Bibliografía introduccion




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Embarazo:




      • El embarazo es un factor de riesgo de ingreso y complicaciones debido a gripe estacional y gripe AH1N1 (40, 71).

      • El riesgo en la gripe estacional aumenta claramente con la duración del embarazo y se sitúa, comparado con el puerperio o en ausencia de embarazo, en rangos, según las series estudiadas, de 1,2-1,7 en el primer trimestre; 2,1-2,5 4; en el segundo y 4,67-5 en el tercer trimestre (39, 72).  En una serie de 34 casos de embarazadas fallecidas en EEUU, relacionado con el virus AH1N1, el 9% se encontraban en el primer trimestre de embarazo, 56% en el segundo y 26% en el tercero (40).

      • Un ensayo ha demostrado los efectos beneficiosos de la vacuna estacional en las madres y en los primeros meses de vida en los recién nacidos cuando se administró a las madres en el tercer trimestre (73). Mientras que la seguridad de la administración de la vacuna de la gripe estacional es asumida cuando esta se administra en el segundo y tercer trimestre (74), su administración en el primer trimestre debe ser desaconsejada tanto por razones epidemiológicas, dado que el exceso de riesgo en el primer trimestre es bajo y aumenta sensiblemente a partir del tercer trimestre y, a pesar de ser mayor que el de las mujeres no embarazadas, es en términos absolutos muy bajo, del orden de 10 por 10.000 embarazos o menor (37).

      • No sólo es oportuno evitar exposiciones innecesarias en un período crítico del desarrollo fetal y en el que será muy difícil explicar la ausencia de relación entre la vacuna y cualquier efecto indeseado, sino que además, el análisis de beneficios frente a riesgos lo hace difícilmente justificable. Por este motivo cualquier riesgo asociado a la administración de la vacuna en el primer trimestre del embarazo no está justificado (75,76).

      • La vacuna frente a la gripe A(H1N1) 2009 debe recomendarse a partir del segundo trimestre y preferentemente a partir de la semana 21. Esto no debe suponer ningún problema logístico dado el estrecho seguimiento del embarazo normal en nuestro país. Es preferible una vacuna sin adyuvantes ni conservantes, de subunidades o fraccionada, aunque conceptualmente, administrada a partir de la semana 21, las vacunas adyuvadas actuales, sin conservantes, podrían ser administradas también en el embarazo.

      • En embarazadas existen datos sobre la seguridad de las vacunas estacionales inactivadas no adyuvadas y no se recomiendan las atenuadas.

      • No existen datos de la administración de vacunas adyuvadas en embarazadas, aunque según la ficha técnica los estudios preclínicos no indican toxicidad para la reproducción (63). No obstante el grupo de expertos en inmunización de la OMS (SAGE) concluye que los estudios experimentales en animales con vacunas atenuadas y vacunas inactivadas con o sin adyuvante no encontraron evidencia de efectos adversos directos o indirectos de efectos dañinos sobre la fecundidad, el embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el parto o el posterior desarrollo postnatal (77).

  • Niños sanos:

      • Los datos disponibles indican que los menores de dos años sanos soportan tasas de ingresos mucho mayores que las de otros grupos de edad relacionada con la infección por gripe estacional y AH1N1(72, 78).

      • El EU Health Security Committee (HSC) y el Early Warning and Response System (EWRS) de la ECDC, aunque no incluye a los niños como grupo de alto riesgo, recomiendan su vacunación con la vacuna pandémica por su efecto amplificador y para obtener cierto grado de inmunidad comunitaria (79).

      • El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC aconsejan la vacunación de la gripe pendémica a todos los niños mayores de 6 meses, independientemente de su estado y a los cuidadores de los niños menores de 6 meses (80).

