Bibliografía introduccion




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Recomendación:

En la actualidad, hasta disponer de más datos, se consideran situaciones o condiciones que aumentan el riesgo de evolución grave y/o letal en la infección por gripe A/H1N1:

  • Personas de cualquier edad con una condición clínica especial que le predisponga a tener una gripe complicada:

  • Enfermedad crónica: enfermedades crónicas cardiovasculares (excepto la hipertensión) o pulmonares (incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma que requiere tratamiento); enfermedades metabólicas (incluyendo DM); insuficiencia renal; insuficiencia hepática crónica; hemoglobinopatías y anemias moderadas o seveas; asplenia; enfermedades neuromusculares graves e inmunosupresión (incluida la originada por la infección de VIH, por fármacos o en los receptores de trasplantes).

  • Niños y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico

  • Mujeres embarazadas

  • Obesidad mórbida

  • Queda pendiente de definir el grupo de edad infantil con mayor riesgo de complicaciones. En la actualidad las tasas de hospitalización en niños menores de 2 años son más elevadas que en el resto de grupos de edad infantil.

6.2 Criterios de derivación para la atención hospitalaria

¿Qué pacientes con sospecha de infección el virus AH1N1 deben ser remitidos al hospital?

  • Requerirán una valoración hospitalaria los pacientes con sospecha de infección por el virus H1N1 los enfermos:

    1. Que sufran un empeoramiento o reagudización de una enfermedad crónica o grave subyacente.

    2. Que presenten signos o síntomas clínicos indicativos de gravedad, normalmente relacionados con la presencia de una complicación.

  • Las complicaciones graves y mortales están producidas por neumonía graves rápidamente progresivas causada directamente por la replicación del virus (40-60% de los caso mortales) y/o por coinfección bacteriana por Streptococcus pneumoniae y/o Staphylococcus aureus, responsables del 30% de los casos mortales (25, 23, 44,45).

  • Las complicaciones más frecuentes registradas durante el curso de la enfermedad de los casos fallecidos en España fueron: neumonía (93,9%), síndrome de distress respiratorio agudo (79,2%) y shock (75%), tratándose en el 83,3% de los casos de shock séptico, fracaso renal agudo (60%), alteración función hepática (47,6%) o cardiaca (35%). El 77,1% de los pacientes fallecidos habían estado ingresados en UCI (18,24):

Características de los pacientes graves y letales en España (24/09/09)

Características

Graves

(24/09/09)

Mortales

(23/09/09)

Número de paciente

303

36

Complicaciones

19,7% ingreso UCI

Neumonía 85,1%

Hipoxemia 83,2%

SDRA 60,9%,

Shock 41,4%

Sepsis 37,5%


Neumonía 100%

Hipoxemia 93,9%

SDRA 79,2%,

Shock 75%

Sepsis 68,2%


Edad media

Mediana

Rango

36,5

35

0-85

41,64

35,5

10-85

Factores de riesgo asociados

89,2%

≥ 1: 66%

100%

≥ 1: 66%

Edad (años)

< 15: 5.5%

15-44: 61%

45-64: 25%

>64: 13.8%

<15: 10,2% (45% UCI)



  • Las complicaciones presentadas por los casos graves en España más frecuentes fueron neumonía e hipoxemia. Las complicaciones más frecuentes entre los pacientes que ingresan en UCI fueron el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) en el shock y Sepsis (18):

Subcomité de Vigilancia Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a una pandemia de gripe Complicaciones presentadas según ingreso o no en UCI

COMPLICACIONES

24/09/09 (N=303)

NO UCI

% (casos)

UCI

% (casos)

TOTAL

% (casos)

Neumonía

79,5% (124/156)

91,7% (122/133)

85,1% (246/289)

Hipoxemia

70,2% (59/84)

93,5% (100/107)

83,2% (159/191)

SDRA

2,9% (2/69)

60,9% (56/92)

36% (58/161)

Neumonía Secundaria

35,9% (14/39)

32,6% (14/43)

34,1% (28/82)

Shock

1,5% (1/68)

41,4% (36/87)

23,9% (37/155)

Sepsis

2,7% (2/73)

37,5% (30/80)

