Un programa para ayudar a las familias cuando los padres sufren una depresion




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Flexibilidad



Pensamos que gran parte de nuestro éxito se apoya en la habilidad de nuestros clínicos para ser flexibles, capaces de reunirse con las familias en diferentes momentos y de diferentes formas. Como ejemplo, debido a que nuestro trabajo esta dirigido a familias cuyos adolescentes no están enfermos, muchos de ellos prefieren que las reuniones familiares se celebren en sus casas o lugares fuera de los hospitales. Se programaron reuniones extra cuando fue necesario, y hubo flexibilidad sobre los horarios de las reuniones de forma que se ajustara a las necesidades de las familias. Esto contrasta con el estándar de la practica clínica. La mayoría de las familias en el estudio de eficacia cumplió el horario de las citas, pero la flexibilidad ocasional fue útil en el proceso de cambio.


La evaluación es esencial



Nos comprometimos a valorar desde el principio este proyecto porque diseñábamos un nuevo enfoque preventivo y comparábamos los resultados de dos formas diferentes de intervención. Sin embargo, para aprender con éxito un enfoque clínico o preventivo, es esencial un periodo de aprendizaje para asegurar al clínico en la utilización de la intervención tal como se ha diseñado, y para comprender las características de la muestra a utilizar. Hemos proporcionado un abordaje breve y limitado para valorar si se puede utilizar por los clínicos, así como información sobre la evaluación mas detallada y sistemática. Sobre todo, la inclusión de un componente de evaluación no se debe utilizar como un juicio acerca de si la intervención funciona, sino como una herramienta importante de comprensión de cómo esta funcionando, para quien funciona mejor y para quien no.


Evaluación e intervención simultaneas



Al seguir a las familias durante algún tiempo, comprobamos que la evaluación periódica de la investigación proporcionaba elementos clínicos cruciales. Nuestra evaluación consistía en una revisión de los acontecimientos individuales y familiares desde la ultima evaluación. Mediante este procedimiento podíamos preguntar a las familias si habían obtenido lo que necesitaban, si se habían atendido sus preocupaciones, y, en particular en que no se les había ayudado. Además el proceso capacitaba a las familias para revisar lo que habían dicho previamente, y a percibir el progreso que habían hecho. De esta forma, las evaluaciones servían como un importante enganche para el proceso clínico y ayudaba a las familias a ser mas optimistas para vivir con la depresión. Creemos que, en encuadres donde los objetivos de investigación son menos importantes, se deben combinar las evaluaciones y las funciones clínicas.


Construcción de la historia de la familia



Un presupuesto central de nuestro trabajo es que la depresión destruye la capacidad de la familia para hablar y comprender juntos la enfermedad (Beardslee, in press). Restaurar estas funciones es absolutamente esencial. En este sentido, tanto los clínicos como los evaluadores levantan las historias familiares. En las reuniones con las familias, los clínicos y los evaluadores deben centrarse en la revisión del contenido de las sesiones previas, de esta forma muestran un interés en la historia de la familia y la ayudan a mantener un registro de su historia. Además los clínicos y los evaluadores necesitaran rastrear el curso de la enfermedad, reforzar el contenido de las intervenciones, y anotar el progreso que la familia ha hecho a lo largo del tiempo.


Seguimiento



Es esencial un seguimiento a largo plazo de las familias para que cualquier intervención preventiva sea efectiva. De esta forma, los clínicos que quieran utilizar esta intervención necesitan estar disponibles para las familias al menos durante un año después de realizada la intervención. Cuando las familias saben que los clínicos les verán periódicamente para comprobar lo que han aprendido y proporcionarles apoyo para los temas que les surjan, se dan cuenta de que los clínicos se harán cargo de la responsabilidad de lo que se esta empezando y que no los abandonaran en momentos difíciles. La realización de sesiones de seguimiento deja claro que el aprendizaje para tratar con la depresión y sus problemas asociados no se puede realizar en unas pocas sesiones. Pensamos que la expectativa de continuar el seguimiento iniciado por el clínico refuerza mas la alianza terapéutica y aumenta el compromiso de la familia para aprender a manejar los riesgos asociados con la depresión de una forma nueva. Las sesiones de seguimiento permiten a los clínicos reforzar el foco sobre la resiliencia, lo que es más común en el cuidado del niño sano que en el cuidado de familias mentalmente enfermas. Pensamos que eventualmente el principio del seguimiento será adaptado para otras muchas condiciones además de para la depresión parental. Tanto en salud publica como en encuadres pediátricos, hay una expectativa de que sé vera a los adolescentes de una forma predecible y regular aunque no estén enfermos. Igualmente, las sesiones de seguimiento periódico que no estén dirigidas por necesidades de los cuidados clínicos, sirven para la verificación y revisión del material psicoeducativo que se proporciona en nuestra intervención preventiva. Estamos convencidos de que tales verificaciones son uno de los elementos principales para el éxito de este programa.

