrario, en ensayos clínicos controlados frente a placebo se ha mostrado que tanto la glibenclamida, como la glipizida y la glimepirida son equivalentes. Resultados similares se han publicado en estudios que comparan sulfonilureas de primera generación (clorpropamida) con las de segunda generación (glibenclamida).

SEGURIDAD:
La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%). El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de vida media larga, como la clorpropamida y glibenclamida. Aunque en dosis máximas, las sulfonilureas de primera generación tienen potencia similar a las de la segunda generación, pero vida media más prolongada, mayor incidencia de hipoglucemia, e interacciones farmacológicas más frecuentes

Hipoglucemias leves-moderadas ocurren en 14 % de los pacientes año e hipoglucemias graves en 0.6 % pacientes-año (UKPDS).

La glimepirida y gliclazida de liberación modificada presentan menos hipoglucemias y la glipizida episodios de menor duración.
Contraindicaciones: DM1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona, glipizida, gliclazida y glimepirida se pueden dar en insuficiencia renal leve-moderada), reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e insuficiencia hepática grave. Cetoacidosis diabética.

Precauciones: Con el alcohol y aspirina las hipoglucemias suelen ser más prolongadas y severas.

Los betabloqueantes interfieren la respuesta de las hormonas de la contrarregulación en el curso de una hipoglucemia.

Los anticoagulantes y las sulfonilureas inhiben su metabolismo de forma recíproca, debiendo reducir la dosis de ambos si se administran conjuntamente.

POSOLOGÍA:
Administrar antes de las comidas, ya que la ingesta disminuye su absorción (glimepirida y gliclazida de liberación modificada se puede dar antes o con las comidas). Se recomienda comenzar con medio o un comprimido antes del desayuno hasta un máximo de 3 comprimidos al día.






Vida media (h)

Dosis inicial (mg/día)

Dosis máxima( mg/día)

CLORPROPAMIDA

24-48

125

500

GLIBENCLAMIDA

10-16

2.5 - 5

15

GLICLACIDA

6-15

80 / 30(1)

320 / 120(1)

GLIPIZIDA

3-7

2.5 - 5

20

GLIQUIDONA

1-5

15 - 30

120

GLIPENTIDA




2.5 - 5

20

GLIMEPIRIDA

5-9

1

8

  1. en función de la presentación


SELECCIÓN DE SULFONILUREAS


  • La eficacia en términos de control glucémico es similar entre todas ellas.

  • Los episodios de hipoglucemia tienen mayor probabilidad de ocurrir con aquellas sulfonilureas de semivida larga, como clorpropamida y glibenclamida, por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida

  • Si fallo renal leve gliquidona

  • Si insuficiencia hepática leve glipizida



      1. Meglitinidas:

Aportan la ventaja de tener un comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta.
EFICACIA:12, Error: Reference source not found,13, 14
En monoterapia, sólo está aprobada la repaglinida, mientras que la nateglinida sólo está indicada en la terapia combinada con metformina en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con una dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia.
La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales. No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia convencional
La combinación de repaglinida/metformina consigue niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c, así como reducciones significativas en la glucemia basal frente a la combinación nateglinida/metformina, con un nivel similar de efectos secundarios.15
La nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y metformina se comparara en un ensayo clínico frente a la combinación metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada.

SEGURIDAD:
Efectos secundarios: La hipoglucemia es el principal efecto secundario descrito. En estudios que comparan la repaglinida con sulfonilureas parece observarse un muy discreto menor número de episodios pero lo más importante es que son de menor intensidad y duración.
Contraindicaciones: DM1, hipersensibilidad a repaglinida o nateglinida, embarazo o lactancia, insuficiencia hepática severa o tratamiento con gemfibrocilo.
Precauciones: en personas mayores de 75 años y en insuficiencia renal grave o diálisis, o en tratamiento concomitante con inductores o inhibidores del citocromo CYP 3A4:

• Inhibidores: Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina

• Inductores: rifampicina, fenitoína

POSOLOGÍA:
Administrar 15 minutos antes de las comidas (entre 0 y 30 minutos).




