Bibliografía introduccion




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Recomendaciones para profesionales sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) y la organización de la asistencia

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)

Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas

20 de Noviembre 2009

SUMARIO

  1. Introducción

  2. Grupo Redactor del documento

  3. Conocimiento actual de la infección por el virus AH1 N1

  4. Criterios de atención en los centros

4.1 Síndrome de infección respiratoria que precisa consulta

4.2 Necesidad de valoración clínica

4.3 Tipo de valoración clínica

4.4 Seguimiento clínico de los pacientes con sospecha de infección por virus AH1N1

  1. Uso de pruebas diagnósticas

  2. Criterios de derivación

4.1. Grupos de riesgo

4.2. Criterios de derivación para la atención hospitalaria

  1. Manejo terapéutico y preventivo

5.1. Fármacos antivirales

5.2. Vacunaciones

  1. Atención en los centros de salud: Propuestas organizativas

  2. Conclusiones

  3. Bibliografía

INTRODUCCION

Ante la situación de La nueva situación de alerta sanitaria generada en los últimos meses por la aparición de la infección por el virus A (H1N1) en México en Abril de 2009, la posterior declaración de la fase 6 de la pandemia por este virus por la OMS (11 de Junio de 2009) y con la certeza de que esta pandemia afectará intensamente a la población española y mundial, durante el próximo otoño-invierno, las diferentes autoridades sanitarias e han visto obligadas a actualizar sus estrategias de preparación frente esta pandemia, elaborando planes para hacer frente en el ámbito de la salud, a esta emergencia de salud pública. Estos planes, guías, recomendaciones o protocolos de actuación se han elaborado teniendo en cuenta las recomendaciones de la OMS, así como con las distintas directrices de la Comisión Europea y del Ministerio de Sanidad y Política Social. Muchas de las medidas incluidas en los mismos suponen cambios organizativos y funcionales de los centros de salud y la toma de decisiones clínicas.

Por otro lado, aunque cada vez se van conociendo más datos sobre esta enfermedad, la información sigue insuficiente para establecer recomendaciones con una sólida evidencia. Aunque la incertidumbre científica es considerable determinadas Instituciones Sanitarias Nacionales e Internacionales y asociaciones científicas, se han visto obligadas a realizan recomendaciones dirigidas a los profesionales sobre aspectos relacionados con el manejo clínico de los pacientes infectados por el virus AH1N1. Estas recomendaciones condicionan de forma importante las decisiones clínicas de los profesionales. El insuficiente conocimiento científico de la enfermedad supone que muchas de estas recomendaciones deban de someterse a una revisión periódica que conllevará en algunas ocasiones su modificación

En Agosto del 2009 La Junta Directiva de la semFYC encargó al grupo de Enfermedades Infecciosas de semFYC la elaboración de un documento de información sobre el manejo clínico y las necesidades organizativas relacionadas con la infección por el virus de la gripe A H1N. Los objetivos planteados por el grupo a la hora de elaborar el presente documento han sido:

  1. Ofrecer a los médicos de familia una guía de actuación clínica sobre el manejo de la infección por el virus de la gripe A H1N1 en función del conocimiento científico disponible en momento de la publicación del documento.

  2. Ofrecer a los profesionales y a la Junta directiva de semFYC y de las Sociedades Federadas un documento de contenido sobre las medidas organizativas a adoptar en los centros, de acuerdo con el conocimiento científico disponible, necesarias para hacer frente a impacto sociosanitario que supondrá la pandemia.

  3. Elaborar un documento abierto a otros profesionales de la semFYC y sometido a una necesidad permanente de actualización. Las recomendaciones incluidas se realizarán en función del conocimiento científico y de la situación epidemiológica de la gripe A (H1N1) en cada momento. El grupo se compromete a la actualización con una periodicidad al menos trimestral del contenido del documento o antes si existe información científica clínicamente relevante sobre algunos de los aspectos contenidos en el documento. También se compromete a valorar para su inclusión las aportaciones de socios y de miembros de otros grupos de de la semFYC y Sociedades Federadas o de otras personas expertas en el tema.

GRUPO REDACTOR

Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC

Han elaborado este documento:
Juan de Dios Alcántara (Sevilla). Integrante Junta Directiva semFYC

Josep Mª Cots Yago (Barcelona) Coordinador del GdT

José Mª Molero García (Madrid). Coordinador del Documento

Mª Lluïsa Morató Agustí (Barcelona)

Joan Puig Barberà (Castellón). Integrante Junta Directiva semFYC.