20,9% (32/153)

Alt. Función Hepática

6,8% (5/73)

26,2% (22/84)

17,2% (27/157)

Fracaso Renal Agudo

2,7% (2/73)

26,4% (23/87)

15,6% (25/160)

Alteraciones Cardiacas

2,8% (2/72)

15,6% (12/77)

9,4% (14/149)

CID

0% (0/73)

11% (9/82)

5,8% (9/155)

Derrame Pleural

0,6% (1/166)

8,8% (12/137)

4,3% (13/305)

Neumotórax

1,2% (2/166)

1,5% (2/137)

1,3% (4/239)

Nota: Entre paréntesis: nº casos con la complicación /casos con información disponible

  • No hay ninguna herramienta específica validada para evaluar la severidad de la neumonía relacionada con la gripe. Existen escalas pronósticas elaboradas para predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad: la escala Pneumonia Severity Index (PSI), desarrollada en EEUU (46) y la escala CURB-65, desarrollada en Europa (47). Estas escalas se correlacionan también significativamente con otros aspectos importantes como son la duración de la hospitalización, la decisión de ingreso, la readmisión en 30 días, y la necesidad de ingresar en UCI y/o de ventilación mecánica.

  • No obstante ninguna de las 2 escalas presenta valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte y son orientativas y útiles para decidir en casos de alto riesgo. En situaciones de menor gravedad debe prevalecer el juicio clínico y la individualización en cada paciente en función de otros factores.

Recomendaciones

  • La decisión de derivar a un paciente con sospecha de infección por el virus AH1N1 debe realizarse tras la valoración de severidad clínica atendiendo a los signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o de descompensación de enfermedades crónicas subyacentes. Las escalas pronósticas elaboradas para predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes diagnosticados de neumonía, pueden ser de utilidad en pacientes con sospecha de esta complicación.

  • Se aconseja remitir para una valoración hospitalaria a los adultos con:

    • Frecuencia respiratoria > 30 rpm

    • Saturación de O2 ≤92% (< 95% en embarazadas)

    • Frecuencia cardiaca >125 lpm

    • TAS <90 mmHg o TAD < 60 mmHg

    • Patrón respiratorio anormal por estar exhausto

    • Criterios CRB-65:  2 puntos, PSI ³ III

    • Alteración en nivel de conciencia, desorientación, agitación o convulsiones

    • Persistencia de la fiebre después del 4º día del inicio del proceso

    • Reaparición de la fiebre a partir del 7º día

    • Paciente con sospecha de neumonía por influenza A (H1N1) que pertenezca a algún grupo de riesgo

    • Radiografía de tórax compatibles con neumonía viral primaria (infiltrado intersticial bilateral), derrame pleural extenso, condensación neumónica multilobar o cavitación

    • Cualquier otro signo alarmante en su evolución a juicio del médico que le atiende

  • Se aconseja remitir para una valoración hospitalaria a los niños con

    • Signos de dificultad respiratoria moderada o grave como taquipnea (> 50 rpm en < 1 año) y ≥ 40/min en > 1 año), retracciones costales, aleteo nasal, quejido respiratorio)

    • Saturación de O2 ≤ 92%

    • Patrón respiratorio anormal por estar exhausto o episodios de apnea

    • Evidencia de deshidratación (decaimiento, mucosas secas, pliegue cutáneo, ausencia de lágrimas, fontanela deprimida en lactantes), shock ó estado séptico

    • Vómitos incoercibles y/o diarrea grave

    • Alteración de conciencia, notable irritabilidad o agitación, decaimiento o convulsiones

    • Cualquier signo alarmante en su evolución a juicio del médico que le atiende

  • Los criterios señalados en ningún caso han de sustituir la decisión de un profesional experimentado sobre la necesidad o no de derivar a un paciente determinado.

7.- MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO

7.1 Utilización de los fármacos antivirales en el tratamiento y profilaxis de los pacientes infectados por el virus de la influenza H1N1

¿Qué pacientes deberán recibir tratamiento antiviral frente a la gripe pandémica?

