E. informe de odontologíA 69




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II.MARCO CONCEPTUAL



Tallado por el lado inverso un espejo deja de ser espejo

y se convierte en cristal...

Los espejos son para ver este lado

Los cristales son para ver del otro lado

Los espejos son para tallarlos

Los cristales son para romperlos y cruzar para el otro lado.
Pueblos originarios de México
Desde la década del ochenta, gran parte de los países de América Latina y del mundo enfrentaron una profunda crisis que implicó una aguda contracción económica, una disminución de los ingresos de la actividad productiva con mayor desigualdad en su reparto e inequidad en la distribución en el ingreso y de los bienes y servicios.
En Argentina esta crisis se inicia a mediados de los setenta, y su profundidad y persistencia han traído aparejado un fuerte deterioro en las condiciones de vida de importantes sectores de la población. La estructura social del país ha sido seriamente afectada produciéndose un empobrecimiento general y la incorporación de nuevos grupos al universo de la pobreza.

Polarización y heterogeneidad constituyen los signos de esta etapa. Más concentración de la riqueza en una minoría, más pobres y dispersión de los sectores medios. Los pobres estructurales, que llevan consigo una historia de pobreza, profundizan sus carencias; los sectores medios en su mayoría se hunden y un pequeño grupo ocupa una posición aún más privilegiada, revelando de un modo incontrastable la miseria que azota a los sectores de menos recursos.
En nuestro país la problemática más visible en el sistema de salud es el enorme grado de fragmentación, la insuficiente organización y desarticulación entre los distintos subsectores y una falta de definición clara sobre el rol del Estado en el terreno asistencial. A esto se suma sistemas administrativos centralizados, la escasa participación social y comunitaria, modelos centrados en la atención hospitalaria, la medicina curativa y el control de las enfermedades.
Por esta razón en estos últimos años surge una revisión acerca de la estructuración y funcionamiento de los sistemas de salud rediseñando un nuevo modelo sanitario basado en la Atención Primaria como propuesta de reforma más efectiva para mejorar la salud de la población y en el logro de una cobertura más uniforme.
Debido al gran impacto que ha tenido lo anterior en la calidad de vida de la población, concebimos la salud desde una mirada ecológica que engloba tanto al medio natural como a sus peculiaridades económicas, culturales, organizativas y políticas”Esto se hace necesario recordarlo para entender que los insistentes esfuerzos actuales por señalar intrincaciones de componentes de bienestar físicos, mentales y sociales en las definiciones técnicas de salud, derivan de la necesidad de recomponer las fragmentaciones y reduccionismos producidos por las miradas parciales sobre el conocimiento de lo humano y para recuperar el valor político – histórico de las concepciones sobre la salud de las personas. La que, como uno de los grandes temas de la humanidad, es problema de todos, y no solo de los grupos profesionales encargados de su atención (...)( Vicente Galli y Ricardo Malfé, Sin trabajo)
La Atención Primaria de Salud (APS) es un conjunto de servicios de salud que comprende: la promoción, la prevención, la asistencia, la curación y la rehabilitación ejercidos por un equipo de salud conjuntamente con la comunidad, la familia y el individuo.
La APS actúa sobre las causas que ocasionan los problemas de salud de la población (biológicos, de medio ambiente, estilo de vida del individuo y de la población)
Mejora la oferta de servicios mediante capacitación adecuada del recurso humano, provisión de tecnología al nivel de atención.

Incluye educación sobre los principales problemas de salud, métodos de prevención, promoción y control de una adecuada alimentación, atención de la salud materno infantil (con planificación familiar), inmunización, prevención y control del enfermedades endémicas, promoción de la salud mental y bucal. Sobre la medida de abastecimiento de agua potable y saneamiento básico.
Coordinación de acciones con otros sectores diferentes al de salud (alimentación, vivienda, obras públicas)

