Definición, Clasificación y Sistemas de clasificación de los problemas de conducta




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CONDUCTAS DISRUPTIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Curso experto en psicología infantil. Asociación Española de Psicología Conductual.

Alumno: Rafael Gómez Hermosín.


INDICE.


  1. Definición, Clasificación y Sistemas de clasificación de los problemas de conducta.



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1.a. Definición de los problemas de conducta en la infancia.

1.b. Necesidades de clasidicación.

1.c. Sistemas de clasificación.


  1. Características de los problemas de conducta.



2.a. Trastornos de la actividad y de la atención.

2.b. Trastorno disocial.

2.c. Trastorno negativista desafiante.


  1. Diagnóstico diferencial.



3.a. Es necesario diferenciar trastornos

3.b. Comorbilidad.


  1. Evaluación.



4.a. Secuencia de evaluación.

4.b. Instrumentos de evaluación.

4.c. Instrumentos de evaluación más utilizados.



  1. Opciones terapeúticas.


5.a. Tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

5.b. Tratamiento del trastorno negativista desafiante y disocial
Referencias utilizadas.
Anexos.


  1. DEFINICIÓN, CLASIFICACION, Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA.


1.a) Definición de los problemas de conducta en la infancia.
Los problemas de conducta son un conjunto de comportamientos que no necesariamente se identifican con entidades clínicas definidas, cuyos elementos comunes son molestar a otros y romper las normas sociales aceptadas. Este comportamiento dificulta la adaptación del niño a las exigencias de su medio, lo que incluye las dificultades para el aprendizaje de nuevas conductas, como las escolares y/o las interacciones sociales. Estas conductas repercuten el las personas del entorno del niño, pudiendo legar a ser hasta tal punto antisociales que pasan a ser consideradas delitos según la ley actual.

Para la CIE-10 “los trastornos disociales ­(podíamos cambiar este término y decir: los trastornos de conducta en la infancia...) se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador que en sus grados mas extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que sería aceptable para el carácter y la edad de la sociedad en la que vive”.

Conductas como desobediencia, rabietas, robos, mentiras, agresividad, se encuentran a menudo en la infancia, sin que necesariamente tengan que encuadrarse como categorías psiquiátricas (16)*. El límite vendría delimitado principalmente por la intensidad o severidad de los síntomas, por la frecuencia en que aparezca, por el ambiente en que se dé...

Muchos síntomas de este tipo aparecen en la infancia y no por ello pueden catalogarse como patológicos, pues se manifiestan a edades donde la conducta es tolerada (un robo a los 6 años, por ejemplo). Son conductas que no interfieren en el funcionamiento diario del niño.


La intensidad y la frecuencia también son relativas y no pueden valorarse de la misma manera para todas las conductas: baja frecuencia en insultar, puede ser leve, baja frecuencia en incendiar nunca lo es...


Como mínimo se puede decir que los problemas de conducta en el niño y adolescente, los trastornos de conducta, están presentes cuando: la conducta teniendo en cuenta su frecuencia, intensidad y duración, molesta a otros y dificulta el desarrollo normal del niño.
* Los números que aparecen entre paréntesis aluden a la obra que se ha usado como referencia. Consultar la bibliografía.
1.b) Necesidades de clasificación.

Si la Psicología se define como la ciencia de la conducta, es necesario contar con procedimientos de clasificación que ordenen, agrupen y diferencien unas conductas de otras. No se puede llegar al conocimiento científico de ningún trastorno específico a no ser que podamos describirlo con precisión y determinar como y en que medida es diferente de otros trastornos.

La necesidad de contar con sistemas de clasificación de los trastornos de conducta se apoya en dos razones principales. Por un lado los sistemas de clasificación pueden resultar útiles para tomar decisiones a cerca de los tratamientos más adecuados. Por otro la constitución de un grupo de síntomas se ha convertido en el fundamento de investigaciones que eventualmente han descubierto nuevos tratamientos o ha llevado ha consensos para el establecimiento de nuevos cuadros en la clasificación.

Los sistemas de clasificación:

  • Organizan la información clínica. Clarifica y economiza, estableciendo categorías diagnósticas. Cabe decir aquí que se corre el riesgo de etiquetar al niño.

  • Permite “predecir “ el curso del trastorno de conducta y la respuesta al tratamiento. Este es el objetivo más importante: estimar el pronóstico y el tratamiento.

  • Facilita el desarrollo teórico, orienta la investigación que debe ser flexible y no conforme a la rigidez de las clasificaciones.

  • Facilita la selección de tratamientos más adecuados. Lo ideal sería el establecimiento de un diagnóstico mediante el correspondiente sistema de clasificación condujera a la adopción de criterios de tratamiento.

  • Facilita la comunicación entre profesionales. Proporciona un marco semántico compartible entre diversas disciplinas: médicos, psicólogos, educadores…

  • Clarifica la etiología de los trastornos. La selección de grupos de diferentes sujetos para el establecimiento de la clasificación diagnóstica facilita la posibilidad de encontrar nexos comunes en el desarrollo de los trastornos.

