Objetivos generales del tratamiento




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TEMA 15 CORONAS PREFORMADAS
Es la situación terapéutica en situaciones clínicas donde el diente no puede tratarse con otros métodos conservadores. Son restauraciones integradas en la porción coronaria del diente.
FUNCIONES
1.- proteger las estructuras dentarias remanentes de los dientes temporales y preservar el tejido pulpar.

2.- proteger dientes con tratamiento pulpar: lo más usado.

3.- devolverle a un diente su anatomía y función.

4.- restablecer los contactos oclusales.

5.- restablecer la dimensión MD coronaria normal, para el mantenimiento de la longitud del arco y de las relaciones de espacio: espacio de deriva.
INDICACIONES


  • Restauraciones de un diente con daño externo. Kennedy establece los siguientes criterios para definir una restauración externa:

  • 1.- Lesiones extensas que afectan a las 3 superficies del diente.

  • 2.- Cuando 1 o más cúspides estén destruidas o debilitadas.

  • Dientes temporales sometidos a un tratamiento pulpar (pulpotomía o pulpectomía) donde existe riesgo de factura del resto de la estructura dentaria. Esto podemos evitarlo si es clase I.

  • Cuando es necesario restaurar un molar en combinación con un mantenedor de espacio.

  • En los 1º M Temporales, cuando van a estar en contacto con el extremo distal de un aparato.

  • Como protección semipermeable en dientes permanentes jóvenes muy dañados, hasta que el crecimiento del niño permita colocar una corona definitiva.

  • Dientes fracturados.

  • En niños con elevada actividad cariogénica: caries rampante, caries de biberón.

  • Reconstrucción de molares temporales en infraoclusión.

  • En pacientes bruxómanos para evitar el desgaste excesivo de los molares antes de su exfoliación y levantar la DV.

  • Dientes temporales o permanentes con anomalías hereditarias como dentinogénesis o amelogénesis imperfecta. Sobre todo en los casos en los que pueda producirse una mordida abierta antiálgica (interposición lingual por sensibilidad).


CONTRAINDICACIONES

  • reabsorción radicular fisiológica avanzada (cuando falta poco tiempo para el recambio).

  • Dientes donde está contraindicado el tratamiento pulpar.

  • En dientes temporales excesivamente destruidos por caries que no son reconstruibles.


VENTAJAS

  • Mantienen la anatomía y función del diente.

  • Impide la aparición de nuevas caries.

  • La superficie pulida impide la formación de PB, disminuyendo así la irritación gingival.

  • Se necesita poca preparación del diente.

  • La relación calidad precio es buena.

  • No es necesaria la intervención de un protésico, lo que supone un ahorro de tiempo y dinero.


TIPOS DE CORONAS

  1. Por Composición:




    1. Coronas de acero inoxidable:

      1. 70% Fe, 18%Gr y 8% Ni.

      2. Son blandas y maleables: lo que facilita el recortado y la adaptación. (no se pueden retocar.




    1. Coronas de Cromo – Níquel:

      1. 70% Ni y un % de Cr similar al de acero inoxidable.

      2. Son más duras y ofrecen mayor resistencia la adaptación, pero también menos adaptables.




  1. Según margen libre:

    1. CORONAS CON EL MARGEN PRECONTORNEADO (3m): su aspecto vestibular en la porción mesial, desciende hacia gingival de forma semejante a lo que al natural es el tubérculo cervical en los molares temporales. Son más cortas en sentido ocluso-cervical.

    2. CORONAS CON EL MARGEN NO PRECONTORNEADO (UNITEK,SAUKIN): dimensión MD parecida a la VL tanto en el 1/3 cervical como en el oclusal. Para su ajuste requieren un precontorneado y un bombeado de los márgenes. Por ser largas en sentido ocluso- gingival son útiles en los casos de caries interproximales profundas.

TÉCNICAS
1.- ANESTESIA LOCAL
2.- CHEQUEO DE LA OCLUSIÓN:

- si el diente opuesto se ha extraído o se ha extruido.

- si hay inclinación del diente adyacente por la presencia de caries interproximal.

- Qué reducción debemos hacer para devolver el diente a una posición normal: Ej. si existen espacios de primate los mantiene.
3.- AISLAMIENTO (Opcional): siempre que sea posible debemos mantenerlo para:

- Proteger los tejidos adyacentes.

- Aumentar la visibilidad y eficacia.

- Mejorar el manejo del niño.

- Prevenir la ingestión accidental de la corona.
Para trabajar mejor:

  • cortar el dique por interproximal.

  • Aislar con técnica de agujero corrido.


Lo que ocurre es que normalmente pondremos la corona en la misma cita en la que hacemos un previo tratamiento pulpar, en el cual es obligatorio el dique, por lo que generalmente el dique ya está puesto cuando vamos a tallar la corona.
4.- TTO PULPAR SI FUERA NECESARIO U OBTURACIÓN CAVITARIA.
5.- SELECCIÓN DE LA CORONA

- Medir con un compás el tamaño MD del molar.