Debe estar apoyada por sistemas de referencias funcionales y de colaboración recíproca que lleve a mejorar la atención de salud, priorizando a las personas más necesitadas.
En los niveles locales y de referencia debe estar apoyada por trabajadores de salud.
Podemos retomar aquí los planteamientos de Mario Testa quien en su libro “Pensar en Salud”, dedica un capitulo “Atención ¿primaria o primitiva de salud?” en el cual analiza las dificultades de la Atención Primaria de Salud en el contexto actual y la posibilidad de que se convierta en Atención “primitiva” de salud. Para superar las dificultades de la atención primaria el autor propone el análisis de tres cuestiones interrelacionadas:
El sistema de salud, como red de establecimientos interconectados. Aquí se incorporan tres sub ejes de análisis: la calidad del mismo, sistema social al que pertenece, y a la participación comunitaria.

Los grupos sociales intervinientes (demandantes y oferentes de atención de salud).

La tecnología (tanto en instrumental, como en proceso y forma de organización del trabajo, como el conocimiento puesto en juego en la atención)
Realizar el anterior análisis nos permite reconocer que no siempre que se habla de APS se hace referencia a lo mismo y a que las condiciones de restricción del contexto pueden imprimirle rasgos negativos.

a)Comunidad


El término comunidad remite tradicionalmente a un área territorial, situación natural común, unidad o pertenencia, habilidad para actuar de manera colectiva. Pero este concepto no nos permite dar cuenta de sujetos heterogéneos en territorio compartido, que establecen relaciones de fuerzas, de conflictos, de solidaridad, de competencia. Tampoco nos permite identificar las identidades en construcción donde confluyen experiencias vividas, prácticas colectivas, posiciones de clase, etáreas, de género. Una mirada mas crítica acerca de la comunidad reconoce el conflicto como constitutivo y fundante del conjunto social. Esta mirada desplaza el término comunidad por el de espacio poblacional definido como: espacio de producción, circulación y consumo de bienes materiales y de representaciones simbólicas productoras de consenso y disenso, y valoraciones diferentes de las necesidades y problemas que viven los sujetos.

b)Participación


“La participación es una necesidad humana y por consiguiente un derecho de las personas (...) es una capacidad que se aprende y se perfecciona.” (Díaz Bordenave, 1982) La necesidad humana refiere siempre a un sentimiento contradictorio e interno que genera en el sujeto intencionalidad de satisfacción. Esta búsqueda de satisfactores orienta la interacción de los sujetos con el medio social en el que radica la resolución de sus necesidades. Se puede afirmar entonces que las necesidades humanas son el motor del movimiento del hombre.

Sirvent (1999) sostiene que la necesidad humana de participación es una de las necesidades no materiales que moviliza a los sujetos a transformar su calidad de vida individual y colectiva. La participación real de una población en las decisiones que afectan su vida cotidiana implica el reconocimiento de otras necesidades -que son condición y resultante de la práctica participativa- como la autovaloración de sí mismo y de la cultura del grupo al que se pertenece, la necesidad de reflexión sobre los hechos de la vida cotidiana y la necesidad de crear y recrear formas de vida y convivencia social.

Desde este marco, Argumedo afirma que la participación significa devolver a los hombres la capacidad de encontrarse en las acciones que desarrollan cotidianamente y reconocerse en el orden social que construyen con dichas acciones.

Torres (1998) explica que la participación puede aludir a niveles muy diferentes que van desde la sola presencia física hasta la toma de decisiones, pasando por niveles intermedios tales como derecho a estar informado, a opinar, a recomendar, a proponer, a intervenir de algún modo en la toma de decisiones. La participación puede definirse también a ámbitos reducidos y específicos, a determinadas etapas o actividades de un proceso, o bien al proceso en su conjunto, incluyéndolo en ello en la formulación, implementación y apropiación de los resultados de dicho proceso. En este sentido, si participar es tener la posibilidad de expresarse, de plantear las opiniones propias y discutir las ajenas, de intervenir en el proceso de decisión, tal posibilidad para darse y para ser genuina requiere del acceso de información y de conocimiento. Esto significa que participar no es una actitud permisiva que impulsa solamente la expresión de la palabra sino que la participación implica también calificar dicha palabra para calificar dicha participación.

c)La participación en el sistema de salud


Siguiendo al Médico Sanitarista Julio Monsalvo (2002) retomaremos en relación a la temática de Participación en Salud un extracto de su ponencia Escenarios de participación “(...) uno de los componentes de la Atención Primaria de Salud, es la participación del pueblo, como lo dice textualmente la Declaración de Alma Ata: el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”.

