Tratamiento emergente de las lesiones osteomusculares




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TRATAMIENTO EMERGENTE DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES
El alcance de las lesiones musculoesqueleticas depende de la cantidad de energía absorbida por un px politraumatizado.
Fractura (Fx)-. Alteración en la arquitectura normal del hueso
Lesión pediátrica puede ser de, o através de, la placa de crecimiento cartilaginosa = invisible en la Rx.
Tipo de Fracturas
Fractura:

  • Aguda -. Bordes bien definidos y afilados en los fragmentos

  • Crónica-. Bordes con aspecto redondeado y escleróticos por resorción de hueso en los extremos de la fractura


Rotura incompleta del hueso

  • Niños = Fractura en tallo verde

  • Adultos = Infartos


Fracturas por sobrecarga (estrés) -. Se debe a un traumatismo crónico repetitivo que produce roturas microscópicas por sobrecarga del hueso mas allá de su limite elástico (por uso excesivo)
Fractura patológica-. El hueso se rompe en una zona debilitada por una enfermedad preexistente.

  • Se considera las Fx en hueso osteoporotico (Fx. Por insuficiencia o fragilidad)



Fractura:

  • Abierta-. Herida don comunicación del foco de fractura con el ambiente

    • Gravedad:

      • Laceración de la piel

      • Energía de la fx

      • Gravedad de contaminación (osteomielitis = urgencia)

      • Lesión de partes blandas


Fx intraarticular-. Dada por una carga compresiva o axial a través de una articulación. Si no se resuelve da una artrosis postraumática (Fx. Condileas).
Fx. De los Huesos largos-.

  • Epífisis: entre la placa de crecimiento y la superficie articular

  • Metafisis: entre la epífisis y diáfisis comprende la placa de crecimiento

  • Diáfisis: eje del hueso entre metafisis proximal o distal



Fracturas clasificación según su patrón de disrupción cortical:

  • Transversa = Flexión

  • Oblicua = Flexión




  • Espiral = Fuerza rotacional

  • Conminuta o fragmentación

    • Fragmento en ala de mariposa -. Zona de conminucion en uno de fractura simple


Desplazamiento (Coronal o sagital):

  • Translación : relación del fragmento proximal con el distal

  • Angulación: Angulo creado por los fragmentos de fx desplazados

  • Rotación: se requiere una Rx. De gran tamaño para observarla


Fractura+ lado del cuerpo + hueso lesionado + localización del hueso + desplazamiento
Otras lesiones
Esguince-. Lesión en un ligamento pero mantiene la continuidad
Clasificación:

  • Grado I -. No inestabilidad

  • Grado II -. Inestabilidad Leve

  • Grado III -. Inestabilidad Significativa


Principios de Fijación
Fijación Externa
Estabilización de un segmento de una extremidad lesionado mediante el uso de clavos o alambres conectados a barras mediante abrazaderas o anillos.

  • Clavo es el único que no es externo


Usos principales:

    1. Fx abiertas

    2. Fx en pacientes inestables que no toleran la anestesia

    3. Fx en las que no se recomienda fijación interna

    4. Fx con lesión vascular asociada

    5. Cirugía especializada de reconstrucción de la extremidad


Fijadores externos constan de tres elementos

  1. Clavos-. Sirven para conectar el hueso con el resto del fijador

    • Nunca introducirlos en piel de vitalidad dudosa o infectada

  2. Conectores (abrazaderas) -. Conectores para asegurar los clavos a las barras

  3. Barras




  • Se requiere de vigilancia y atención continua


Fijación interna
Reducción abierta y fijación interna(RAFI) -. Se hace una incisión en o cerda del foco de fractura con una reducción de la fx bajo visión directa y una estabilización rígida con:

  • Placas

  • Tornillos

  • Alambres

  • Combinadas


Se usa en:

  1. Fx periarticulares

  2. Fx del esqueleto axial


Clavos y tornillos

  • Son los mas sencillos

  • Se colocan con frecuencia vía percutánea

Agujas de kirschner-.

