Bibliografía introduccion




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Recomendación

  • El seguimiento clínico debe realizarse a los pacientes incluidos en los grupos de alto riesgo

  • A los pacientes incluidos en los grupos de alto riesgo:

    1. Se les debe indicar la necesidad de asegurar siempre que sea posible la existencia de un cuidador identificado y estable del paciente

    2. Se aconseja un seguimiento telefónico precoz al 3º día y un control al final del período de curación estimado al 7º día.

  • A todos los pacientes se les debe aconsejar sobre la consulta inmediata a un profesional sanitario si a lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen síntomas de severidad:

    1. Confusión o mareo repentino

    2. Disminución del nivel de conciencia

    3. Dificultad respiratoria

    4. Dolor torácico intenso y persistente

    5. Palpitaciones frecuentes y mantenidas

    6. Incapacidad para orinar en 24 horas

    7. Vómitos frecuentes y constantes

    8. Persistencia de la fiebre después del 5º día desde el inicio, empeoramiento brusco de la enfermedad a partir del 6º día o empeoramiento progresivo desde el inicio del mismo).

5.- USO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

¿Cuándo están indicadas las pruebas diagnósticas para identificar el Virus AH1N1?

  • El diagnóstico de gripe AH1N1 no puede efectuarse con seguridad a partir de la sintomatología clínica. El diagnóstico de certeza se puede establecer únicamente mediante cultivo viral o técnicas de PCR (32).

  • Los criterios analíticos de la definición de caso humano de infección por nuevo virus de la gripe AH1N1 exige al menos uno de los ensayos siguientes (ECDR, 2009/363/CE):

    1. Identificación positiva mediante la técnica RCP-TR

    2. Identificación mediante cultivo vírico (se necesitan condiciones de BSL-3)

    3. Multiplicación por cuatro de los anticuerpos específicos que neutralizan el nuevo virus de la gripe A(H1N1)

  • Las pruebas de diagnóstico rápido son poco sensibles para el diagnóstico de infección gripal y no permiten distinguir entre subtipos virales entre gripe A estacional o pandémica (33).

  • Cuando la incidencia de casos en la comunidad es elevada, sería inviable realizar estudios microbiológicos de confirmación a todos los casos sospechosos. Además a medida que aumenta la prevalencia de la infección, aumenta el valor predictivo de los síntomas y signos clínicos para el diagnóstico de infección por el virus influenza.

Recomendación

En el momento actual de evolución de la pandemia de gripe, la obtención de muestras clínicas debe limitarse a los casos graves de infección por el virus A (H1N1) :

  • Personas que presentan un cuadro clínico compatible con infección por gripe AH1N1 severa que va a requerir ingreso hospitalario.

  • A todos los pacientes con sospecha de neumonía por influenza A (H1N1) que requieran ingreso hospitalario.

6.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN

6.1 Grupos de riego

¿Qué grupos de pacientes se consideran de alto riesgo de presentar complicaciones por la infección del virus AH1N1?

  • Por los datos disponibles de la gripe AH1N1, se conoce de la existencia de una serie de subgrupos de pacientes con unas determinadas condiciones personales que les aumenta el riesgo de sufrir formas severas o graves de la enfermedad. Estos grupos de mayor riesgo son los mismos que para la gripe estacional a los que se añade la obesidad mórbida o grave (34). No obstante una tercera parte de los pacientes son jóvenes o adultos de mediana edad en los que no existe ninguna condición de riesgo coexistente conocida (23). Esta circunstancia también se produce durante la gripe estacional.

  • El riesgo para enfermedad severa parece ser mayor en 3 grupos: mujeres embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo, los menores de dos años y personas con enfermedad pulmonar, incluido asma (6). Las enfermedades neurológicas pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave en los niños. La obesidad y especialmente la obesidad mórbida, ha estado presente en una parte importante de los casos graves y fallecidos (17,23,35).

  • Hasta ahora, sólo existe un estudio publicado que intenta comparar la prevalencia de factores de riesgo entre los casos de influenza pandémica grave con la prevalencia de los mismos factores de riesgo en la población general. En este estudio realizado en Australia se demostró que determinados factores de riesgo eran mucho más frecuentes entre los casos confirmados infección severa relacionada con la gripe AH1N2 que en la población general (36):

    • Las mujeres embarazadas (9% vs 1%)

    • La obesidad (IMC> 35) (29% vs 5%)

    • El asma o enfermedad pulmonar crónica (33% vs 13%)

  • A nivel mundial se ha constatado la presencia de una enfermedad de base en el 90% de los fallecidos por la infección el virus AH1N1 (73% de los niños menores de 9 años, 78% de los adultos entre 20-29 años y el 92% de los mayores de 50 años). El 60% de las personas mayores de 60 presentaba una enfermedad crónica cardíaca o respiratoria (14). La diabetes, obesidad y enfermedades respiratorias crónicas eran las patologías más frecuentes en los pacientes más jóvenes.

  • En un estudio reciente de los pacientes hospitalizados en EEUU el 73% de los pacientes graves tienen alguna condición subyacente (60% de los niños frente al 31-43% de la estacional, 83% de los adultos frente al 44-84%, 100% de los > 65 años). Las patologías cónicas que se presentan más frecuentemente son: asma, EPOC y otras enfermedades pulmonares, diabetes, enfermedad crónica cardiaca, enfermedades neurológicas, neuromusculares, embarazo, obesidad, inmunosupresión (15%) y enfermedad renal crónica (17).

