Objetivos generales del tratamiento




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EXPLORACIÓN CLÍNICA


  • signos y síntomas clínicos que nos muestran afectación pulpar:

    • Hª de dolor: espontáneo u originado por factores externos.

    • Existencia de abscesos y fístulas.

    • Movilidad dental anormal.

    • Vitalidad pulpar.

      • En dentición temporal: el valor es cuestionable.




    • Exploración Rx: la interpretación es más complicad que en adultos

      • Ápices inmaduros: radiolucidez apical fisiológica.

      • Reabsorción fisiológica: a menudo ofrecen un cuadro engañoso o uno que sugiere alteración patológica.


En la exploración Rx debemos valorar:


  • Profundidad de la caries: en relación con pulpa. (normalmente mayor que la que se ve en la Rx).

  • Masa calcificada: en la cámara pulpar resultado de una inflamación.

  • Reabsorciones radiculares internas.

  • Reabsorciones radiculares externas (patológico).

  • Reabsorción ósea.

  • Imágenes radiolúcidas en furca o en ápice.

  • Ensanchamiento del LPO.




    • Evaluación culpar directa; es la inspección de la calidad y la cantidad de sangrado de la pulpa ( o hemorragia) y la detección de malos olores que puede despedir esa pulpa, lo cual proporciona indicios importantes respecto a la profundidad de la lesión y el estado pulpar:




      • PULPA SANA: color rojo grisáceo y poco sangrado.




      • PULPITIS REVERSIBLE: poco sangrante y cede a la presión.



      • PULPITIS IRREVERSIBLE: hemorragia profusa (no cede a la presión).

      • NECROSIS PULPAR: indolora, ausencia de tejido vivo, puede aparecer exudado amarillento y olor fétido.


No sólo es importante valora la pulpa, también es imprescindible valorar la dentina cariada y su proximidad a la pulpa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PATOLOGÍA PULPAR


  1. PULPITIS AGUDA:

  • Dolor irradiado a zonas limítrofes.

  • Dolor intenso y corto provocado por frío, calor. Alimentos hipertónicos, roce.

  • Normalmente es una pulpitis reversible.




  1. PULPITIS CRÓNICA

  • Dolor pulsátil y localizado.

  • Dolor de larga duración.

  • Dolor provocado por el calor y lo calma el frío.

  • Sensible a la percusión y a la palpación.

  • Ligera movilidad.

  • Dolor tardío al estímulo.

  • En Rx: aumento del espacio periodontal.

  • Es una pulpitis irreversible.




  1. NECROSIS PULPAR

  • Color oscuro y pérdida de translucidez.

  • Ligera movilidad.

  • No existe respuesta ante el frío, el calor lo provoca.

  • En Rx: afectación del espacio periodontal.

  • Ausencia de reacción en las pruebas térmicas.

  • Es irreversible.


TIPOS DE TRATAMIENTOS PULPARES
DIENTES TEMPORALES: suele optarse por la menos conservadora (cuando hay que elegir entre 2 opciones), debido al protagonismo que tiene el germen permanente subyacente.
DIENTES PERMANENTES: se opta por el tratamiento más conservador posible confiando en una respuesta favorable de la pulpa joven.


  1. DIENTES TEMPORALES

1.- Pulpotomía

2.- Pulpectomía

El RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO en D.Temporal está contraindicado por:

  • Porcentaje de éxito menor que en las pulpotomías.

  • Posibilidad de reabsorción radicular.

  • Optamos por el más agresivo.

El RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO está puesto en duda. La técnica es igual que en dientes permanentes jóvenes.
1.- PULPOTOMÍA: consiste en eliminar la pulpa cameral, permitiendo que el resto de la pulpa radicular permanezca vital.
Indicaciones

  • Caries profundas que afectan a la pulpa o exposición pulpar indirecta.

  • Toda lesión de caries profunda sin exposición pulpar.

  • En ausencia de patología pulpar.