    • Estabilización de fragmentos pequeños

    • Provisional


Tornillos

  • Se utilizan para compresiones interfragmentarias

  • Técnica de colocación de Tirafondos


Bandas de Tensión

  • Se usan para evitar el desplazamiento en tensión de un foco de Fx.

  • Convierten la fuerza de tensión de un lado en una fuerza de compresión a través de toda la superficie de contacto.

  • Se usan en Fx. De olécranon rotula y trocánter.


Placas

  • Permiten la distribución uniforme de fuerzas en toda su longitud y tienen funciones biomecánicas.

  • Placas de neutralización

    • Se usan para proteger otra fijación

  • Placa de sostén

    • Se emplean para contrarrestar las fuerzas que se producen a traves de un foco de fx durante la carga axial

    • cualquier placa puede ser colocada como placa de sostén

  • Placa de Compresión

    • Aumentar la estabilidad de la fijación cuando pueden ponerse en contacto los 2 fragmentos de las fx principal




  • Placa puente

    • Se usa en Fx conminuta y segmentaría

    • Da estabilidad rígida a un hueso largo

    • El problema seria la desvitalizacion de los fragmentos conminutos y segmentarios


Clavos intramedulares

  • Se colocan en el canal medular de los huesos largos

  • Funciones son estabilizar y puentear a su vez dar control de las fuerzas axiales, de flexión y rotatoria

  • Enclavado cerrado (incisión a distancia) no se abre el foco de Fx

  • Los clavos pueden ser:

    • Acanalados

    • Lisos

    • Sólidos

    • Canulados




  • Agujeros de tornillos pueden ser

    • Ovalados = Bloqueo dinámico

    • Redondos = Bloqueo estático




  • Clavos pueden introcirse de proximal a distal o viceversa corresponde a anterogrado y retrogrado

  • Fresado se utiliza para eliminar el hueso trabecular y hacerlo mas ancho

    • Provoca aumento de presión del canal medular.

    • Aumento de temperatura del hueso cortical.

    • Embolizacion de contenido de medula ósea.



Evaluación del paciente


  • Anamnesis

    • Es esencial para conseguir un Dx y Tx precisos

    • Se investiga el mecanismo (descripción del accidente )

    • El edo. General de salud

    • Posición de la extremidad antes y después

    • Edo de ambulación antes del accidente

    • Síntomas neurológicos transitorios (desmayo adormecimiento, parestesias y espasmos)

    • Incontinencia de esfínteres después del accidente


Evaluación en la sala de traumatología
Según los protocolos del Soporte Vital Traumático Avanzado


  • Los primeros 5 min. de reanimación se dedican a asegurar la vía respiratoria, establecer la ventilación y mantener el soporte circulatorio

  • Detectar lesión intraabdominal

  • Se comprueba la inestabilidad pélvica

  • Se calcula la escala de Glasgow

  • Lesión craneoencefálica

    • TAC

  • Lesiones vasculares periféricas y osteomusculares

  • Lesiones maxilofaciales



  • Todas las Fx. Abiertas deben recibir Tx. En las primeras 8 horas


Tx. Inicial consiste en antibióticos, profilaxis antitetánica y cobertura de la herida

  • Así se mantiene hasta que llega a Qx en el paciente grave

  • Cuando el paciente esta estable puede completarse el cierre de la herida, la reconstrucción articular compleja y la reparación de lesiones maxilofaciales


Las Fx. pélvicas graves y las lesiones de la columna cervical precisan de atención inmediata.
Las extremidades se retrasan hasta la valoración secundaria.
Signos de Fx pélvica

  • Explorarse desde el comienzo de la reanimación

  • Contusiones y edemas masivos en flancos o nalgas son indicativos de hemorragia importante

  • Sangre en el meato ureteral (lesión genitourinaria )

  • Palpación de la sínfisis y la articulación sacroiliacas (determinar la separación)

  • Antecedente de rodadura o compresión lateral

  • Exploración rectal y vaginal

  • Fx. Acetabulares

    • Lesión de Morel- Lavallée-. Lesión equimotica sobre el trocánter mayor que representa una lesión por desguantamiento subcutáneo.