Dosis inicial (mg/día)

Dosis máxima( mg/día)

REPAGLINIDA

0,5-1 (1)

16

NATIGLINIDA

30-60

360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime
SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS
Por todo lo expuesto en los apartados de eficacia y seguridad la repaglinida es la meglitinida seleccionada para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares.
7. 2 FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA RESISTENCIA INSULÍNICA
7. 2.1 Disminuyendo la liberación hepática de glucosa: Metformina

EFICACIA:
Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento inicial de la DM2, tanto en presencia como en ausencia de obesidad.16, Error: Reference source not found La metformina reduce la glucemia basal sobre 60-70 mg/dl y la HbA1c en 1,5 - 2%. Además de sus efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos, independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total). Otros potenciales beneficios se asocian a una falta de aumento de peso (incluso pueden producir pérdida de peso), no producción de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. Error: Reference source not found

Es el único fármaco para el tratamiento de la DM2 que ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular17
SEGURIDAD:
Los problemas gastrointestinales, fundamentalmente diarrea y disconfor abdominal, son el principal efecto adverso y ocurren en el 20-30% de los pacientes. Suelen ser moderados y transitorios, y se pueden minimizar disminuyendo la dosis.

En un 5% de los pacientes no se consigue la tolerancia y hay que retirar la medicación. La metformina puede interferir con la absorción de vitamina B12, pero raramente esto tiene significación clínica.

La acidosis láctica es rara cuando se usa correctamente. Se ha publicado una frecuencia de 8,4 casos por 100.000 pacientes-año. En una revisión de la Cochrane 2003, no encuentra diferencias entre la incidencia de acidosis láctica en diabéticos tratados con metformina y diabéticos tratados con fármacos orales distintos a la metformina.
Contraindicaciones:

• Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en varones o > 1,4 mg/dl en mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m), alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición importante, gestación o lactancia.

• Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva, preparación quirúrgica. En todos estos casos está contraindicada temporalmente mientras dure la situación. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste.

POSOLOGÍA:
Se recomienda comenzar con 0,5-1 comprimidos durante el almuerzo (0-1-0), y se va incrementando gradualmente de 0,5-1 comprimidos en las otras comidas (desayuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) según los perfiles glucémicos hasta un máximo de 3 comprimidos /día.





Dosis inicial (mg/día)

Dosis máxima( mg/día)

METFORMINA

850

2550



7. 2.2 Aumentando la captación de glucosa por los tejidos periféricos: Tiazolidindionas (glitazonas)
EFICACIA: 18,19,20,21,22,23 24,25,26,27,28
-En mono o bioterapia:

De forma global, los efectos clínicos de las glitazonas en el tratamiento de pacientes con DM2, tanto en monoterapia como en combinación, pueden resumirse en que su utilización disminuye tanto los niveles de glucemia basales como los postprandiales; asimismo, también reducen los niveles circulantes de insulina.

El control glucémico medido como disminución de hemoglobina glucosilada alcanzado en los ensayos clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos comparadores metformina y sulfonilureas.

El tratamiento con glitazonas consigue una reducción de los valores de la hemoglobina glucosilada en torno al 1-2%.

En este sentido, no parece que la eficacia hipoglucemiante de pioglitazona difiera de la de rosiglitazona29
-En triple terapia:

Tres ensayos clínicos aleatorizados han comparado la triple terapia con pioglitazona o rosiglitazona, administrados junto con una sulfonilurea y metformina frente a la biterapia con metformina y sulfonilurea. En la rama de la triple terapia se consiguen unas reducciones adicionales de HbA1c de 0,3-1,1% frente a la biterapia. Al igual que en monoterapia y biterapia, los efectos adversos observados en los grupos tratados con pioglitazona o rosiglitazona han sido aumento de peso y aparición de edemas.
SEGURIDAD:
1   2   3   4   5

similar:

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) icon[borrador de propuesta de 46 puntos versióN 14 de enero de 2012]

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconBorrador versión Digital de la Guía Fitosanitaria casafe edición 2011

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconCurriculum vitae
«Codificación del Derecho internacional privado europeo», organizado por la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, el día 24 de mayo...

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconArchivo y borrador por Jacques Derrida1

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconPropuesta de programa de farmacologia I (pg-201), carrera de medicina (primer borrador)

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconA continuación les presentamos nuestro plan de acción de gobierno...

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconPrograma versión Alumno de

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) icon1988 Versión original en ingles

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconOpen Game License Version 0a

Borrador de trabajo. Versión (8 Mayo 2007) iconPrograma Madre. Versión preliminar nº 1




Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
b.se-todo.com