  • Ausencia de afectación Rx.

  • Retracción del cuerno pulpar.


(NOTA: pulpectomía = temporales; endodoncia = permanentes).
Contraindicaciones

  • Signos Rx de afectación pulpar.

  • Diente no restaurable.

  • Diente que se va a exfoliar en un periodo breve de tiempo.

  • Signos clínicos de afectación pulpar:

    • Hemorragia no controlable a la presión.

    • Exudado purulento.

    • Tejido óseo necrótico.

    • Fístulas, abscesos.


PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL: en la actualidad está retirado del mercado por ser tóxico.

Se usa al 20%.

Es un medicamento que se caracteriza por su acción cáustica y su capacidad de fijar las bacterias y el tejido pulpar del tercio superior de la zona no afectada.
Procedimiento:
1.- Anestesia.

2.- aislamiento con dique de goma.

3.- Eliminación de caries-

4.- Penetración en la cámara pulpar (si hay mucha contaminación, cambiar la fresa antes).

5.- Retirar techo dentinario, aumentando el acceso a la cámara para visualizar la entrada de los conductos pulpares.

6.- Eliminar la pulpa cameral que quede (siempre con cucharilla).

7.- Lavar y secar la cámara pulpar con bolitas de algodón para controlar la hemostasia.

8.- Aplicamos una bolita de algodón humedecida con formocresol durante 5 minutos.

9.- Retiramos la bolita de algodón y deberemos observar ennegrecimiento de la entrada de los conductos.

10.- Rellenamos la cavidad con IRM:

11.- Finalizamos la restauración con una corona de acero.
CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL


  • Es un medicamento tóxico, capaz de producir mutaciones genéticas y con poder carcinógeno.

  • Retrasa la cicatrización de los tejidos periapicales del diente.

  • Puede modificar la función de los macrófagos de regular los mecanismos de reparación.

  • Efectos negativos sobre el sistema inmune.

  • En cualquier caso, se considera que la cantidad empleada de formocresol en una pulpotomía es insuficiente para poder inducir los efectos adversos anteriormente mencionados.


Se han propuesto métodos alternativos como son las pulpotomías con:

  • Glutaraldehido al 2%

  • Paramoclorofenol alcanforado.

  • Láser Nd: Yag.

  • MTA (Agregado trióxido Mineral).


2.- PULPECTOMÍA: consiste en eliminar completamente la pulpa cameral y radicular.
Indicaciones
1.- Cámara pulpar seca, necrótica o con exudado purulento.

2.- Hemorragia excesiva, no controlable.

3.- Afectación ósea interradicular sin pérdida de sostén.

4.- Reabsorción interna que no llega a perforar la raíz.

5.- cuando hay cualquier signo o síntoma adverso a la pulpotomía (abscesos, fístulas).

6.- Dientes anteriores en niños menores de 4 años y 2º M Temp. cuando el 1er M Perm no ha erupcionado (casos en los que está especialmente indicado).
Contraindicaciones
1.- Reabsorción interna completa (que perfore la raíz).

2.- Afectación ósea interradicular con pérdida de soporte.

3.- Reabsorción externa patológica.

4.- Probabilidad de afectación del germen permanente.

5.- Si hay más de 2/3 de reabsorción fisiológica o faltan de 2 a 3 meses de la erupción del permanente.
Procedimiento:
1.- Anestesia.

2.- Aislamiento con dique.

3.- Eliminamos caries y penetramos en la pulpa.

4.- Amputamos cámara pulpar y localizamos los conductos.

5.- Rx para determinar la longitud de trabajo (usamos Rx, limas y localizador de ápice).

6.- eliminamos el tejido pulpar con limas que n o deben de ser de grandes grosores (alrededor del nº 25).

7.- Irrigamos con hipoclorito y secamos la cámara con una bola de algodón y los conductos con puntas de papel.

8.- Rellenamos la cámara pulpar con IRM.