Columna

  • Cervical se estabiliza con collarín cervical duro

  • Torácica, lumbar y sacra se mantiene a el paciente en posición supina plana en todo momento.

    • Si se requiere mover al px se utiliza una técnica de Rodadura




  • Observar:

    • Deformidad, edema y equimosis

  • Localización del dolor es en la línea media o en la zona paravertebral

  • Defectos neurológicos evaluar:

    • Sensibilidad perianal y el tono del esfínter anal

    • Reflejos tendinosos profundos

    • Reflejos patológicos

      • Bulbocavernoso

      • Babinsky



  • En todos los pacientes politraumatizados hay que realizar Rx. AP, Lateral y de Odontoides de la columna cervical.(se debe de ver desde la apófisis odontoides hasta T1 para considerarse valida).



Lesiones en la columna cervical

  • Según sus mecanismos de lesión:

    • Traumatismo directo sobre el propio cuello

    • Movimiento de la cabeza respecto al esqueleto axial

    • La carga axial directa sobre el cráneo que produce fuerzas de compresión axial a través de las vértebras cervicales.

      • Fractura estallido (es mas frecuente en la columna lumbar)


Fx estallido = columna media

Fx por compresión = columna anterior
Tx comienza con inmovilización estricta y precaución sobre la columna.


  • Los signos cardinales de una Fx reciente son:

    • Deformidad

    • Edema

    • Equimosis

    • Crepitación

    • Dolor a la palpación y al movimiento


Pruebas forzadas manuales de las articulaciones = para valorar la integridad de las estructuras ligamentosas.

Dx. Por imagen
El protocolo exige:

  • Lateral de columna cervical

  • AP de tórax y pelvis



Valoración secundaria = Rx de extremidades.
Proyecciones Ortogonales

  • Es una AP y lateral verdaderas del hueso a 90° entre si

  • Dan posición y dirección de los fragmentos.



Todas las extremidades con deformidad deben rotarse a su posición anatómica antes de obtener una Rx.
El objetivo de la evaluación de las Fx intraarticulares es la cuantificación de la incongruencia articular

  • Complejas = TAC = desplazamiento y posición de los fragmentos


Rx. Simple = Características generales de la Fx y la alineación del miembro.
Rx en posición forzada (de estrés) -. Se realizan en sospecha de lesión ligamentosa o de la placa de crecimiento pero que no es evidente en la Rx. Simple.

  • Separación de la articulación o fisis es diagnostica


Lesiones ligamentosas de la columna cervical

  • Rx. En flexión- extensión activa


La mejor proyección lateral del hombro = Proyección axilar
Para evaluar el acetábulo se usa = Proyecciones de Judet o proyecciones oblicuas a 45°
Proyecciones de pelvis

  • Proyección de entrada (estrecho superior de la pelvis) son a 60° dirección caudal = se ven las alas sacras y el desplazamiento de las articulaciones sacroiliacas en el plano anteroposterior.

  • Proyecciones de salida (estrecho inferior de la pelvis) son de 45° dirección cefálica = se ve el sacro en Fosse y se ven mejor los agujeros sacros


Resonancia magnética

Usos:

  • Partes blandas

  • Fx recientes (primeras 24 hrs.)