  • En España el 89,2% de los pacientes ingresados, 73% de los ingresados en UCI y 97% de los fallecidos presenta algún factor de riesgo (18,24).

    • En los hospitalizados el 44,6% presenta un factor intrínseco y en estos casos, el factor más frecuente fue la presencia de patología pulmonar (33%), fumador (20,4%); cáncer o inmunosupresión (12,6%), diabetes o alguna otra patología metabólica (8%) y obesidad mórbida (7,8%).

    • La presencia de obesidad mórbida (IMC≥ 40) y de diabetes es mayor entre los casos que ingresan en la UCI, mientras que la presencia de asma es estadísticamente superior entre los casos graves que no ingresaron en la UCI (18).

FACTORES DE RIESGO

(España, 24/09/09)

Casos graves (n=303)

Letales

(n=39)

%

NO UCI

%

UCI

%

TOTAL

%

Fumador actual

37.2

36.3

36.7

42,3

Asma

27.5

11.7

19.2

13,8

EPOC

10,3

12.3

11.3

17,9

Otras enfermedades pulmonares

18.3

13.6

16

10

Obesidad (IMC> 40)

9.6

20.8

15,2

42,3

Diabetes

4.2

12.2

8.1

17,6

Otras enfermedades metabólicas

8.9

15.8

12.6

17,9

Embarazo

20

12,8

16.5

15,8

Cáncer

5.6

7

6.3

11,8

Inmunodeficiencias

11,7

12,3

12

17,6

Enfermedades cardiovasculares

8.6

14.1

11.2

18,2

Enfermedad hepática crónica

8.8

8.8

8.8

20

Anemia/ Hemoglobinopatia

8

5.2

6.6

10,7

Disfunción cognitiva

9.4

8.2

8.7

7,7

Trastornos convulsivos

2.9

3.9

3.4

9,7



  • Embarazo

    • El embarazo es un factor de riesgo de complicaciones relacionadas con el virus de la gripe estacional y también por la cepa pandémica. En la gripe estacional, el ingreso hospitalario es un efecto adverso grave que ocurre en 250 casos por cada 100.000 embarazos. Esta cifra es entre 5 y 10 veces mayor que las tasas observadas en adultos entre 18 y 64 años (37). No se ha demostrado que la gripe estacional produzca malformaciones fetales (38).

    • Los datos de series de casos disponibles en la actualidad de infección por el virus AH1N1 indican que el riesgo de infección no es mayor que el de otras mujeres del mismo grupo de edad, aunque si es mayor el riesgo de hospitalización (39).

    • En la actual pandemia por virus pandémico los datos disponibles de pacientes hospitalizados en países desarrollados indican que la condición del embarazo está presente en un 5-9% de los casos hospitalizados y en un 5% de las defunciones por gripe A (14). Las embarazadas representan aproximadamente el 1% de la población en países desarrollados. Las gestantes tienen un riesgo relativo de 4,3 de ser hospitalizadas respecto de la población general y diez veces más probabilidades de ser internadas en la unidad de cuidados intensivos, por comparación con la población general (40). No obstante la tasa de hospitalización es baja 0,32/105.

  • Obesidad:

    • La obesidad mórbida y grave es una condición que se presenta con mayor frecuencia en los casos de infección severa y letal por la gripe AH1N1 (41, 4) que en la población general.

    • En los casos hospitalizados en España la obesidad mórbida (IMC≥ 40) se asociaba de forma significativa al ingreso en UCI (18). El 10% de los hospitalizados presentaban obesidad mórbida y más del 20% de los ingresados en UCI. Además este tipo de obesidad estaba presente en más del 40% de los pacientes fallecidos (24). La prevalencia de Obesidad en la población española es del 15,5% entre 25-64 años. La obesidad mórbida afecta al 0,5-0,7% de la población y la grave al 2% (SEEDO 2007).

  • Edad:

    • Si se aplican los datos de la gripe estacional y los de las pandemias anteriores, el riesgo más elevado de complicaciones se produce en niños menores de 5 años de edad:

    • Los niños menores de 1 años de edad han estado en una situación de mayor riesgo durante estados de pandemia anteriores

    • Los niños menores de dos años corren mayor riesgo de padecer complicaciones y hospitalización relacionadas con la gripe estacional (42, 43). Los riesgos son aún mayores para niños menores de 6 meses de edad. Además y a diferencia del adulto, las cifras son mucho más altas en pacientes con gripe estacional sin ningún factor de riesgo

    • Los niños menores de 2 años tienen tasas más elevadas de hospitalización que los niños de 2 a 5 años en la infección por el virus AH1N1:

      • En EEUU las tasas de de hospitalización por edad fueron más altas entre los lactantes (< 1 año) y los adultos de 25 a 64 años de edad. Aunque la incidencia de ingreso en la UCI fue baja para los pacientes de 65 años de edad o más, el riesgo de muerte se incrementó con el aumento de edad (17).

      • En Australia y Nueva Zelanda, la mayor incidencia específica por edad de ingreso fue en < 1 años mientras que el mayor número de los ingresos entre los pacientes de la UCI fue de pacientes entre 25 y 49 años de edad (36)

      • En España las mayores tasas de hospitalización y de ingreso en UCI corresponden al grupo de edad entre 15 y 44 años y entre 45 y 64 años (18). El 10.2% eran menores de 15 años (3,3% menores de 2 años) y un 45% de ellos fueron ingresados en UCI. El 60% de los casos mortales se produjeron en el grupo de edad entre 5 y 44 años, el 25% entre 45 y 64 años, el 15% en mayores de 65 años y menos del 5% en los menores de 15 años (24).
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