  • Proporciona una base para formular predicciones. Facilita información relevante para la toma de decisiones.



1.c) Sistemas de clasificación.
Se han desarrollado dos puntos de vista en gran parte contrapuestos en relación a los trastornos de conducta (15):


  • Los sistemas categoriales o clínicos, que consideran que un trastorno determinado está presente, o ausente en un individuo. Establece categorías



exclusivas, no pudiendo estar presente en un individuo 2 de ellas al mismo

tiempo.

  • Los sistemas dimensionales o cuantitativos en los que un número de síntomas presentes constituye la medida de la intensidad de un trastorno. Los síntomas constituyen un continuo (dimensión) en donde todos los individuos podrían ocupar una posición. Cualquier sujeto puede presentar al mismo tiempo características correspondientes a más de un trastorno.


La aproximación dimensional pretende, mediante técnicas estadísticas, aislar r patrones conductuales interrelacionados. Peterson, demostró que la mayor parte de las conductas presentes en ámbitos escolares podrían adscribirse a dos dimensiones, una relacionada con la agresión y otra con el aislamiento.
En la investigaciones de Achenbach y Cols. parecen haberse identificados dos dimensiones amplias de la conducta desviada: la externalizada, caracterizada por conductas agresivas y disruptivas todas ella observables y dirigidas hacia otros; y la internalizada que incluye comportamientos como ansiedad, aislamiento y otros indicadores del estado de ánimo. Conceptualmente los síndromes externalizables e internalizable se diferencian en que el primero abarca comportamientos cuyas consecuencias son “sufridas” por el ambiente que rodea al niño, en tanto que las segundas engloban conductas cuyas consecuencias son padecidas por el propio niño.
En las investigaciones de Quay y Cols. además de constatar la existencia de dos grandes dimensiones, han identificado otras más específicas: Tomado de Arias (15).




Aunque las clasificaciones dimensionales han tenido refrendo en muchos estudios, presentan inconvenientes importantes: no aparecen dimensiones de baja prevalencia (como el autismo), por el análisis factorial…; dependiendo del tipo de análisis matemático pueden aparecer unas u otras dimensiones; los tamaños de las muestras influyen en la aparición de las dimensiones… Por ello han caído en desuso.
Los sistemas categoriales o clínicos no están exentas de problemas: valide, fiabilidad, operatividad (“a menudo se encoleriza e irrumpe en pataletas”, cuanto es a menudo), entre otros. A menudo han sido descritas como meros consensos, agrupaciones artificiales de síntomas decididas por consenso, como por ejemplo la aparición de nuevas categorías en sus revisiones. Pese a todo viene cumpliendo algunas características que ya dijimos que debían cumplir los sistemas de clasificación:

  • Organización y economía.

  • Facilita la comunicación.

  • Amplio consenso

  • Etc.



Los sistemas categoriales de mayor aceptación hoy son los conocidos DSM IV-TR y la clasificación CIE-10.
En ambos para que un niño (en lo sucesivo la palabra niño equivale a: niño, niña o adolescente) pueda ser diagnosticado con un determinado trastorno a de cumplir un cierto número de criterios. Lo cierto es que muchos niños diagnosticados pueden tener síntomas de algún otro trastorno, o bien hay niños que a pesar de presentar conductas problemáticas no cumplen exactamente con ninguna de la categorías diagnósticas descritas en estos sistemas.

Propuesta de la Asociación Americana de Psiquiatría, 1995, DSM IV- TR, incluye los trastornos de conducta bajo el epígrafe Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador, que engloba:


  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.



TDAH de tipo combinado

Subtipos TDAH con predominio de déficits de atención

TDAH con predominio impulsivo-hiperactivo



  • TDAH no especificado.


  • Trastorno disocial.




TD tipo de inicio infantil

Subtipos TD tipo de inicio adolescente

TD de inicio no especificado

Con especificación de la gravedad: leve, moderado o grave.



  • Trastorno negativista desafiante.




  • Trastorno del comportamiento perturbador no especificado.



La clasificación de la C.I.E.-10. propuesta por la Organización Mundial de la Salud en 1992, incluye los trastornos de conducta dentro del epígrafe Trastornos del niño y el adolescente:
Trastornos hipercinéticos.

  • Trastorno de la Actividad y de la Atención.

  • Trastorno hipercinético disocial.

  • Trastorno hipercinético sin especificación.




  • Otros trastornos sin especificación.


Trastornos disociales.

  • T.D. limitado al contexto familiar.

  • T.D. en niños no socializados.

  • T.D. en niños socializados.

  • T.D. desafiante y oposicionista.

  • Otros trastornos disociales.



Trastorno disocial y de las emociones mixtos.

  • T.D. depresivo.

  • Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.

  • T.D. Y de las emociones mixto sin especificación.