- si existen caries interproximales con fracturas del reborde marginal: distancia que queda desde distal del diente anterior hasta mesial del posterior, considerando la presencia o ausencia de espacios de primate.
Factores para la selección:

  • Las coronas deben tener un diámetro MD y una altura oclusal adecuados.

  • Una corona debe ser algo mayor que el diente donde será colocada.


6.- PREPARACIÓN DENTARIA
a) Reducción De la superficie oclusal.
Algunos profesionales antes de eliminar la caries.*****
F cilíndrica de tungsteno o de diamante para turbina.

F 169 L sólo se usa para esto.

Cortes guías en los surcos oclusales, profundidad de 1.5 mm en los 2º M y de 1.2 mm en los 1º M.

Verificar que existe suficiente espacio.


  1. Reducción proximal

        • con la misma fresa o fresa de diamante fina desgastando entre 1-2mm en mesial y distal. Intentar ser conservadores.

        • Paralela al eje longitudinal del diente y el desgaste se extiende de V a L. una vez hecho ese desgaste debe:

          1. Liberara completamente el punto de contacto.

          2. No lesionar al diente vecino, ni los tejidos gingivales.

          3. No dejar escalones en la preparación: filo de cuchillo.

        • Comprobar con sonda que no hay escalones que impidan un buen asentamiento de la corona.




  1. Reducción de caras libres:

  • tallar lo menos posible.

  • Eliminando ligeramente su convexidad. La convexidad más marcada en 1º M temporales.

  1. Biselado de los ángulos: se suavizan los ángulos oclusales.


7.- PRUEBA, ADAPTACIÓN Y ACABADO.
A) Seleccionamos la corona más adecuada.
b) Colocamos la corona:

- Movimiento bascular de V a L en inferiores.

- Movimiento de V a P o de P a V en superiores debiéndose notar cierta resistencia en su asentamiento.
c) Comprobamos si la longitud es la adecuada:

- La corona debe cubrir todos los márgenes de la preparación.

- Si tiene lugar una isquemia mantenida de la encía, deberemos recortarla.

- deberá quedar 0.5-1mm por debajo de la encía.

Si se produce isquemia pero no sé cuanto queda por debajo: marco con una fresa o sonda hasta donde llega el margen gingival sobre la corona, basta con recortar.


  1. Comprobar la oclusión (retirar dique):

  • Todos los dientes ocluyen y no hay desviaciones.

  • Se restaura el contacto con los dientes vecinos (si lo había).

  1. Bombear (con los alicates de bombear): los márgenes de la corona hasta adaptarlos nuevamente al perímetro dentario.

  2. Con un explorador, comprobamos la adaptación de la corona a los márgenes: una adaptación correcta permite asegurar la salud gingival.

  3. Se pulirá con abrasivos de goma las zonas recortadas.


8.- CEMENTADO DE CORONA

- El cemento más indicado en la actualidad es el cemento ionómero de vidrio.

- Secamos el diente y aislamos el campo con rollos de algodón (es preferible cementar la corona sin dique por la oclusión).

- se limpia la corona con alcohol.

- se prepara cemento según fabricante y se rellena la corona aproximadamente hasta la mitad.

- Se asienta la corona siguiendo la misma maniobra empleada en la última prueba. Nos podemos ayudar de mordedores para acabar de asentar la corona.

  • Comprobamos la oclusión y esperamos a que fragüe.

  • Retirada de cemento sobrante con una sonda y seda dental.


ERRORES FRECUENTES
1.- Al probar la corona se vuelca hacia vestibular o lingual:

- Por falta de una pared, en cuyo caso debe reconstruirse previamente.

- Porque el tamaño de la corona elegido es pequeño. Deberemos seleccionar una mayor o tallar más las caras V y L.

- por haber producido un margen en una de las paredes libres, que deberá eliminarse. La preparación debe terminar siempre en filo de cuchillo.
2.- Al probar la corona se observa que no tiente retención y se mueve extensiblemente:

Estas situaciones no se pueden resolver normalmente con el bombeado de los márgenes. Por lo general, deberá tallarse el diente para asentar una corona de mayor tamaño.

Si con ello se perdiera el contacto de los dientes contiguos, deberá bombearse la cara proximal de la corona en su tercio medio, hasta restaurar el contacto.
COMPLICACIONES

  • Inflamación de la encía: por introducirse muy subgingivalmente la corona rompiendo las fibras de inserción de la encía.

  • Ingestión: vigilar las deposiciones de 3-6 días.


FRACASO DEL TRATAMIENTO

  • Adaptación insuficiente de la corona y por tanto, escasa retención.

  • Cementado inadecuado: perdida de la corona o aparición de márgenes abiertos.

  • Erupción ectópica del 1er M Permenente: por una restauración con coronas inadecuadas en el 2º M Temporal.

  • Caries recurrentes sobre todo en zonas interproximales.

  • Abrasión de la corona en la superficie oclusal.


Una corona no da fracaso de dolor, ni inflamación a excepción de que sea muy subgingival.

