Objetivos generales del tratamiento




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DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN: dientes permanentes con ápice abierto o inmaduro (son los 3 años posteriores a la erupción de cada diente aproximadamente),
INTRODUCCIÓN


  • Hay que saber que los traumatismos son una patología urgente.

  • Es una entidad patológica diferente. Por tanto, debemos hacer un examen clínico y Rx nuevos (no nos valen los datos del niño anteriores).

  • El tratamiento irá en función de la edad dental. (independientemente de la edad del paciente).

  • El manejo de la conducta se hará según la edad psicológica. (normalmente se emplea la restricción física).

  • EPIDEMIOLOGÍA:

    • Elevada frecuencia.

    • Difícil disminuir con medidas preventivas como en la caries.


ETIOLOGÍA
1.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN
- FACTOR ETIOLÓGICO:

- Fuerza aplicada directamente o indirectamente sobre un tejido dentario.

- Dicha fuerza supera la capacidad de resistencia de ese tejido.
- FACTORES QUE INFLUYEN:

* Magnitud y dirección de las fuerzas.

* Dureza, forma y agudeza de bordes.

* Protección de tejidos blandos (niño q cierra los labios).

* Etapa de erupción.

* Tipo de oclusión.,

* Estructura del hueso

- Esponjoso (D.Temporal): traumatismo del LPO.

- Compacto (Permanente): traumatismo dentario.
2.- TIPO DE LESIÓN
A) DIRECTAS: provocadas por el objeto que golpea.

B) INDIRECTAS: provocadas por el contragolpe. Las más típicas son en el mentón, por lo que hay que mirar ATM, cóndilo y fracturas en molares.
3.- AGENTES ETIOLÓGICOS:
A) ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL DESARROLLLO MOTOR: de 1 a 3 años.

B) ACCIDENTES POR JUEGOS Y DEPORTES: de 6 a 12 años.

C) MALOS TRATOS: lo más frecuente, menores de 5 años.
4.- FACTORES PREDISPONENTES:
A) RESALTE AUMENTADO: Clase II división 1ª, succión digital.

B) DEFECTOS ESTRUCTURALES DEL DIENTE: fracturas espontáneas.
DIAGNÓSTICO

1.- NECESARIA ATENCIÓN URGENTE.

2.- RECOGER DATOS IMPORTANTES POR TELÉFONO Y DAR INSTRUCCIONES:

Hay qué preguntar

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Qué diente?

¿Cómo?
3.- EN CONSULTA

a) Anamnesis: sólo casos concretos, más rápido.
- Tiempo transcurrido: ¿cuándo y cuanto tiempo ha pasado?

Tiempos largos: cambios en pulpa y periodonto en exposiciones pulpares y avulsión: determinan el tratamiento.


  • Modo en qué ocurrió: nos orienta sobre las posibles zonas afectadas.




  • Lugar: influye en la limpieza y contaminación de la lesión. En las zonas más contaminadas: valorar administración de vacunas y antibióticos.




  • Molestias que contempla el paciente: lo que nos interesa es diferenciar las molestias inmediatas de las tardías. Dolor espontáneo a estímulos térmicos, a la masticación, sangrado, movilidad.




  • Antecedentes del traumatismo:

    • Alta frecuencia de traumatismos de repetición.

    • Diferenciar manifestaciones correspondientes a los distintos estadios evolutivos.

    • Conocer tratamientos previos.




  • Atención hospitalaria: preguntar si la ha recibido.



b) Exploración clínica (sólo del traumatismo), pruebas de vitalidad.
- Exploración Extrabucal:

- Tumefacción, hematoma, laceraciones, heridas.

- Golpes en mentón: lesiones por contragolpe.
- Exploración Intrabucal:

- Mucosa: frenillo, labio.
- Dientes:

*Líneas de fractura dentaria.

* Fractura coronaria o corono-radicular.

* Exposición pulpar.

* Hemorragia pulpar.

* Prolapso pulpar: no puede ser por traumatismo inmediato.

* Hemorragia del surco gingival.

* Cambio de color de los dientes.

* Absceso

* Fístula.


  • Palpación:

    • Lo 1º que veremos es si hay o no movilidad dental.

    • Hay que diferenciar si hay movilidad por traumatismo o tratamiento ortodóncico.

    • Diagnóstico diferencial entre fractura radicular y lesión de periodonto.

    • “cogemos la corona con una mano y el ápice con la otra y movemos: si notamos contragolpe—lesión del periodonto.”




  • Percusión:

    • Suave con mango de espejo: se puede hacer con el dedo.

    • Comparar con diente que no esté implicado en el trauma.

    • Dolor: indica lesión periodontal.




  • Oclusión:

    • Valorar la oclusión previa y la actual.

    • Explorar posibles interferencias.




  • Vitalidad Pulpar:

    • Con pruebas térmicas:

      • De frío: cloruro de etilo en spray.