10.- Tomamos la Rx final.
Siempre se debe advertir que el 1er día el niño puede tener alguna molestia al masticar. El tratamiento lo podemos hacer en una sola visita tanto el tratamiento como la corona.

Si ha habido dolor o inflamación, la corona es preferible colocarla en otra sesión. (Cuando desaparezcan los síntomas: como máx1 mes).
MATERIAL DE RELLENO


  • Cualidades:

    • No producir irritación de los tejidos periapicales.

    • Poder desinfectante.

    • Fácilmente reabsorbible. (proyección periapical).

    • Fácil inserción y remoción en caso necesario.

    • Adherirse a la pared de los conductos y no contraerse.

    • Insoluble en agua.

    • Radiopaco.

    • No debe ser dañino para el germen del diente permanente.

    • No debe alterar el color del diente.

    • No debe fijarse como una masa dura.




  • Materiales más usados:

    • Óxido de zinc eugenol (no reforzado): mediante léntulos o atacador muy fino, con jeringas.

    • Pasta KRI- 1: mediante léntulos, limas y jeringas.


Si los conductos son muy curvos, hay que tener cuidado con los léntulos: puede fracturarse fácilmente dentro del conducto.


  • Ventajas del KRI sobre el óxido de zinc eugenol:

    • Facilidad de uso.

    • Rellena más fácilmente los canales pulpares principales y accesorios.

    • Se reabsorbe simultáneamente al hacerlo la raíz de los dientes temporales.

    • Se reabsorbe mejor cuando sale fuera de los conductos.

    • Poder antimicrobiano.




  • El éxito es difícil porque:

    • Los conductos de los dientes temporales son tortuosos.

    • Existe conexión (conductos accesorios) entre el suelo pulpar y la zona interradicular. Se produce el paso de productos necróticos a la zona de la furca con gran facilidad.

    • Supone la desaparición de las áreas radiolúcidas sin producirse reabsorciones radiculares. Difícil valoración.




  1. DIENTES PERMANENTES (CON ÁPICE ABIERTO): necesitan la integridad de los tejidos pulpares y periradiculares para que el ápice se desarrolle y se termine de formar.


1.- RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO.

2.- RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO.

3.- PULPOTOMÍA.

4.- APICOFORMACIÓN
1.- RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO: es el tratamiento de elección cuando durante la eliminación de una caries profunda puede producirse la exposición pulpar, pero sin que llegue a producirse.
Se basa en la capacidad de respuesta que tiene la pulpa del diente permanente joven.
Indicaciones:

  • Dientes permanentes jóvenes.

  • Dolor sordo (nada de dolor) o dolor tolerable relacionado con la masticación.

  • Cuando en el examen clínico vemos 1 caries grande en ausencia de fístula, flemón o cambio de color.

  • En Rx caries grandes con posible afectación de la pulpa.


Contraindicaciones:

  • Dolor agudo nocturno y penetrante.

  • Movilidad, abscesos, fístulas o cambios de coloración.

  • En la Rx observamos la existencia de 1 caries que produce exposición pulpar definitiva, LPO ensanchado y radiolucidez a nivel de la furca.


Ventajas:

  • Mayor facilidad de esterilización de la dentinas cariada residual.

  • Eliminación de la necesidad de un tratamiento pulpar más difícil, permitiendo que exista un proceso pulpar reparativo.

  • La comodidad del paciente es inmediata.


Procedimiento:
1.- Anestesia.

2.- Aislamiento.

3.- Eliminación de tejido cariado dejando dentina afecta próxima a la pulpa. Colocamos el fondo protector:

* Ca (OH)2 puro en polvo mezclado con H2O destilada o concentrados de hidróxido de Ca puro preparado comercialmente o el catalizador del Docal o la base del LIFE.

* Encima colocamos la mezcla de Dycal o LIFE.
4.- ponemos una reconstrucción con un material que nos dure 3-4 meses, que puede ser:

IRM + Amalgama

Sólo amalgama

CIV de refuerzo

5.- Al mes un control clínico y Rx.

