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El TDAH y el tiempo hiperactivo

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José Ramón Ubieto

Psicólogo clínico y Psicoanalista. Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis. Profesor de la Universidad Oberta de Catalunya.

 

Este curso aborda, desde una perspectiva teórico-práctica, el discurso sobre la hiperactividad y su incidencia clínica, educativa y familiar.

Hoy es evidente en todo el mundo occidental que asistimos a un sobrediagnóstico y, por tanto, a una sobremedicación de los niños y jóvenes diagnosticados de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Las causas son múltiples: intereses de la industria farmacéutica, presión de los padres, muchas veces desorientados ante las dificultades de sus hijos, criterios clínicos poco rigurosos, sobresaturación de las aulas. Todo ello hace que se configure una manera de pensar al sujeto y sus malestares que corre el riesgo de olvidar su condición de sujeto y reducirlo a un cuerpo que padece un trastorno del que no tiene nada que decir.

El curso quiere poner el énfasis en señalar la importancia de la subjetividad en todo el proceso de comprender el TDAH: la subjetividad de la época en primer lugar, ligada a la prisa y a lo instantáneo; la subjetividad de los sujetos diagnosticados de TDAH, que expresan así un malestar que confluye en unos síntomas pero que responde a situaciones muy diversas; y la subjetividad de los profesionales que intervienen, que no pueden pensarse fuera del cuadro en el que se dibujan junto a los pacientes o alumnos. La “contaminación” en este caso no es un impedimento ni un problema sino la razón misma que sostiene el vínculo transferencial entre unos y otros.

Objetivos:

  • Delimitar conceptualmente la Hiperactividad

  • Identificar las coordenadas discursivas que ligan tiempo e hiperactividad

  • Establecer los criterios diagnósticos

  • Revisar las hipótesis etiológicas

  • Describir y analizar los modos de tratamiento actuales

  • Ver, mediante un caso práctico, un modo de atención global en un caso de TDAH

Esquema conceptos básicos


esquema conceptos

Introducción

Pensar hoy la Hiperactividad exige reflexionar sobre el uso que hacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. Los sociólogos Z. Bauman o R. Sennett nos han hecho una deconstrucción minuciosa mostrando que el tiempo hiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de nuestras vidas. De allí que ese significante, Hiperactividad, nombre hoy muchas de nuestras dificultades.

introducción

Si partimos de la tesis que un discurso constituye una modalidad de lazo social, la hiperactividad se revela hoy como el significante amo de un discurso que define una nueva manera de vincularse al otro (Lacan, 1992). Una manera contemporánea de responder, con el cuerpo, a la presencia del otro, sea bajo la forma verborreica del niño que no hace sino interrumpir al profesor/adulto o la desatenta de ignorarlo. En los dos casos podemos ver una modalidad del vínculo que nos habla de una dificultad creciente de la palabra para regular lo que se agita en el cuerpo.

Todo síntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones discursivas e históricas en las que toma cuerpo. La categoría TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) se configura como una “clase” capaz de “fabricar mundos” en el sentido que da a éste término el filósofo y lógico Nelson Goodman (1990). Para él una clase, definida a partir de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese sentido, crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso que el TDAH tiene hoy, más allá de su uso clasificatorio en psicopatología, un carácter instituyente para niños, adolescentes y ahora también adultos.

Pretender reducirlo –como se hace a veces- a una versión desubjetivada del sufrimiento humano, a un trastorno en el cual no haría falta escuchar al sujeto, es una ilusión, porque lo reprimido –aquí la subjetividad del ser hablante- no cesa de manifestarse y expresarse.

Usamos a menudo el dicho coloquial “lo hace para llamar la atención” y ese dicho ya muestra cómo en ese movimiento hay palabras apresadas en el cuerpo, palabras ausentes. En cierto modo es así, hay una dimensión de acting out en muchos de esos niños, un actuar sin palabras pero no sin la relación al otro: adulto, profesor, compañero. Ese actuar nos incluye, por tanto.

La fórmula tradicional para estar atentos y quietos resultaba de mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina corporal del ejercicio físico, la presencia de una autoridad reconocida (padre/maestro) y la garantía de que en el futuro habría una recompensa en forma de ascenso social. Eso anudaba la palabra al cuerpo.