Ante esto el autor comienza a indagar acerca de la participación alrededor de las siguientes preguntas, elaborando –en base a sus experiencias personales- seis escenarios diferentes de participación:

¿Qué es participar?

¿Es que otros participen haciendo cosas que nosotros queremos?

¿0 es que decidamos juntos?”
Escenario 1: Preventivista

Es uno de los más frecuentes. Nos consideramos “personas que sabemos” y por ello es que debemos enseñar, organizar, indicar a los vecinos, a las familias, lo que tienen que hacer para no enfermarse. Estamos contentos cuando la gente nos hace caso y no preguntamos qué quiere hacer la gente porque no la escuchamos.

Son típicos los programas de “educación para la salud”. Más de una vez he visto escrito como uno de sus objetivos lo de “modificar actitudes”

¿Alguna vez nos preguntamos con qué legitimidad queremos que se modifiquen las actitudes?

Otra faceta es que se coopere con el trabajo de los agentes sanitarios o capacitar los llamados promotoras o promotores de salud.
Escenario 2: Primer Nivel de Atención

Este primer nivel se lo identifica como las acciones en terreno, en postas sanitarias o salas de primeros auxilios, consultorios externos médicos y odontológicos y prestaciones en hospitales de día y hospitales generalistas.

Decimos que la comunidad participa si construye, repara o pinta la salita, organiza “beneficios” para recaudar fondos, si algunas personas realizan un curso de primeros auxilios, o cooperan visitando los hogares, y otras acciones por el estilo.

En realidad lo que se revela es que grupos de vecinos y comunidades se ocupan solidariamente, con los medios que disponen, para el cuidado de la salud.

Una vez más, contentos porque “la gente participa en cosas que nosotros queremos
Escenario 3: Atención Primaria Selectiva (Focalizada)

A fines de los 70, “los expertos” indicaban que no era posible desarrollar esas estrategias globales (APS) dada “la recesión mundial”. Se proponía entonces mejorar los indicadores identificando “grupos de riesgo” y de esa manera realizar intervenciones focalizadas.

La UNICEF, que junto con la OMS habían convocado a la Conferencia de Atención Primaria de Salud, plantea una lectura pragmática de la realidad argumentando que “no va ser posible esto de la atención primaria de salud comprensiva o integral”

Esto evidencia que el nuevo orden económico mundial va por otro lado y propone una atención primaria de salud centrada en cuatro objetivos concretos: control del crecimiento de los niños, promover el tratamiento rehidratante oral en los niños con enfermedades diarreicas, promover la lactancia materna, aumentar la cobertura con vacunas (lo que por muchos años se hizo famoso como “Proyecto GOBI” por las siglas en el idioma inglés)

Son programas que gozan de gran predicamento en los gobiernos, y lo he visto de manera especial en América Latina, porque producen un impacto relativamente rápido. Se les da fuerte apoyo político y con una buena administración o gestión logran impacto en cuanto a modificar indicadores. En realidad esta propuesta también es mentirosa porque el hecho que disminuya la mortalidad infantil por desnutrición no significa a veces mejorar la calidad de salud del pueblo. Estos programas se sustentan con financiamiento externo y la mayoría tiene la intención de ser paralizante de la movilización de las bases.

En los programas selectivos o focalizados, generalmente de conducción “vertical”, también se habla de participación cuando se constata que las personas o familias cooperan con alguna acción dirigida a “los grupos de riesgo”.
Escenario 4: Atención Primaria de Salud Comprensiva o Universal e Integral.