6.- A los 3-4 meses se considera que ya se ha formado dentina reaccional y por ello levantamos el recubrimiento. Podremos encontrar:
- No dentina reaccional: Volver a hacer el RPI.

- Se ha formado dentina reaccional: seca, dura y de color amarillo parduzco; se elimina con cucharilla y debajo habrá dentina clara sana recubriendo la pulpa. Limpiaremos bien y obturaremos definitivamente.

- Si hay dentina reaccional pero al limpiar producimos una exposición pulpar. Haremos una RPD cuyo pronóstico será mejor.
Siempre se debe levantar un RPI: nunca dejamos el H de Ca porque se reabsorbe.
2.- RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO: es la protección de la pulpa expuesta bien por fractura traumática o al hacer la cavidad por una caries profunda, mediante la colocación de un material en contacto con el tejido pulpar, con el objetivo de favorecer una reacción reparativa.


  • Justificación: capacidad de la pulpa joven y sana de iniciar la formación de un puente dentinario, aislando el lugar de exposición pulpar.


Indicaciones:

  • Dientes permanentes jóvenes.

  • Exposición pulpar pequeña: a menos de 1.5 mm.

  • Exposición pulpar reciente: menos de 12h.

  • Ausencia de signos y síntomas clínicos y Rx indicadores de afectación pulpar.

  • Sangrado mínimo y de color brillante. Debe cesar a la presión a los 3-5 minutos. (Pulpitis reversible).

  • Ausencia de dentina cariada en los márgenes de la exposición pulpar.


Contraindicaciones:

  • Pulpa con cambios patológicos:

      • Odontalgia nocturna.

      • Dolor espontáneo.

      • Hemorragia excesiva.

      • Exudado purulento o seroso.

  • Exposición pulpar mayor a 1.5mm

  • Tiempo de exposición mayor a 12h.


Técnica:
El hidróxido de calcio produce necrosis por coagulación de la superficie de la pulpa. El tejido subyacente se diferencia formando odontoblastos que después evolucionan a una matriz en 4 semanas.

  • haremos hemostasia y secaremos con algodón seco y estéril.

  • Colocaremos un apósito de hidróxido de calcio puro y encima colocaremos una mezcla de LIFE o DYCAL.

  • Base de CIV y restauración definitiva; con amalgama o composite.

  • Control clínico a los 8 días, mes y 3 meses.

  • Nunca se levanta una RPD si va bien.


Para asegurar el éxito del tratamiento, comprobaremos:

        • La vitalidad.

        • Ausencia de sensibilidad anormal o dolor.

        • Reacción pulpar inflamatoria mínima

        • Cierre apical y ausencia de signos Rx indicadores de patología pulpar.


En la actualidad cada vez más autores a favor del grabado directo de la pulpa:
Hacer hemostasia y luego grabado de toda la cavidad: dentina, esmalte y `pulpa durante 15” y luego hacemos como en un composite normal.

Para estos casos está más indicado el ácido autograbable porque no hay que lavar ni secar, que serían acciones agresivas para la pulpa.

3.- PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO: es la amputación de toda la pulpa coronaria dejando intacto el tejido vivo de los conductos, de forma que al colocar un medicamento u apósito adecuado sobre el tejido remanente, se promueve la reparación y retención del tejido pulpar vivo para que tenga lugar el cierre apical.
Indicaciones:

1.- Dientes permanentes jóvenes con ápice abierto.

2.- Cuando podemos controlar con presión directa la hemorragia pulpar, después de la amputación cameral.

3.- Exposición pulpar mayor de 1.5 mm.

4.- Tiempo de exposición mayor a 12-24h.

5.- Ausencia de signos Rx de afectación pulpar.
Contraindicaciones:

1.- Dientes permanentes jóvenes con el ápice cerrado.

2.- Signos Rx de afectación pulpar.