Hoy vivimos en otra época, la del consumo generalizado, caracterizada por un empuje al goce instantáneo como la vía regia de la búsqueda de la excelencia y la felicidad. Eso implica que dejamos el cuerpo abandonado a su satisfacción autoerótica confiando en que él encontrará su propia regulación.
vladimir ladyschenski

La realidad, en cambio, nos muestra que ese satisfacerse sin otro límite que la resistencia del cuerpo, hasta que aguante o explote, nos conduce a un callejón sin salida (por ejemplo, ingestas excesivas de alcohol por parte de los jóvenes) e incluso a la muerte como le sucedió al aspirante ruso al título mundial de sauna, Vladimir Ladyschenski, que en agosto de 2010, sufrió un colapso y falleció en el mismo lugar de la competición tras alcanzar la final.

El imperativo actual del funcionamiento y la optimización de las competencias aparece como un pragmatismo radical aplicado a la “gestión” del cuerpo, concebido como una máquina, conectado siempre en on (Miller, 2006). Este funcionamiento basado en el empuje a la satisfacción inmediata interfiere directamente en el vínculo educativo. Alan Schwarz, redactor de salud del New York Times, señala, en un interesante artículo sobre el TDAH, el uso creciente de los psicoestimulantes en niños procedentes de barrios desfavorecidos -y que presentan dificultades escolares (bajos aprendizajes y problemas de conducta)- como estímulo de mejora, independientemente de si cumplen o no el diagnóstico. De hecho, muchos de los pediatras y psiquiatras consultados admiten que los prescriben por ser la fórmula más sencilla y económica y que cuentan para ello, en la mayoría de los casos, con el consentimiento y pedido de las familias. “Hemos decidido, como sociedad, que es demasiado caro modificar el entorno de estos niños, así que mejor modificamos a los niños” (M. Anderson, pediatra del Cherokee County, Atlanta) (1).

web Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New York Times, edición del 9 de octubre de 2012.

Tenemos pues el eje del tiempo hiperactivo, que incluye la prisa y la inquietud, lo que se mueve sin parar, pero al mismo tiempo hay algo fijo, algo que tiene que ver con la satisfacción de la repetición. Junto a la dispersión y el movimiento del TDAH encontramos, en los mismos niños, una fijeza, algo a lo que no pueden dejar de atender, como veremos en la viñeta clínica más adelante. Es conocido cómo muchos de estos niños pueden pasar horas pegados a una pantalla (Internet, móvil, videojuego), mostrando así una hiperatención en una tarea que sea de su interés.

hiperatención

Para terminar esta introducción, es conveniente indicar que hoy tenemos también una versión adulta del TDAH, que incluye en su categoría el estres como patología contemporánea de la prisa y el apresuramiento. Junto a estas manifestaciones del exceso de actividad no hay que olvidar aquellos niños y adolescentes hipoactivos que pasan desapercibidos por su timidez, inhibición e incluso miedo (fobia) y de los que a veces tenemos noticia años después, cuando esa posición se vuelve conflictiva y se manifiesta en trastornos de conducta, a veces graves (matanzas juveniles).

 

 

 

 

Hemos empezado refiriéndonos al tiempo porque estas patologías del cuerpo hiperactivo no serían pensables sin esa idea tan actual de que corriendo, sin parar, podríamos evitar la pérdida del tiempo. Cultivamos la ilusión de que sumando actividades, extraescolares y extralaborales, llenaremos todos los vacíos de nuestras vidas.
¿De qué hablamos cuando hablamos de Hiperactividad?

Las manifestaciones más importantes del padecimiento psíquico de los niños del S.XXI giran alrededor de la escuela y de los aprendizajes, lo cual no tiene nada de extraño ya que la escuela es su principal foco socializador, tanto por lo que se refiere a la adquisición de conocimientos y de hábitos como a la interacción social con sus semejantes.

hiperactividad

Buena parte de este sufrimiento está ligado a los aprendizajes y a la relación que mantienen con el saber, que no siempre es fácil y marcada por un deseo y un consentimiento a aprender. Encontramos dificultades relacionadas con la carencia de recursos personales o déficits cognitivos, dificultades vinculadas a la atención y concentración y a veces rechazo directo de los aprendizajes (absentismo).

 

Algunas de las dificultades en el ámbito escolar toman la forma del denominado TDAH, diagnóstico que sirve en muchos casos como cajón de sastre que incluye verdaderas dificultades de atención vinculadas a conductas hiperactivas y otras respuestas con etiología diferente.
web Por eso hoy resulta fundamental responder a la pregunta ¿A qué llamamos Hiperactividad?, ya que asistimos a una proliferación de etiquetas diagnósticas, acompañadas de medicación, que adquieren ya visos de epidemia. Basten algunos datos recientes: un 20% de niños hiperactivos, en los EEUU, toman ritalina para los problemas de conducta (2). En el Reino Unido un 10% de niños tienen algún trastorno mental y en el 2007 se expidieron 34 millones de recetas médicas de antidepresivos. En Holanda uno de cada 3 niños toma fármacos para la hiperactividad. En España más de 250.000 niños (entre el 3-7% en niños y adolescentes) los toman. Muchos estudios calculan que entre el 30 y el 50% de los individuos diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatología en la vida adulta. Aun así algunos expertos se lamentan de que sólo el 20% de los adultos, presuntos hiperactivos, y el 50% de los niños hiperactivos reciben medicación. Llama la atención que en países como Francia y Suecia el uso del metilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, es prácticamente nulo.