Hafdan Mahler, expresó en la Asamblea de Salud de los Pueblos, realizada en Bangladesh, en diciembre de 2000, algo para lo cual tiene mucha autoridad, ya que fue Director General de la OMS en los años 70 y 80 y recorrió el mundo entero: “Cuba es el único país del mundo que tuvo la voluntad política de aplicar los principios de la Atención Primaria de Salud Integral para todos sus habitantes” y aconsejó a todos los que se interesen por la salud que “hagan una peregrinación a Cuba”

Palpar cómo se potencia un sinergismo intersectorial y, tal como lo señaló Mahler, constatar cómo se ha logrado que cada familia aporte para su salud. “La medicina puede hacer mucho, pero cada familia debe hacer lo suyo”. Añadió que “es el único país del mundo en donde funciona realmente el sistema “médico-enfermera de familia”

Es un país en donde todos los ciudadanos tiene por lo menos doce años de escolaridad y participan en las organizaciones populares tales como los Comités de Defensa de la Revolución (CDR) y la Federación de Mujeres Cubanas entre otros.

Un sistema de redes conformado por el binomio “médico- enfermera de familia”, el Policlínico Docente que da apoyatura a ese binomio y el Hospital de referencia a un grupo de Policlínicos.

Un sistema en donde el médico y la enfermera son unos vecinos más de la comunidad.

Hoy Cuba está aplicando un programa de gobierno para el desarrollo de la medicina tradicional y natural. En síntesis, tres grandes esenciales postulados de la Atención Primaria de Salud, tienen plena vigencia en Cuba:

  • Participación popular en la toma de decisiones

  • Justicia social

  • Asistencia sanitaria esencial a todas y a todos


Escenario 5: “Salud en Manos de la Comunidad”

Un escenario vivenciado especialmente en las comunidades campesinas del norte argentino. Sin embargo, veo que se va multiplicando en algunos barrios y pequeños pueblos. Parte de un enfoque de salud integral. Técnicamente hablaríamos de salud de los ecosistemas locales.

Comparto la mejor definición que he escuchado de salud integral y es en palabras de las “doñas” campesinas (“Doña” es el término con el cual, con respeto y afecto, se las llama a las mujeres en este mundo campesino del norte):

Para hablar de salud tenemos que ver primero si el suelo está vivo. Si el suelo está vivo tendremos plantas sanas y animales sanos. Y así será posible que los seres humanos estemos sanos”

Los campesinos conocen qué cosas son necesarias para estar sanos. Cómo tiene que ser el suelo, qué son los buenos tratos en un hospital (sobre todo cuando no se imponen saberes); qué saben las sanadoras del lugar; qué es el autocuidado en el hogar; qué importantes son los encuentros por ejemplo de mujeres para intercambiar plantas medicinales o para fabricar jabones de aromitos. Esto indica cómo la comunidad puede fortalecer la apropiación de sus saberes y generar empoderamiento de las personas, los grupos y los pueblos. También indican el poder de las prácticas autogestivas y solidarias. En este escenario se ve la contradicción entre los tiempos de la gente del campo y los que impone la medicina tradicional con, por ejemplo, sus guardias (el ritmo de las guardias, las atenciones en consultorios que a veces chocan con el acompañamiento, el diálogo, la explicación...)

En este enfoque hay una estrategia implícita: la autonomía de la comunidad, lo que lleva a un intenso trabajo reflexivo de rescate y de jerarquización de saberes y haceres ancestrales que tienen la característica de ser autogestivos, tales como conocimientos y usos de plantas, grasas, friegas, remedios caseros y mucho más.
Escenario 6: Ganar en Salud

A este escenario lo percibo como uno que teniendo como sustento al anterior, evoluciona hacia instancias superiores.

Nada mejor que el siguiente diálogo con las “doñas” de las comunidades campesinas para ilustrar la esencia de este escenario:

Está muy bien eso que vos decís, Julio, “mejor es prevenir que curar”

Sí, claro...

Pero... ¿hasta cuándo?

¿Cómo hasta cuándo?