adaptación de la intervención a un nuevo encuadre-desde la eficacia a la efectividad
Una revisión de la literatura
En las comunidades científicas y clínicas, ha surgido recientemente el interés sobre el dilema de la aplicación de los descubrimientos de las investigaciones a la practica (NAMHC, 2001; NIMH 2001; Weisz 1995, 2000). Aunque hay un numero de tratamiento e intervenciones que han demostrado su eficacia en encuadres de investigación, los problemas surgen a menudo cuando se aplican estos tratamientos a otros encuadres o poblaciones (NAMHC, 2001; NIMH 2001). Numerosos investigadores han discutido sobre la cuestión de que, los programas de tratamiento e intervención frecuentemente obtienen resultados más significativos en las investigaciones de laboratorio y no fuera. Weisz (1995) argumenta que las características inherentes al encuadre de investigación (Ej. selección selectiva de los sujetos con más bajos niveles de psicopatología, con una enfermedad mas uniforme, entrenamiento de los clínicos más intensivo, utilización de unas pocas técnicas en vez de un abordaje más ecléctico, fidelidad al manual o al plan fijado) pueden contribuir a obtener resultados más favorables que al aplicar la investigación. Weisz plantea que el paradigma de la investigación científica, el modelo medico-farmacológico, es inadecuado para el estudio de las ciencias sociales. Debido a que el entorno en el que serán utilizados los tratamientos experimentales es considerado únicamente en la ultima etapa del desarrollo de la investigación. Para solucionar este problema, Weisz (2000) sugiere que la investigación puede ser mas útil si se realiza en encuadres de la vida real en oposición al “paradigma” del laboratorio. De esta forma, el ajuste a los diferentes contextos seria una parte inicial y necesaria del desarrollo de la investigación, en vez de una etapa final del proceso.
De forma similar, los grupos de trabajo del Instituto Nacional de Salud Mental (2001; NAMHC, 2001) confirman que uno de los problemas centrales en la difusión de los tratamientos e intervenciones es la ausencia de previsión. Junto con Weisz (1995, 2000), creen que el actual modelo de tratamiento es impracticable para utilizarlo en la practica clínica. Igualmente señalan que la investigación falla al considerar el contexto sociocultural o el lugar de la intervención después del desarrollo de la investigación. Complicando el problema esta el hecho de que, se pasa por alto a poblaciones que a menudo son grupos de individuos que pueden beneficiarse mas de los descubrimientos de las investigaciones. Como consecuencia, las intervenciones estimadas con éxito en el laboratorio no son muy practicas en la vida real. Recomiendan un modelo de investigación mas adecuado que “requiere que se incluya el foco sobre el lugar final y su contexto –el lugar ultimo del tratamiento y el servicio- en el diseño, desarrollo, ajuste, e implementación de la intervención desde el principio” (NAMHC, 2001, p.94).
En el trabajo que sigue, intentamos dirimir estos problemas para ayudar a tender puentes entre la investigación y la practica siguiendo estas recomendaciones. Nuestro objetivo es hacerlo a través del examen de una población que podría beneficiarse ampliamente de la intervención, la población urbana pobre. Con esta evaluación, nos proponemos identificar algunas de las características definidas y asociadas a la población urbana pobre, y la forma en que pueden afectar al programa de implementación. Es mas, deseamos describir los métodos y practicas que se pueden utilizar para adaptar el programa a esta población y al entorno. Finalmente, perfilaremos los posibles obstáculos para una implementación efectiva, y las ideas para reducir tales obstáculos, identificadas por nuestro propio trabajo con la población urbana pobre y la literatura reciente. Proporcionamos esta revisión como una forma para pensar sobre la adaptación de la intervención a una población particular. Para otras poblaciones (Ej. poblaciones de diferentes culturas o diferentes antecedentes económicos), se necesitaría utilizar distintas estrategias. Sin embargo, pensamos que se pueden aplicar los mismos principios fundamentales. Discutimos a continuación el tema mas ampliamente en el manual de adaptación a otros encuadres.


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