Fracaso del tratamiento pulpar: abscesos...
SITUACIONES ESPECIALES
1.- Preparación simultánea de 2 dientes adyacentes:

- Es aconsejable hacer la reducción oclusal completa 1º de un molar y luego del otro, para mantener la referencia sobre la cantidad de tejido que debe eliminarse.

- la reducción proximal debe completarse por separado asegurando espacio suficiente para alejar ambas coronas,

- las coronas deben recortarse, bombearse y prepararse de forma simultánea: recomendable comenzar por la distal.

- las coronas deben cementarse en el mismo orden en que se colocan durante la última prueba. (De la V...).
2.- Preparación y ajuste de coronas en cuadrantes donde hay pérdida de espacio:

- acortamiento en la longitud de la arcada hace que la adaptación sea mucho más difícil.

El tamaño de la corona que se ajusta a la dimensión bucolingual no cabe en MD y el tamaño de la corona que se ajustaría en MD presenta una circunferencia muy pequeña a nivel gingival.
Solución: escogiendo la corona que se ajusta en VL (pero el tamaño justo, que cueste meterlo) y disminuyendo su diámetro MD hasta que se adapte al espacio.

Al comprimir con un alicate las paredes M y D de la corona se obtiene una sobredimensión VL que deberá bombearse para readaptar sus márgenes del diente.

Si el problema persiste, tallar bucal y lingual del molar para intentar adaptar la corona de tamaño menor.

3.- Preparación simultánea de una corona preformada y una obturación de Clase II en 2 dientes contiguos:


  • Si 1º se hace la obturación, esta podría resultar dañada al adaptar la corona y cementarla. No es la mejor opción.

  • Si se efectúa al mismo tiempo el tallado de la corona y la preparación de la clase II, procediendo 1º al cementado de la corona:

    • El cemento sobrante se introduce en la cavidad.

    • La corona ocupa parte del espacio que se ha dejado para la obturación.

  • SOLUCIÖN:

    • Preparar, ajustar y cementar la corona antes del tallado de la clase II adyacente. (1ºcorona, 2º obturación).

    • Realizamos los ajustes en el diseño cavitario de la clase II durante la prueba de la corona y colocar una matriz que minimice la entrada de cemento a la cavidad que será obturada en último lugar.

4.- Preparación y ajuste de una corona preformada sobre un 1er M Temp. Inf con morfología triangular:


  • El molar no coincide con la morfología rectangular de la corona.

  • SOLUCIÖN:

    • Usar una corona para 1ºM Temp. Sup del lado contralateral.

    • Adaptar coronas especiales para los 1º M Temp. Inf con superficie oclusal triangular, que sólo algunas casas comerciales facilitan


(Existen coronas preformadas estéticas, en las que el tallado es distinto y el precio elevado).


TEMA 16 TRATAMIENTOS PULPARES

OBJETIVOS DE LA TERAPEUTICA PULPAR
1.- Permitir la permanencia en boca de un diente en un estado no patológico.

2.- Mantener la longitud de la arcada y del espacio dentario.

3.- Recuperar el estado de confort y la capacidad masticatoria.

4.- prevenir la aparición de hábitos y alteraciones de la función.
ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR
1.- Bacteriana: la caries es la principal causa de la afectación pulpar.

2.- Traumatismos directos o indirectos que produzcan afectación pulpar.

3.- Mecánica:

- Por un mal diseño de la cavidad.

- Por exposición pulpar iatrogénica.

4.- Química: por ácidos. (Bebidas carbonatadas, zumos perjudiciales o vómitos.)
CARACTERÍSTICAS PULPARES Y RADICULARES DE DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN


    1. Dentición Temporal:




  • en los molares temporales los cuernos pulpares están muy marcados.

  • La cámara pulpar es proporcionalmente mayor en la dentición temporal respecto a la permanente.

  • Raíces más largas y delgadas en relación con el tamaño de la corona.

  • Raíces de piezas anteriores más estrechas MD.

  • Raíces de los molares más divergentes.

  • El espesor del esmalte en molares es de 1mm aproximadamente y el espesor de la dentina es variable.

  • El suelo de la cámara pulpar es más estrecho y presentan gran cantidad de canales accesorios que van al hueso esponjoso, por lo que la pulpa drena al hueso

  • Los abscesos de origen pulpar se sitúan a pocos mm de la encía libre y se denominan abscesos parúlicos. El niño normalmente no presenta dolor, es por tanto, una pulpitis asintomática.




    1. Dentición Permanente Joven:




  • Ápices abiertos: pulpa y conductos radiculares de mayor tamaño.

  • Si hace – de 4 años que han hecho erupción: estudiar el estado de formación de la raíz y si se ha producido o no el cierre apical.


DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA PULPAR: una evaluación correcta del estado pulpar es imprescindible para realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuado:

  • Exploración clínica.

  • Exploración Rx.

  • Evaluación pulpar directa.


Otros factores:

  • Edad.

  • Salud general

  • Estado del resto de la dentición.

  • Posibilidad de restauración de un solo diente.

  • Situación socio económica.

  • Cooperación del niño, los padres, y grado de aceptación de los programas de prevención.

  • Grado de dificultad anticipado que puede presentar una terapia pulpar adecuadamente instrumentada.

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