  • Fármacos antivirales en el tratamiento. Se trata de un grupo de fármacos que se han venido utilizando desde hace tiempo en el tratamiento de la gripe estacional. Existen dos grandes grupos: las adamantinas (amantadina, rimantadina) y los pertenecientes al grupo de los inhibidores de la neuraminidasa (IN), oseltamivir y zanamivir. El virus H1N1 es resistente a las adamantinas, por lo que en este proceso no está indicado en ningún caso su empleo. Con la aparición de la pandemia de virus de la gripe A (H1N1) han sido ampliamente recomendados para su tratamiento por los organismos internacionales responsables de la vigilancia y control de la misma.

  • Mecanismo de acción y resistencia de los IN. Los IN inhiben de forma selectiva la neuraminidasa viral. La neuraminidasa rompe el enlace entre los residuos de ácido siálico de las glucoproteínas de la superficie de la célula huésped y la hemaglutinina viral, para que se produzca la liberación de los viriones desde las células infectadas. De esta forma, la inhibición de la neuraminidasa impide la liberación de nuevas partículas virales y la propagación de la infección por el epitelio respiratorio.

  • Eficacia de los IN en el tratamiento de la gripe. No existen ensayos clínicos publicados sobre la eficacia de los IN en la profilaxis y el tratamiento de la gripe A H1N1. Las pruebas de su eficacia provienen de ensayos clínicos realizados en personas afectadas por gripe estacional.

    • Tratamiento de gripe estacional: Existen dos revisiones sistemáticas que evalúan el efecto de estos fármacos.

      1. Revisión Cochrane (2006) concluye que hay una reducción de la duración de los síntomas de gripe en pacientes sanos que en el caso de oseltamivir supone una reducción de la duración de los síntomas en 21 horas. También acortó el tiempo de reincorporación al trabajo. En pacientes sanos encuentra una reducción de las complicaciones respiratorias, fundamentalmente bronquitis, de 4.9% en el grupo placebo frente a 2.0% en el grupo de oseltamivir con un riesgo relativo (RR) de 0.42. La reducción absoluta de riesgo (RAR) fue del 2.9% (IC 95% 1.3% a 4.4%) con un NNT de 35 (IC 95% 23 a 78). Estos datos se deben tomar con precaución dado que se obtienen de un número reducido de eventos (48).

      2. Revisión realizada por Burch y cols (2009) evalúa los efectos del tratamiento con IN en adultos sanos y adultos con factores de riesgo de complicaciones con síntomas gripales. Hubo una reducción en la duración de los síntomas de 0.98 días de media para zanamivir y de 0,74 días para oseltamivir en los pacientes de riesgo y de 0,57 días para el zanamivir y 0,55 días para el oseltamivir en pacientes sanos. No existen datos suficientes para determinar el efecto sobre la aparición de complicaciones de la gripe. El consumo de antibióticos disminuyó en ambos grupos, pero los datos no fueron consistentes por el tamaño pequeño de los estudios analizados. No encontró beneficios en cuanto a la disminución de complicaciones respiratorias que pueden requerir el uso de antibióticos en el análisis por intención de tratar, aunque en pacientes con gripe confirmada la disminución de complicaciones fue significativa (12.2% vs 18.5%), NNT de 16 (IC 95% 9 a 89) (49).

    • En resumen, los IN acortan modestamente la duración de los síntomas tanto en pacientes previamente sanos como con factores de riesgo de complicaciones por gripe estacional sin aportar datos concluyentes en cuanto a su efecto sobre la disminución de complicaciones respiratorias, progresión a enfermedad severa o necesidad de hospitalización.

    • Tratamiento de gripe AH1N1. Estudios recientes en pacientes infectados por el virus AH1N1 que han sido hospitalizados han confirmado que el uso de antivirales parece ser beneficioso, sobre todo cuando se inicia en las primeras 48 horas del comienzo de los síntomas disminuyendo el número de admisiones en la UCI y de fallecimientos (17). El tratamiento con oseltamivir se asoció con una mayor supervivencia en pacientes hospitalizados por neumonía por gripe(50).

  • El tratamiento inmediato con medicamentos antivirales para las personas infectadas con el virus A (H1N1) reduce la gravedad de la enfermedad y mejora las posibilidades de supervivencia (17, 35).
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