Breve historia del TDAH

El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos (Esebbag, 2008). La primera referencia la encontramos en el año 1865 en un artículo titulado “Der Struwwelpeter” donde el médico alemán Heinrich Hoffman se refiere a un niño que no paraba nunca y no hacía nada de lo que se le ordenaba. Más tarde, en 1902, Still y Tredgold realizaron las primeras descripciones sistemáticas agrupando, bajo la denominación de Síndrome de Lesión Cerebral, un conjunto de niños que presentaban una hiperactividad importante en el inicio del aprendizaje escolar. A pesar de que en algunos casos no se pudo establecer ninguna asociación entre hiperactividad y lesión cerebral, la idea subyacente era que los síntomas observados eran causados por una lesión cerebral. Smith propuso en 1926 sustituir el término de lesión cerebral por el de Lesión Cerebral Mínima.

libro dmcn

En 1963, un grupo de expertos (Oxford International Study Group of Child Neurology) propuso sustituir el término de Lesión Cerebral Mínima por el de Disfunción Cerebral Mínima, desplazando la connotación de daño lesional a la de alteración funcional, más abierta a la complejidad neurobiológica cerebral (Lasa, 2008).

Unos años antes, en 1957, Eisenberg introdujo un nuevo término, hyperkinetic, para referirse a niños con una actividad motora excesiva respecto de lo que se podría considerar normal para su edad y sexo.

En 1968, el DSM II describió la Reacción Hipercinética de la infancia. En 1980, con la publicación del DSM III, se produjo un cambio importante puesto que se sustituyó el anterior término de Reacción hipercinética por el de Trastorno por Déficit de atención con o sin hiperactividad. Esto comportó poner el énfasis en la carencia de atención y en la impulsividad. Por otro lado, supuso el uso del término “hiperactividad” en sustitución del término “hipercinesia”. Finalmente, en 2000, la edición del DSM IV-TR se refirió a este trastorno con el término de “Trastorno por déficit de Atención con Hiperactividad”.

allen francesEn la reciente versión del DSM-V se observan algunos cambios notables que, como señala Allen Frances (2010), “junto con un marketing extremadamente activo de las compañías farmacéuticas, contribuirán a aumentar las tasas de TDAH, a un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora de las competencias y a la emergencia de un gran mercado secundario ilegal”.
Los cambios más notables, que empeorarán el ya existente sobrediagnóstico al reducir significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producir un flujo de falsos positivos, son los siguientes:

  • Elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 años.

  • Reducir a 5 el número de síntomas requeridos para adultos.

  • Permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, incrementando el uso de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

  • Se ha añadido además, como novedad, un tipo combinado, el TDAH predominantemente inatento restrictivo. Para tener derecho a este diagnóstico, el niño debe cumplir con los síntomas del TDAH predominantemente inatento, pero no tener más de dos de 12 síntomas de la lista de criterios de hiperactividad-impulsividad. Los síntomas tienen que estar presentes durante seis meses.

El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos. Desde el 1865 hasta la actualidad se han sucedido las etiquetas para nombrar el exceso de actividad motora y el déficit de atención. Fue en el 2000 cuando el DSM-IV estableció la denominación actual: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
En esta nueva revisión del DSM-V ya se contempla el TDAH en el adulto, pues hasta ahora se contemplaba como un trastorno de la infancia.

Todos estos cambios se pueden relacionar con la carencia de criterios diagnósticos objetivos homogéneos, con la multiplicidad y heterogeneidad de los síntomas y con la psicopatología asociada así como, también, con la imposibilidad de encontrar una etiología única del trastorno.

Hay que recordar que la fenomenología clínica de la hiperactividad es detectable en números cuadros psicóticos y neuróticos así como en procesos de duelo, migraciones o adopciones. También en niños víctimas de violencia o abuso sexual. De hecho, todos los trastornos infantiles tienen sobreactividad motora, en algunos casos inducido por la medicación (caso del uso regular del Ventolín en niños asmáticos).
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