      • El Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE) que aconseja a la OMS en materia de políticas y estrategias relacionadas con las vacunas y la inmunización, como primera medida prioritaria para proteger la infraestructura sanitaria esencial, los países deberán vacunar al personal que presta asistencia. Ante la escasez inicial de vacunas aconseja a los países adoptar un método gradual para vacunar a determinados grupos. El SAGE propuso los siguientes grupos: las embarazadas; los niños mayores de 6 meses de edad que padezcan algún trastorno crónico; adultos jóvenes sanos de 15 a 49 años de edad; niños sanos; adultos sanos de 50 a 64 años y adultos sanos a partir de los 65 años.

      • Las recomedaciones adoptadas por el Consejo Interterritorial en España en relación con los grupos de vacunación atendiendo a las recomedaciones del Subcomité de Vacunas y Antivirales del Plan de Preparación ante una Pandemia de Gripe, no incluye a los niños sanos porque aunque las tasas de incidencia son altas, las hospitalizaciones y fallecimientos suelen registrarse con mayor frecuencia en aquellos con patologías crónicas graves basales (70).

      • En el momento actual, se disponen de datos de seguridad y eficacia en niños con las vacunas adyuvadas que están autorizadas por la Comisión Europea son limitados (62, 63).

  • Estrategias de vacunación :

      • La estrategia de vacunación recomendada por los diferentes organismos internacionales entre los que se encuentra el Comité de Seguridad Sanitaria de la Unión Europea aconsejan establecer como prioridad la vacunación a los adultos y los niños con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas y trabajadores sanitarios (58, 62, 70).

      • En general todos los organismos e instituciones nacionales e internacionales incluyen como grupos prioritarios para de vacunación :

      • Los trabajadores socio-sanitarios (trabajadores de los centros sanitarios, personal empleado en residencias de la tercera edad y en centros de atención a enfermos crónicos ) que tengan contacto continuo con personas vulnerables o de riesgo. La vacunación de este grupo de trabajadores es fundamental para :

        1. Reducir el riesgo de transmitir y contagiar la infección a la población atendida y compañeros,

        2. Garantizar el mantenimiento de los servicios esenciales para la comunidad en caso de infección de un elevado número de profesionales, situación es de especial importancia en el período pandémico (62).

      • Las personas que trabajan en servicios públicos esenciales (Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, bomberos, servicios de protección civil, personas que trabajan en los teléfonos de los servicios de emergencias sanitarias, trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resolución judicial ) deben considerarse entre los grupos prioritarios de vacunación para garantizar el mantenimiento de los servicios esenciales para la comunidad en caso de infección de un elevado número de profesionales.

  • Personas que presenten una condición clínica especial o situación personal de alto riesgo de complicaciones derivadas de la infección por el virus pandémico (H1N1) 2009.

  • El EU Health Security Committee (HSC) y Early Warning and Response System (EWRS) han elaborado unas recomendaciones a los Estados Miembros de la Uniòn Europea sobre las estrategias de vacunación frente al virus AH1N1 (81). En estas recomendaciones recuerdan a los Estados que tienen el mandato y la responsabilidad de desarrollar una estrategia de vacunación de la gripe A (H1N1) de 2009 y que podrán optar por desarrollar un diferente enfoque al propuesto, teniendo en cuenta las consideraciones específicas nacionales.

  • El Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE) de la OMS, el 7 de julio de 2009 en su nota de orientación sobre la gripe pandémica (H1N1) recomendó, ante la previsible incapacidad de cumplir con todas la necesidades de vacunación al inicio de la campaña, adoptar un método gradual para vacunar a determinados grupos como :

      • Como primera medida prioritaria para proteger la infraestructura sanitaria esencial recomendó vacunar al personal que presta asistencia sanitaria

      • Además propuso los siguientes grupos, embarazadas; niños mayores de 6 meses de edad que padezcan algún trastorno crónico; adultos jóvenes sanos de 15 a 49 años de edad; niños sanos; adultos sanos de 50 a 64 años; y adultos sanos a partir de los 65 años.

      • En último término encomienda que las autoridades nacionales identificarán los grupos prioritarios para la vacunación sobre la base de las circunstancias del país (http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/es/index.html).