  • Fx por sobrecarga

  • Lesiones de la medula espinal

  • Patología intraarticular


Tx Inicial
Comienza sobre terreno
Reducción e inmovilización

TRASPLANTE DE ORGANOS ABDOMINALES
Trasplante renal
Indicaciones
Puede prolongar la vida por lo menos 10 años.
Las 3 causas más comunes de insuficiencia renal tratada con trasplante de riñón son:

  1. Diabetes Mellitus

  2. Enfermedades Glomerulares

  3. Hipertensión


En afroamericanos es la nefrosclerosis hipertensiva la causa mas común
Evaluación y preparación de los candidatos
Los mejores receptores son las personas jóvenes que no tengan una enfermedad sistémica capaz de dañar el riñón trasplantado, ni desembocar en su muerte por causas extrarrenales.
Examen medico habitual a todos los candidatos abarca:


  • Ac contra citomegalovirus

  • Depuración de creatinina

  • Pruebas serológicas para la sífilis

  • El VIH

  • VHB y C

  • Examen paratifoideo

  • Perfil de coagulación

  • Frotis de papanicolau

  • Tipado ABO y HLA

  • Evaluación urológica

  • Evaluación digestiva

  • Examen psiquiátrico


Infecciones y tumores malignos son contraindicaciones absolutas.
Tipado de grupo sanguíneo y pruebas de histocompatibilidad.
Antigenos HLA son codificados en el brazo corto del cromosoma 6
Locus del HLA- A, B y C = MHC I

Locus del HLA- DP, DQ y DR = MHC II
Una compatibilidad cruzada positiva (Suero del receptor con células del donante en presencia del complemento) = Contraindicación de trasplante.

Operación Pretrasplante
Cualquier reconstrucción de vías urinarias que pueda necesitar el paciente debe realizarse antes del trasplante.
Selección y tratamiento de los donantes vivos
El trasplante temprano reduce el riesgo de necrosis tubular aguda posterior al trasplante.
La supervivencia del injerto es mejor con los riñones vivos. Los riñones de donante vivo representan alrededor del 40% de todos los trasplantes de riñón.
Una mortalidad de 0.03%.

Complicaciones son:

  • Hemorragias

  • Nauseas y vómitos

  • Infección de las heridas

  • Fibromialgia

  • Trombosis venosa profunda

  • Embolia del pulmón

  • Rabdomiolisis


Donantes son considerados aquellos de edad entre 18 y 60 años y un estado de salud excelente.
El donante vivo debe tener normales los dos riñones se confirma mediante las pruebas de funcionales corrientes, la urografía IV y las imágenes obtenidas de los vasos renales.
El riñón izquierdo es el preferido como donante.
Selección y tratamiento de los cadáveres donantes
Criterios de Muerte cerebral son 2 exploraciones intrahospitalarias separadas cuando mínimo por 12 hrs. que verifiquen la perdida de las funciones por parte de todo el encéfalo.
No es posible diagnosticarla en prescencia de hipotermia intensa, notable hipovolemia o una concentración toxica de barbitúricos
Donantes > 60 años o entre 50 y 60 años que murieron por ictus, eran diabéticos, hipertensos o con concentración elevada de creatinina = donantes con criterios ampliados.
Dos métodos de conservación de los riñones de cadáver

  • Refrigeración simple-. Se consigue bañando el aloinjerto en una solución de conservación fría y guardándolo a una temperatura de 4° a 10°C se utiliza la

  • solución de la UW (catiónica mucho K+, poco Na+); es recomendada en corto plazo

  • Perfusión pulsátil continua-. Circular por el riñón plasma homologo crioprecipitado o una solución de conservación.



Operación del receptor
Se realiza con anestesia general. Se evita la administración excesiva de relajantes musculares

BIOLOGIA TUMORAL Y MARCADORES TUMORALES
Neoplasia-. Proliferación incontrolada de células transformadas.
Tumor-. Tumefacción causada por inflamación.
Incidencia-. Numero de casos nuevos en un tiempo determinado (se expresa casos/100,000 habitantes y año).
Prevalencia-. Numero de pacientes con una enfermedad en una población.
Riesgo durante la vida-. Riesgo que tiene una persona de desarrollar o fallecer por un cáncer.
Riesgo relativo-. Relación entre factores de riesgo específicos y un tipo de cáncer concreto.

Canceres mas frecuentes:

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