      • De calor: gutapercha caliente.




    • Con pruebes eléctricas:

      • Pulpovitalómetro: vamos dando corriente y el niño nos avisa cuando lo nota. (en función de una escala que va aumentando). A mayor nº, menor vitalidad.

    • Siempre comparar con dientes contralaterales no implicados.

    • Evolución de los resultados.

    • Dientes permanentes con ápice abierto y temporales reabsorbidos falsean los resultados.




  • Exploración Rx

    • Periapical.

      • Relación fractura – pulpa.

      • Líneas de fractura.

      • Desarrollo radicular.

      • Espacio periodontal.

      • Áreas de infección: radiolúcido.

    • Oclusal: desplazamientos dentarios.

    • Lateral Extraoral o Intraoral:

      • Relación del diente temporal con el germen permanente.

      • Indicado en luxación INC de un diente temporal.




    • Rx de tejidos blandos:

      • ¼ ó 1/3 del tiempo de exposición habitual.

      • Indicación: búsqueda de cuerpos extraños.


CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
1.- Lesión de los tejidos duros dentarios.

2.- Lesiones de los tejidos periodontales.

3.- lesión del hueso de sostén.

4.- lesiones de la mucosa.
LESIONES DE TEJIDOS DUROS DENTARIOS


  1. Fracturas Coronarias




  • Infracción:

    • Sin pérdida de tejido dentario.

    • Muy frecuentes.

    • No suelen demandar atención.

    • Tto:

      • Sellar con adhesivo dentinario: evitar la infección pulpar.

      • Aplicar flúor posteriormente.




  • Esmalte:

    • Dentición Temporal:

      • Pulido y sellado.

      • Aplicar flúor con torunda de algodón.

    • Dentición Permanente:

      • Reconstrucción con composite

      • Aplicar flúor.

o

      • Pulido + sellado con adhesivo dentinario.

      • Aplicación de flúor.




  • Esmalte – dentina: no complicada.

    • Son las fracturas más frecuentes.

    • Suelen ser en bisel. Mayor por palatino que por vestibular.

    • Sufrimiento pulpar mayor en dentición temporal por:

      • Espesor de dentina menor y cámara pulpar mayor.

      • Túmulos dentinarios más permeables.

    • Tto:

      • Reconstrucción coronaria

        • Material compuesto.

        • Fragmento coronario

          • Evitar deshidratación y coloración.

          • Plantearlo como restauración temporal = composite.

          • Hacer bisel si el trozo” no encaja del todo con la fractura.




      • Aplicación de flúor.




  • Esmalte – dentina – pulpa: complicada.

    • Dentición Temporal:

      • Tto pulpar: pulpotomía o pulpectomía.

      • Exodoncia:

        • No reconstruible, recambio cercano.

        • Riesgo de afectación del germen permanente.

        • Colaboración del niño.

        • Después de la exodoncia valoraremos la reposición dentaria.




    • Dentición Permanente: deberemos valorar

      • Superficie pulpar expuesta.

      • Tiempo transcurrido.

      • Desarrollo radicular (es lo 1º que valoramos)

        • Ápice abierto:

          • < 24h

          • < 1m

            • tto: recubrimiento pulpar directo.

          • > 24h

          • > 1mm

            • tto:

              • pulpa viva: pulpotomía con Ca (OH)2

              • Pulpa necrótica: apicoformación.

        • Ápice cerrado:

          • < 24 h

          • < 1mm

            • tto (pulpa viva): recubrimiento pulpar directo.

          • > 24h

          • >1mm

            • no vital (necrótico), tto: endodoncia.




  1. Fracturas corono – radiculares:

  • la línea de fractura más frecuente es oblicua con vértice hacia apical.

  • Fragmento en cuña de vértice superior.

  • Una de las dificultades es conseguir el sellado subgingival y es uno de los condicionantes a la hora de elegir tto.

* Afección pulpar: complicada.

* Sin afección pulpar: no complicada.

    • Dentición temporal:

      • Buen sellado

        • Reconstrucción (sin afección pulpar)

        • Pulpotomía o pulpectomía y reconstrucción: con afección pulpar.




      • No posible buen sellado

      • Gran afección pulpar.

      • Riesgo del germen permanente

        • Tto: exodoncia y reposición dentaria.




    • Dentición Permanente:

      • 1ª Opción: Reconstrucción (siempre que sea posible un buen sellado y no sea complicada):

        • restaurar y esperar a que el tejido epitelial se inserte en la parte subgingival.

        • Sólo en fracturas poco profundas.




      • 2Opción: tto pulpar y reconstrucción: según cuadro anterior.

      • Cundo la fractura radicular quede bajo la encía y no sea posible colocar composite: Extrusión ortodóncica rápida o extrusión Qx:

        • Ventaja: mejor sellado.