  • El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en la reunión celebrada el 22 de octubre de 2009, ha acordado que la campaña de vacunación pandémica se inicie en todo el territorio del Estado el 16 de noviembre de 2009 (70) :

  • Grupos prioritarios y las recomendaciones de vacunación :  

        1. Trabajadores sanitarios y parasanitarios: tanto de atención primaria como hospitalaria, pública y privada, así como el personal de residencias de la tercera edad y centros de atención a enfermos crónicos.

        2. Trabajadores de servicios públicos esenciales: fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, bomberos, servicios de protección civil, personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias y trabajadores de instituciones penitenciarias y de centros de atención al refugiado e inmigrantes.

        3. Adultos y niños mayores de 6 meses, con un alto riesgo de complicaciones derivadas de la infección por el virus pandémico por sufrir alguna de las siguientes patologías:

  1. Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión).

  2. Enfermedades respiratorias crónicas.

  3. Diabetes tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico.

  4. Insuficiencia renal moderada o grave.

  5. Hemoglobinopatías y anemias moderadas o graves.

  6. Asplenia.

  7. Enfermedad hepática crónica avanzada.

  8. Enfermedades neuromusculares graves.

  9. Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por infección por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes).

  10. Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40).

  11. Niños y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye.

  12. Mujeres embarazadas



  • Vacunas antigripales pandémicas H1N1 disponibles en España, con registro autorizado por la EMEA (62, 63) :




        1. PANDEMRIX® producida por la Compañía Farmacéutica Glaxo SmithKline Biologicals S.A. (Británica). Posee ensayos con la cepa A (H5N1) en niños de 6 meses a 17 años, en adultos de 18 a 60 años y en mayores de 60 años. Presenta un ensayo clínico en población de 18 a 60 años con la cepa pandémica (H1N1). En España se recomienda la vacunación de los adultos entre 18 y 60 años con esta vacuna.

        2. FOCETRIA ®producida por la Compañía Farmacéutica Novartis. (Suiza). Posee ensayos con la cepa A (H5N1) en niños de 3 a 6 años, en adultos de 18 a 60 años y en mayores de 60 años. Presenta un ensayo clínico en población de 18 a 60 años con la cepa pandémica (H1N1). Se ha decidido realizar con esta vacuna en presentación monodosis la vacunación de los niños entre 6 meses y 17 años y a los mayores de 60 pertenecientes a los grupos de riesgo.

        3. PANENZA ® de la Compañía Farmacéutica Sanofi Pasteur, vacuna sin adyuvante que se utilizará en embarazadas. A diferencia de Focetria y Pandemrix , esta nueva vacuna ha sido autorizada por un procedimiento descentralizado en el que, junto a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), han participado las agencias nacionales de Francia, Alemania, Italia, Bélgica y Luxemburgo. Al finalizar el procedimiento de evaluación común, cada estado emite una autorización de comercialización nacional. Las compañías están obligadas a realizar estudios adicionales de seguridad posautorización de acuerdo con el plan aprobado por la AEMPS

        • Dosis : La posología recomendada será para las dos vacunas (FOCETRIA y PANDEMRIX) de una única dosis en mayores de 2 años. En menos de 2 años de edad se recomienda también una dosis pero podría ser preciso una segunda dosis. La vacuna Panenza, recomendada para embarazadas, se administrará en una sola dosis.

  • Administración simultánea de las vacunas estacional y la vacuna pandémica; No se recomienda la administración simultanea con la vacuna estacional con MF59 (Chiromas). Es aconsejable esperar de dos a tres semanas. Tampoco es conveniente administrar las vacunas pandémicas con las del calendario vacunal, dada la falta de ensayos. No obstante no parece aumentar el riesgo de eventos adversos (SAGE).

 Recomendaciones

  1. En la indicación de la vacunación con la vacuna frente a la gripe estacional, deben seguirse los mismos protocolos en los años previos.