3.- Hemorragia no controlable.
Técnica:
1.- Anestesia y aislamiento.

2.- Eliminamos toda la caries: y establecer el contorno de la cavidad antes de entrar en la pulpa cameral.

3.- Lavamos con agua y secamos con algodón.

4.- Eliminamos el techo de la cámara pulpar a baja velocidad o con cucharilla y eliminamos la pulpa cameral.

5.- Intentamos controlar la hemorragia, si no lo conseguimos: haremos un tratamiento más agresivo.

6.- Colocaremos Ca (OH)2 puro en la entrada de los conductos.

7.- Colocamos cemento de óxido de zinc eugenol (IRM) llevando por completo la cámara pulpar.

8.- Colocamos amalgama o una corona, CIV. (Materiales temporales).

9.- En revisiones vamos a ir viendo el cierre apical, que no existan signos clínicos ni Rx de afectación pulpar: 1 vez al mes.

Una vez producido el cierre apical, el tratamiento definitivo es la endodoncia.
Se considera éxito cuando:

  • no existen procesos infecciosos en la pulpa radicular.

  • Se forma un puente dentinario próximo a la amputación,

  • Existe crecimiento radicular hasta el cierre apical completo.

  • Si dejamos el hidróxido de Ca mucho tiempo, se formara un puente dentinario en la entrada de la raíz casi imposible de romper.


4.- APICOFORMACIÓN: es la inducción del cierre apical mediante crecimiento o un tejido similar en dientes permanentes jóvenes en los que la pulpa no es vital.
Indicaciones:

  • Hemorragia incontrolable a la presión cuando quitamos la cámara pulpar.

  • Signo clínico o Rx de afectación pulpar.

  • Dientes con absceso, fístula...

Técnica: se debe ser muy riguroso
1.- Anestesia.

2.- Aislamiento.

3.- Apertura (la misma que para endodoncia).

4.- Determinar la longitud de trabajo, que depende del estado la pulpa:

- si existe necrosis: debemos quedarnos a 1mm de lo que se considera el ápice.

- Si no existe necrosis: debemos terminar a 2mm de lo que se considera el ápice para facilitar la inducción del cierre apical.

5.- Para la instrumentación se usan limas de alto calibre:

* No instrumentar fuera del ápice Rx.

* Hipoclorito en la primera cita para desinfectar bien y suero fisiológico/ agua estéril en las citas posteriores.

6.- Obturación de los conductos con hidróxido de calcio por su acción antibacteriano.

7.- El sellado coronal entre las citas es muy importante, sobre el hidróxido de calcio pondremos IRM y amalgamas o CIV.
Organización de las citas


  • Revisión cada 3 meses: en cada revisión, miramos la clínica (que no exista dolor, abscesos, fístulas). Debe haber disminuido el área Rx si existiera o por lo menos que no haya aumentado, y que se esté formando el ápice. Vaciamos todo lo que hemos hecho y lo llenamos con hidróxido de calcio nuevo; porque pierde actividad cada 3 meses.

  • Hay veces que el hidróxido de calcio se reabsorbe antes, más rápido cuanta más infección hubiera en el diente. El vaciado se hace con limas de 30-40, y se deja de hacer cuando se vea un cierre apical rxmente. Aún así le damos 3 meses más cambiando el hidróxido de calcio porque puede haber reabsorciones. El cierre apical se produce entre los 6 meses – 1 año.

  • Tras el cierre apical se realiza la obturación con gutapercha caliente y se pone debajo u tapón de MTA (Agregado de Trióxido mineral)


Formas de cierre apical en apicoformación:
1.- Punto de resistencia pero sin cierre apical.

2.- Formación de un puente calcificado en el ápice.

3.- Cierre apical sin cambios en el canal radicular.

4.- Cierre apical normal.

5.- Aparición de patología en el ápice.

TEMA 17 TRAUMATISMOS DENTARIOS en Dentición Temporal y D. Permanente Joven
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