Jesús Redondo Sánchez (GdT de infecciosas de SoMaMFyC)

Coro Sánchez Hernández (Pontevedra)
Con la colaboración de:
Javier Arranz Izquierdo (Palma de Mallorca)

Mª Luisa Cigüenza Fuster (Palma de Mallorca)

Marina Cid Sueiro (Vigo)

Guillermo García Velasco (Asturias)

Manuel Gómez García (Madrid)

Mª Isabel Gutiérrez

Maria Eulalia Lucio-Villegas Menéndez (Sevilla)

Mª José Monedero Mira (Castellón) Secretaria del GdT

Jesús Ortega Martínez (La Rioja)
y Marisa Valiente (Vicesecretaria de la Junta Permanente semFYC)

DECLARACIÒN DE CONFLICTO DE INTERÉSES

Los autores y colaboradores firmantes, declaran que no existe ningún potencial conflicto de interés relacionado con el contenido del documento.

METODOLOGÍA

El documento se ha desarrollado a partir de la búsqueda de evidencia científica y con una metodología de acuerdo a la Medicina Basada en la Evidencia.

  1. Para elaborar el documento se constituyó un grupo de autores, todos pertenecientes al grupo de enfermedades infecciosas de semFYC. Cada autor se responsabilizó de la coordinación de un capítulo. Además se constituyó otro grupo de colaboradores constituido por el resto de miembros del grupo de trabajo que han participado en la lectura crítica de los diferentes artículos utilizados en la elaboración del documento, en la propuesta de modificaciones y en la toma de decisiones por consenso de las recomendaciones.

  2. El documento se estructura en 6 capítulos donde se abordan los aspectos más importantes de la enfermedad. La selección del contenido fue adoptada por consenso por los miembros del grupo responsable de la elaboración del documento.

  3. Para cada uno de los capítulos se han realizado una serie de preguntas seleccionadas por los miembros del grupo de trabajo, en función de las necesidades de información previsibles por los médicos de familia que trabajan en el ámbito de la Atención Primaria española.

  4. La respuesta a estas preguntas figura la final de cada capítulo en forma de recomendación. Las diferentes recomendaciones se ha realizado por acuerdo entre los todos autores y colaboradores.

  5. Para realizar la recomendación se ha realizado una lectura crítica de los diferentes documentos y artículos disponibles sobre la infección, recurriendo a diferentes fuentes de información:

    1. Instituciones y organismos: CDC H1N1 Flu website (www.cdc.gov/flu/basics.htm), Organización Panamericana de la Salud (http://www.paho.org/home_spa.htm), Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/csr/disease/swineflu/es/index.html), European Centre for Disease Prevention and Control (http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.asp), European Medicines Agency (http://www.emea.europa.eu/influenza/home.htm), U S Food and Drug Administration (http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm150305.htm), Ministerio de Sanidad y Política Social y Consejerías de salud del las Comunidades Autónomas (http://www.msps.es/servCiudadanos/alertas/gripeAH1N1.htm), Red Nacional de Vigilancia epidemiológica (http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do)

    2. Revistas: British Medical Journal (http://www.bmj.com/), New England Journal of Medicine (http://h1n1.nejm.org/), Morbidity and Mortality Weekly Report (www.cdc.gov/mmwr/), Eurosurveillance (http://www.eurosurveillance.org/), Journal Of the American Medical Association (http://jama.ama-assn.org/)

    3. Base de datos: búsqueda de revisiones sistemáticas y de estudios individuales debe realizarse en bases de datos como Biblioteca Cochrane Library (http://www.cochrane.es/) , Medline de la National Library of Medicine ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/), The Database of Abstracts of Reviews of Effects- DARE (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/), Evidence Based Reviews (http://www.library.nhs.uk/Evidence/)

  6. En cada capítulo se realiza una exposición de los datos de los principales estudios o documentos o estudios revisados que apoyen la recomendación realizada.

Una de las limitaciones que hemos encontrado en la revisión de la literatura científica, por tratarse de una infección no conocida previamente y por la baja incidencia de casos, ha sido la imposibilidad de disponer de fuentes bibliográficas con buena calidad metodológica. La mayoría de los datos proceden de estudios observacionales transversales con un reducido número de pacientes o de las fuentes de vigilancia epidemiológica. Teniendo en cuenta estas dificultades, algunas de las recomendaciones se han basado en la evidencia disponible de la infección por otras cepas del virus influenza.