        • Inconveniente: menor longitud radicular (sólo se hace cuando la longitud radicular que nos va a quedar es suficiente).

      • Posteriormente, tto pulpar y reconstrucción.




      • 3Opción: Gingivectomía y osteotomía:

        • exponiendo la línea de fractura.

        • La menos usada en pacientes jóvenes por la retracción de tejido.




      • Si no es posible ninguna de las anteriores opciones: exodoncia.




  1. Fractura radicular:

- las fracturas radiculares pueden ser coronales o apicales.

  • afectan a cemento, dentina y pulpa.

  • Diagnóstico Rx: es difícil por proyectar imagen múltiple. (a veces nos ayudamos con palpación).

  • Clasificación:

    • 1/3 apical.

    • 1/3 medio.

    • 1/3 cervical.




  • Menos frecuentes en Dentición Temporal:

    • Cuanto + apical, - movilidad.

    • Si ↓ movilidad: reposo relativo, dieta blanda y liberar oclusión y contacto.

    • Si ↑ movilidad: exodoncia (hay que tener cuidado de no incluir el ápice hacia el germen del permanente. Si hay mucho riesgo: no extraer: vigilar rizólisis y si hay problemas Qx) y valorar reposición dentaria.

    • Está contraindicada la ferulización en dentición Temporal por:

      • Falta de colaboración.

      • Tamaño dentario.

      • Anquilosis: cambia la erupción del permanente.




  • En Dentición Permanente:

    • Si ↓ movilidad: reposo relativo.

    • Si ↑ movilidad: recolocación bajo anestesia y ferulización durante 3 meses. La reparación total dura 1 año, pero por el riesgo de anquilosis la quitamos antes, tras lo cual se sigue con reposo.

    • ¿Tto pulpar? Depende de 3 factores:

1.- cuanto + separación de los fragmentos:

2.- Desarrollo apical: ápice abierto: mejor pronóstico.

Ápice cerrado: peor pronóstico

3.- Existencia de contaminación bacteriana.

> Separación: > contaminación.

< Separación: < contaminación

      • Prueba de vitalidad: si es NEGATIVA (no siente)

        • Eliminación de la pulpa y rellana con Ca (OH)2. (siempre que sea abierto o cerrado).

        • Endodoncia.

En fracturas de 1/3 coronal: cuando fracasa la consolidación (con ferulización) se conserva sólo el fragmento apical y se trata como una fractura corono – radicular:

Extrusión ortodóncica rápida.

Tto pulpar y reconstrucción con perno o corona.
LESIONES DE TEJIDOS PERIODONTALES son:


  • Contusión: es una lesión del LPO con escasa afectación del nº de fibras, sin movilidad ni desplazamiento dentario y con percusión dolorosa al palpar el diente.




  • Subluxación: es una lesión del LPO con > afectación del nº de fibras que la ant. Presenta movilidad sin desplazamiento y percusión dolorosa.

Hay que comprobar la movilidad del contralateral para diferenciar de la movilidad por reabsorción fisiológica.
En Dentición Temporal: el tto de la contusión y subluxación es:
- Reposo relativo.

- Liberar oclusión.

- medidas higiénicas.

· Adaptación del cepillo a la lesión-

· Clorhexidina: 2-3 veces7día.
En Dentición Permanente: el tto de la contusión y subluxación es:
- Reposo relativo.

- liberar oclusión.

- Medidas higiénicas.

- Vigilar cierre apical: indicador del éxito del tto.


  • Luxación intrusita: es el desplazamiento apical del diente en el alveolo debido a la incidencia de una fuerza paralela al eje axial del diente en sentido apical.

Se produce:

    • Aplastamiento del paquete vasculonervioso en el ápice con desaparición del espacio periodontal.

    • No tomar sólo como referencia el desplazamiento de bordes incisales.

    • Ante pérdida dentaria siempre descartar siempre posible luxación intrusiva completa en el alveolo.

Tto:

En Dentición Temporal:

Hay que valorar la dirección del impacto mediante Rx Lateral extra/intraoral:

    • ápice hacia vestibular: reerupción (aprox. 15 días).

    • Ápice hacia palatino (riesgo de daño al permanente):

      • Exodoncia.

      • Reposición dentaria.

      • Mediadas higiénicas: siempre ante todo traumatismo.


En Dentición Permanente: si el ápice está

. Abierto:

        • esperar reerupción espontánea: 2-4 meses.

        • Si hay un fracaso pulpar: Ca (OH)2 y endodoncia.

        • Si no erupciona: extrusión ortodóncica.


· Cerrado:

        • La reerupción espontánea es dudosa: 2-3 semanas, peor pronóstico.

        • Si no se produce: extrusión ortodóncica.

        • Antes de una exodoncia realizaremos el tto pulpar temprano (para evitar reabsorción radicular inflamatoria):

          • Pulpa vital: RPD

          • Pulpa necrótica: endodoncia



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