Y sí... porque eso de prevenir y prevenir siempre es como atajar penales. Vienen las diarreas o vienen las hepatitis, corriendo a hervir agua, viene el sarampión, corriendo a vacunarse, viene el cólera corriendo a poner cloro al agua... y ¿por qué no nos preguntamos el porqué vienen estas enfermedades?

Lo que nos hacía ver la doña es que solamente con “prevenir”, no estamos cuestionando “el modelo” que provoca enfermedades. Si pensamos en la salud integral a la salud del todo, a la salud del ecosistema, debemos entonces leer “El libro de la Naturaleza”:

En un ecosistema sano, una planta, un animal, toda forma de vida, nace, crece y vive el tiempo que tiene que vivir... en salud. Será unos pocos días o meses o miles de años como el alerce.

En cambio en la sociedad de la especie humana, es raro encontrar “especimenes” que mueran por muerte natural.

Los seres humanos, con el modelo impuesto, convivimos en forma constante con las enfermedades. Las enfermedades ya son parte del paisaje y no nos cuestionamos. A tal punto que si en una región, provincia o país predominan las muertes originadas por enfermedades infecciosas y desnutrición decimos que es signo de subdesarrollo. En realidad lo que evidencia es que la población de esas áreas son víctimas de las injusticias sociales, de las injusticias ecológicas, de la explotación y de la exclusión. Si por el contrario predominan las muertes por accidentes, por cáncer, por enfermedades cardiovasculares e incluso homicidios y suicidios, decimos que es signo desarrollo!!! En realidad expresan el grado de infelicidad de estas sociedades del llamado “primer mundo”.

Pablo Regalsky, antropólogo argentino quien desde hace años trabaja en Cochabamba, Bolivia, nos contaba que la medicina quechua concibe que el ser humano puede padecer una sola enfermedad: la pérdida del ánimo. Y todo aquello que nosotros llamamos enfermedades, para la medicina quechua es síntoma de esa “pérdida del ánimo”

¿Por qué se pierde el ánimo? Porque hay ruptura de la armonía. Ruptura de la armonía con uno mismo (baja autoestima), en relación con los demás (enojos, agresiones) con todos los seres vivientes (agredir la Madre Tierra, envenenar el suelo, las aguas, destruir plantas, agredir animales)

Ganar en salud es la propuesta de las culturas que se sienten parte de la Naturaleza cuestionando este modelo que provoca enfermedades. Ganar en salud es re-crear el mundo fundando otro tipo de relaciones con uno mismo, entre todos los seres humanos y con todas las expresiones de vida, de forma tal que predomine la armonía, y así con la salud de los ecosistemas armoniosos la enfermedad tenga cada vez menos lugar.

Recuperar el derecho a ser concebido, nacer, crecer, desarrollarse y finalizar el ciclo biológico... ¡en salud! Se parte de la salud del ecosistema que implica respetar toda forma de vida y vivenciar el tiempo cíclico que regenera la vida (a diferencia del tiempo occidental que es lineal). Según Cappra tenemos que ser hoy “ecoalfabetos”. Esto significa que se puede optar por un paradigma de la vida, donde el ser humano es parte del ecosistema y donde se coseche para alimentarnos. Otra opción es aportar a un paradigma de la rentabilidad propio del sistema capitalista donde la cosecha es para destruir la biodiversidad.

Esto último tendría alguna expresión concreta si nosotros como trabajadores del sector salud nos preguntáramos: ¿En qué podríamos participar nosotros en la vida de la comunidad? Tendríamos que proponernos participar en nuestro medio en aquellas cosas que la comunidad quiere, necesita y espera de nosotros como trabajadores de la salud.

Sería un primer paso previo para que nosotros nos sintamos también comunidad.

Por supuesto esto significa desarrollar una verdadera actitud de diálogo.

Diálogo es una relación en un mismo nivel. No se trata solamente de escuchar y expresar sino también estar dispuesto a admitir que, como fruto de ese diálogo podemos encontrarnos ante la necesidad de modificar puntos de vista, actitudes y aun valores. Para esto es necesario optar por otro modelo y estilo de vida que habla de relaciones armoniosas con los otros, con uno mismo y con el entorno.

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