3.- CONOCIMIENTO ACTUAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS AH1 N1

3.1 Características antigénicas de la nueva cepa.

  • El virus A (H1N1) 2009, denominado virus A/California/7/2009, presenta una composición muy diferente de sus segmentos a las cepas responsables de los casos de gripe estacional desde 1978. El virus causante de la pandemia, es el resultado de una reordenación entre el virus porcino americano de 1997-1998 y el de Eurasia de 1976. La combinación de segmentos genéticos no era conocida previamente. Los segmentos proceden del linaje del virus porcino clásico, porcino euroasiático (NA, M); porcino americano (HA, NP y NS) y del componente humano (complejo polimerasas) que tuvo su origen en el virus humano H3N2 aparecido en el 1968. Se desconoce el lugar donde ocurrió la reordenación y cuando se produjo la transmisión o salto de especie a humanos. El virus H1N1 posee una hemaglutinina HA adaptada a la transmisión humana, que genética y antigénicamente diverge respecto a la del virus H1N1estacional (1,2).

  • Este virus no presenta elementos de especial patogenicidad o virulencia. No se ha introducido ninguna hemaglutinina nueva, ni ninguna proteína PB1 aviar.

  • La circulación de virus pandémico (H1N1) 2009 está muy extendida a nivel mundial. En la actualidad más del 90% de los virus de la influenza circulantes a nivel mundial, pertenecen a la cepa pandemia (97% en España).

  • Hasta el momento el virus ha permanecido genéticamente estable.

3.2 Aspectos epidemiológicos

En relación con la epidemiológica de la gripe pandémica A (H1N1), en la actualidad se dispone de datos de la infección en los países del hemisferio sur que acaban de salir del invierno y se empieza a disponer de datos en países del hemisferio norte. Es previsible que la pandemia adquiera en el hemisferio norte características similares a las presentadas en los diferentes países del hemisferio Sur.

3.2.1 Incidencia

  • Los porcentajes de casos declarados en los países del hemisferio sur han sido inferiores a los esperados. En Argentina y Chile, los porcentajes de casos declarados de síndrome gripal han sido, del 2,6 y el 2,1% del total de habitantes de cada país, respectivamente (3).

  • La tasa de gripe declarada en atención primaria en la semana 44/2009 (semana del 8 al 14 de noviembre) en España fue de 359,85 casos por 100.000 habitantes. Las mayores tasas de incidencia de gripe se registran en el grupo de 5-14 años, seguidos de los menores de cinco años (4).


  • A partir de los datos proporcionados por la Red de Médicos Centinelas del Sistema de Vigilancia de Gripe en España (http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do.) la tasa de gripe en atención primaria en la semana que acabó el 7 de noviembre (semana 44/2009), fue de 327,92 casos por 100.000 habitantes (5).

Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social

3.2.2 Edad y sexo

  • La distribución por edades que se observa en la gripe A es inusual y diferente de la gripe estacional. Al igual que ocurre en la gripe estacional, las mayores tasas de incidencia de infección se ha producido en niños, adolescente y adultos jóvenes (< 30 años) [2,6,7]. Aproximadamente entre el 70 y 80% de los casos se producen en menores de 30 años, el 50% menores de 18 años (22% en menores de 10 años). Pero a diferencia de la gripe estacional existe una menor afectación de las personas mayores de 60 años de edad, que representan sólo entre el 2-5% de los casos (6-8). En los casos declarados en España El grupo de edad más afectado sigue siendo el de 5-14 años (32%), seguido de 0-4 años (5).




  • No obstante no parece existir en cifras absolutas un número mayor de afectados por esta gripe en estos grupos de edad en relación con la gripe estacional (8).




  • No existe diferencia de afectación ente sexos ni en los casos de mayor gravedad (8).



3.2.3 Transmisibilidad

  • La transmisión de la infección no difiere de la gripe estacional. La transmisión del virus AH1N1 es muy eficaz. La vía principal de contagio es el contacto directo persona a persona por contacto con las secreciones respiratorias de la persona infectada. Al igual que en la gripe estacional la población infantil y adolescentes actúan como reservorios de la cadena de transmisión de la infección.




  • El número de reproducción (R0) o promedio de infecciones secundarias causadas por un caso índice estimados oscila entre 1,1 y 1,8, con mayores valores en los grupos cerrados, especialmente en los centros escolares (8).




  • El periodo de transmisibilidad parece ser similar al del a gripe estacional: desde un día antes hasta 5-7 días después del inicio o tras resolverse los síntomas: este tiempo podría ser más prolongado en niños e inmunodeprimidos (9).

  • La mediana del período de incubación medio estimado por la OMS es de 3-4 días (rango: 1-7 días) aunque el período de incubación parece tener una cola más larga que de lo que suele observarse (9). En España se han observado periodos que varían entre 1 y 5 días. El periodo medio de la gripe estacional es de 2 días (rango: 1-4 días).
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