Los sistemas categoriales anteriores son los más extendidos y utilizados por los profesionales de la salud mental, entre otras razones porque contemplan muchas alteraciones no incluidas en otros sistemas por su escasa prevalencia. Pese a esto, ambos sistemas son escasamente relevantes de cara a planificación de la intervención

sobre trastornos de conducta. Se hace necesario acudir al enfoque conductual que explica los trastornos de conducta en base a factores de aprendizaje instrumental, así
como la primacía de los procesos familiares de socialización. Desde este enfoque las conductas perturbadoras son aprendidas o fruto de la experiencia y se mantienen por sus consecuencias, siguiendo los principios del reforzamiento positivo y negativo. La hipótesis de la coerción de Patterson, ha sido uno de los modelos más utilizados para explicar el desarrollo y mantenimiento de las conductas de desobediencia en niños. De esta manera las conductas disruptivas se aprenden en interacciones de coacción con los padres..., y luego se generalizan. Así si los padres ignoran las peticiones verbales del niño, pero responden a las conductas coercitivas de gritar, llorar, etc están provocando que las primeras se extingan, manteniendo y reforzando diferencialmente las segundas.
Ejemplo de reforzamiento negativo:
1
Presencia de un estímulo negativo: “nene recoge tus juguetes”


Respuesta coercitiva: grita, llora, no hace caso.


Retirada del estímulo aversivo: la madre retira la orden, por no oír los llantos...



2
Eventualmente la madre puede no retirar la orden y gritar repitiendo la orden.


Se aumenta la conducta coercitiva del niño: grita más fuerte, patalea, golpea...


Intensificación de la conducta coercitiva de la madre: grita más, amenaza, repite la

orden...


Desaparece la respuesta coercitiva del niño: deja de gritar y obedece.

En el ejemplo 1, la conducta coercitiva del niño se refuerza negativamente por la retirada de la orden. Por tanto, es probable que en futuras ocasiones, la tasa de respuestas coercitivas del niño se incremente. Pero también puede ocurrir que las conductas coercitivas de madre e hijo se intensifiquen, como se expresa en el ejemplo 2.
En el caso la 2, es la conducta coercitiva del padre, cada vez más intensa, la que es reforzada negativamente por la desaparición de los llantos y gritos del niño y positivamente por su obediencia. Por tanto, las respuestas coercitivas de la madre también se incrementarán, con los sucesivos “ensayos”, en frecuencia e intensidad, lo que tendrá por resultado un estilo de interacción familiar coercitivo y agresivo. Además, el niño aprende, por modelado, todas las respuestas agresivas que sus padres emiten.
Por otro lado, también hay que considerar el papel que el refuerzo positivo juega en el mantenimiento de las conductas de desobediencia de los niños. A menudos estas conductas van seguidas de la atención de los padres, mientras que las conductas adecuadas son a menudo ignoradas. Así es simple y típica la situación en la que los padres ignoran las peticiones adecuadas de su hijo pidiéndole un caramelo en un supermercado que sin embargo compran cuando este rompe a llorar y gritar, porque todo el mundo les mira ante el escándalo que monta el niño...
Patterson (en 4), propone que los trastornos de conducta de los niños se deben a deficiencias de sus padres en habilidades clave, como la disciplina, el refuerzo positivo, la vigilancia, etc., aunque también se consideran variables personales de los niños (fundamentalmente, cognitivas y emocionales). Esta falta de habilidad de los padres para manejar adecuadamente las interacciones con sus hijos se ha relacionado repetidamente con la experimentación, por parte de aquellos, de altos niveles de estrés intra y extrafamiliar. También se ha detectado que los padres de niños con trastornos de conducta experimentan más disfunciones personales, conyugales y sociales que los padres de los niños que no muestran estos trastornos.
Por ello, en la explicación del desarrollo y mantenimiento de los trastornos de conducta en niños, además de los factores de aprendizaje debemos considerar otras variables como:


  • las características de los padres. sus habilidades de comunicación, de solución de problemas...

  • las características de los hijos, su nivel de actividad, su patrón de comida y sueño...

  • los problemas conyugales, familiares, estilos comunicativos...

  • los problemas externos, laborales, relaciones sociales, familia extensa...



Por tanto, debe considerarse que los trastornos de conducta que presentan los niños son el resultado de una compleja interacción de factores que se han de tener en cuenta a la hora de evaluar e intervenir.



Los trabajos de Patterson y otros investigadores han puesto de manifiesto que el incumplimiento reiterado de las órdenes (la desobediencia excesiva a los adultos) es la conducta clave para el desarrollo de comportamientos problemáticos mucho más graves, tales como conductas agresivas, furtivas (como robar), problemas de relaciones con los compañeros y problemas académicos, por lo que hay que considerarla a la hora de evaluar e intervenir en estos problemas. Asimismo, hay que tener en cuenta que, cuando estos trastornos menores de conducta se resuelven satisfactoriamente y los niños comienzan a mostrar obediencia a las instrucciones de los padres, se logra también la disminución de otras conductas problema, y, además, los niños parecen más “felices”, conforme aprenden modos más prosociales de interacción con los padres, profesores, compañeros (McMahon, 1993 en 4).

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