  2. En la indicación de la vacuna frente a la gripe pandémcia AH1N1 :

    1. Consideramos necesario desarrollar una estrategia de vacunación de la gripe A (H1N1) de 2009 de acuerdo con los las recomedaciones del EU Health Security Committee (HSC) y Early Warning and Response System (EWRS), dirigidas a los Estados Miembros de la Uniòn Europea sobre las estrategias de vacunación frente al virus AH1N1, teniendo en cuenta las consideraciones específicas nacionales de y que podrán optar por desarrollar un diferente enfoque al propuesto.

    2. Deben seguirse las indicaciones de vacunación acordadas por el Consejo Interritorial del Sistema Nacional de Salud el 22 de octubre de 2009 y que incluye como grupos prioritarios para vacunación a:

      1. Trabajadores sanitarios y parasanitarios

      2. Trabajadores de servicios públicos esenciales

      3. Adultos y niños mayores de 6 meses, con un alto riesgo de complicaciones derivadas de la infección por el virus pandémico. En este grupo se incluyen todos los grupos de riesgo de la vacuna de gripe estacional y se añade la obesidad mórbida

      4. Aunque la vacunación antigripal AH1N1 es segura en embarazadas, la administración de la vacuna en embarazadas, al igual que ocurre con la vacunación de la gripe estacional debe realizase en el segundo o tercer trimestre y preferentemente a partir de la 21 semana de la gestación. Excepcionalmente si existe una relación riesgo-beneficio que así lo aconseje (grupo de alto riesgo de padecer complicaciones) podrían ser vacunadas incluso en el primer trimestre de embarazo.

      5. De acuerdo con la estrategia escalonada de vacunación frente al virus pandémico recomendada por la HSC/EWRS y SAGE, consideramos necesario valorar como posibles grupos de vacunación:

          1. Niños y niñas de 6 a 24 meses de edad.

          2. Cuidadores/convivientes de niños de menos de seis meses de edad

          3. Después de la vacunación a los grupos prioritarios, la vacunación podría continuarse hasta alcanzar los objetivos nacionales con aquellas personas no vacunadas anteriormente y en los que la vacunación pueden considerarse necesaria por ser cuidadores o convivientes de personas de riesgo, edad avanzada (≥ 65 años) o prestar otros servicios esenciales a la comunidad (seguridad y otros).

      6. Los grupos objetivo y prioritario serán objeto de una estrecha y continua revisión de acuerdo a las tasas de infección que estén apareciendo en dichos grupos

  3. Las vacunas autorizadas en Europa y España han sido elaborados y autorizados bajo un modelo de “mock-up pandemic vaccines”.

    1. Los estudios de inmunogenicidad realizados con la cepa A (H5N1), recogidos en sus fichas técnicas, indican una buena respuesta que aumenta tras la administración de la segunda dosis.

    2. Aunque se disponen de pocos estudios sobre eficacia con cepas AH1N1, los datos obtenidos con la cepa H5N1 han de mostrado su eficacia con una sola dosis a partir de los 2 años.

  4. Seguridad de las vacunas pandémicas:

    1. Los estudios de seguridad realizados en los diferentes grupos de población con las vacunas pandémicas muestran un perfil aceptable. Los efectos secundarios notificados después de la vacunación con vacunas pandémicas, coinciden con la gama de efectos secundarios observados con las vacunas estacionales

    2. Las preparaciones de dosis múltiples contienen en su fórmula el conservante timerosal, con las pautas y dosis recomendadas, la exposición a etilmercurio es muy inferior al límite establecido para el consumo semanal y se consideran suficientemente seguras, incluso en embarazadas.

    3. Existe una amplia experiencia en la utilización del adyuvante MF-59 en mayores de 65 años y suficientes ensayos clínicos con un número importante de pacientes en Estados Unidos con el adyuvante ASO3, para descartar problemas de seguridad con el uso de estos compuestos en las vacunas pandémicas.

    4. En embarazadas existen datos sobre la seguridad de las vacunas estacionales inactivadas no adyuvadas. No se recomiendan las vacunas atenuadas.





8.- ATENCION SANITARIA EN LOS CENTROS DE SALUD: PROPUESTAS ORGANIZATIVAS

  • Los objetivos de las respuesta sanitaria a la pandemia son (82,83):

    1. Disminuir el número de afectados y la gravedad de la enfermedad, adoptando medidas que reduzcan y retrasen la difusión del virus

    2. Disminuir la carga de trabajo sobre el sistema sanitarios, evitando el colapso de los centros asistenciales

    3. Minimizar interrupciones y el impacto social sobre los servicios servicios esenciales para la comunidad

  • La organización sanitaria debe ser capaz de dar una respuesta asistencial eficaz a los pacientes, interfiriendo lo menos posible en el funcionamiento habitual de los centros asistenciales.

  • Las estructuras y recursos físicos y humanos deben adaptarse a las condiciones de la evolución de la pandemia.

  • En el ámbito de la atención primaria, la organización de la atención a estos pacientes debe contemplar una serie de aspectos que faciliten la atención rápida de estos pacientes sin interferir con la atención a otras demandas prioritarias del salud de la población:

      • Planificación y gestión de los recursos físicos y humanos

      • Funciones y responsabilidad de los diferentes profesionales de los Equipos de AP. Incluye la designación de responsables

      • Organización de asistencia sanitaria y seguimiento clínico del paciente con síntomas gripales:

        • Reorganizar las agendas y la actividad del personal sanitario

        • Atención presencial en el centro: incluye el triage, la delimitación de espacios y los circuitos de usuarios en el centro de salud

        • Atención domiciliaria.

        • Atención telefónica

        • Seguimiento de casos

      • Coordinación externa con otros ámbitos y recursos asistenciales

8.1 Planificación y gestión de los recursos físicos y humanos

  • Elaboración de un plan de recursos humanos a nivel institucional para todas las categorías, destinado a incrementar la disponibilidad de profesionales capaz reforzar las plantillas para asumir el incremento de demanda asistencial previsible y posibles bajas laborales derivadas de la afectación de la población sanitaria. El plan debería las siguientes medidas de forma escalonada :

    • Aumento de las plantillas:

      1. Contrataciones temporales de nuevos profesionales

      2. Incorporación de profesionales

      3. Movilidad temporal de profesionales

    • Prolongación de jornadas laborales/horas extras, con el fin de poder hacer frente a situaciones puntuales de exceso de demanda que puedan colapsar el sistema sanatorio

    • Modificación y/o ampliación del horario de apertura de los centros, situaciones puntuales de exceso de demanda y colapsar el sistema

    • Suspensión de los permisos retribuidos concedidos estableciéndose las medidas compensatorias

8.2 Reorganizar las agendas y de la actividad del personal sanitario

  • Con el incremento de la actividad asistencial a lo largo de la pandemia es necesario reorganizar la asistencia de forma escalonada. Es previsible que el pico epidémico tenga una duración de 8-10 semanas y que la máxima tasa de ataque estimada (30-35%) se alcance a mitad de este periodo. La medidas recomendables a adoptar en función del incremento de la actividad asistencial son (82, 84):

    • Aumento de la demanda menor del 20% (2-3 semanas de aceleración y desaceleración del pico epidémico) :

      • No existen evidencias científicas ni argumentos logísticos para realizar una actuación distinta a la usual de cada centro de salud.

      • Se recomienda establecer un sistema de triaje

    • Aumento de la demanda entre un 20 y un 30% ( 2-3 semanas de meseta del pico):

      • Aumentar los recursos de personal sanitario y no sanitario con nuevas contrataciones para reforzar el incremento de la actividad asistencial en el centro de salud y en la atención domiciliaria

      • Aumentar en la misma proporción las previsiones de material fungible y de transporte sanitario

      • Establecer espacios diferenciadas dentro de los centros para la realización del triage de los casos sopechosos de gripe.

      • Establecer agendas diferenciadas de los profesionales :

        • Consultas monográficas para triaje de enfermería,

        • Liberación de un 30-50% del tiempo de las agendas de los médicos de la actividad asistencial habitual, para habilitar huecos de citaciones destinados a atender a los pacientes que requieren valoración clínica remitidos desde el sistema de triage.

        • Establecer un tramo de las agendas de los profesionales sanitarios, según necesidades e incidencia para la realización del seguimiento telefónico de los casos que lo precisen

      • Reducir las consultas y actuaciones sanitarias concertadas y demorables.

      • Mantener la atención a los pacientes con patologías no demorables

      • Evitar la ocupación de la consulta asistencial con tareas administrativas:

        • Reorganizar las consultas, eliminado las tareas administrativas (recetas, partes de IT, pruebas complementarias, ambulancias,…). La emisión y dispensación debe realizarse en las unidades administrativas

        • Simplificar la tramitación de bajas laborales por gripe A:

          • Se estima que un 20-30% de las personas en edad laboral pueden estar de baja por esta enfermedad a los largo de la pandemia.

          • Es preciso articular medidas que permitan simplificar al máximo el trámite administrativo de baja laboral (parte de baja, confirmación, alta) y evitar la ocupación de la consulta del médico de familia por tareas administrativas. Se propone la autorización Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria de la emisión por parte el médico que se responsabiliza de la atención del paciente de un documento único de baja y alta laboral o cualquier otro tipo de justificación de ausencia al trabajo legalmente admitido.

    • El incremento de la demanda asistencial por encima del 30%, supondría la adopción de medidas extraordinarias:

      • Adoptar medidas extraordinaria para aumento del número del número de profesionales sanitarios y no sanitarios disponible (movilidad temporal de profesionales, recuperar profesionales jubilados), así como el número de horas de actividad asistencial de los profesionales (prolongación de jornadas, modificación de horarios).

      • Extender las consultas monográficas de gripe a otros profesionales sanitarios del centro de salud.

      • Suspensión de todas las consultas y actuaciones sanitarias concertadas y demorables, incluyendo los trámites administrativos.

  • Se tomará como nivel basal para calcular el incremento porcentual la actividad media (pacientes/día) del Equipo de Atención Primaria.

Recomendación

  • Ante un incremento de la demanda un 20 y un 30% en los centros son necesarias unas medidas organizativas en los centros, para hacer más eficiente la atención clínica:

  1. Aumentar los recursos de personal sanitario y no sanitario con nuevas contrataciones

  2. Establecer agendas diferenciadas y/o monográficas para la actividad de triage, atención sanitaria, seguimiento telefónico

  3. Reducir las consultas y actuaciones sanitarias concertadas y demorables, incluyendo los trámites administrativos.

  4. Mantener la atención a los pacientes con patologías no demorables

  5. Evitar la ocupación de la consulta asistencial con tareas administrativas:

  6. Reorganizar las consultas, eliminado las tareas administrativas (recetas, partes de IT, pruebas complementarias, ambulancias,…)

  7. Articular medidas que simplifiquen los trámites administrativos de bajas laborales por gripe A (parte único de baja, justificante de ausencia al trabajo legalmente admitido)

  • Incremento de la demanda asistencial por encima del 30%. Adoptar medidas extraordinarias como:

  1. Aumentar los recursos de personal sanitario y no sanitario con nuevas contrataciones y otras medidas extraordinarias de forma temporal como movilidad de profesionales o recuperar profesionales jubilados funcional y mentalmente capacitados. Se puede recurrir a aumentar en número de horas de actividad asistencial de los profesionales (prolongación de jornadas)

  2. Ampliación del número de consultas monográficas para gripe de los sanitarios

  3. Suspensión de todas las consultas y actuaciones sanitarias concertadas y demorables, incluyendo los trámites administrativos.
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