Un programa para ayudar a las familias cuando los padres sufren una depresion




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Problemas de acceso y continuidad de cuidados



Se conoce de forma amplia que el trastorno de depresión es mas prevalente entre grupos de estatus socioeconómico bajo, dentro de los cuales las minorías étnicas están muy presentes (Brown, 1990; Bruce, Takeuchi y Leaf, 1991). Esta población a menudo comprende el segmento conocido como población urbana pobre.
Los niños de población urbana pobre están entre los grupos más vulnerables a desarrollar algún tipo de psicopatología (McKay y col., 1998; Tolan, 1996; Tuma, 1989). A pesar de la urgente necesidad de servicios de salud mental para este grupo (Bruce y col., 1991; Nettles y Pleck, 1994), tienen irónicamente las menores probabilidades de recibir servicios adecuados (Day y Roberts, 1991; McKay y col., 1998). Además, se ha demostrado que esta población terminara a menudo los tratamientos prematuramente, recibiendo solo una evaluación inicial que suele ser el contacto final con el profesional de salud mental (McKay, McAdams y Gonzales, 1996).
En la literatura anterior, los autores han identificado un numero de factores que explican la escasa utilización de los cuidados de salud mental por la población urbana pobre. Mientras que algunos factores son mas fácilmente manejables porque existen obstáculos materiales (Ej. transporte, escaso tiempo, problemas de lengua), otros son más teóricos y pueden ser más difíciles de manejar (Ej. racismo institucional, el estigma de los trastornos mentales, dificultades culturales). Por lo tanto, la infrautilización de los cuidados de salud mental y las barreras a su acceso se pueden ver como la contribución de uno, o de todos, estos factores. En particular, se ha demostrado que los sujetos de esta población tienen mas probabilidades de ser atendido por agentes que no tienen nada que ver con la salud mental (Ej. curas, médicos de atención primaria) (Podorefsky y col., 2001). Las investigaciones indican que una variedad de circunstancia, tanto dentro como fuera de la familia, influyen en la utilización y el mantenimiento de los servicios. Algunas de tales influencias incluyen la ineficacia de los padres, poco interés en la búsqueda de ayuda, experiencias negativas previas con los servicios de salud mental, restricción de tiempo y falta de trasporte (McKay y col., 1998). Un ultimo descubrimiento es que parece que hay mayores probabilidades de una ruptura entre la díada clínico y paciente si son de diferente raza (Mathura y Baer, 1990).
Las practicas del programa se pueden modificar de diversas formas para atenuar las barreras de acceso y la discontinuidad de los cuidados que se producen entre la población urbana pobre. Algunos estudios (McKay y col., 1998; Podorefsky y col., 2001) han enfatizado la practica del contrato cuando trabajan con esta población. El proceso del contrato incluye desarrollar una alianza con los clientes, que actué como un lazo entre el cliente y los sistemas externos al campo de la salud mental, para identificar probables barreras a su utilización (Ej. problemas de transporte, tiempo limitado), y que proporcione soluciones a estas barreras si es posible. Los elementos que constituyen el proceso de contrato han demostrado ser eficaces para mantener la asistencia a las citas iniciales cuando se utilizan en entrevistas telefónicas (McKay y col., 1998). Adicionalmente, en nuestro propio trabajo con población urbana pobre, utilizamos características del contrato activo durante todo el periodo de intervención comprobando su eficacia (Podorefsky y col., 2001).

Dificultad para comprender los valores culturales. Es importante reconocer que las diferencias existen dentro de cada cultura. Los investigadores y clínicos necesitan evitar el deseo de generalizar (Liberman, 1990) cuando atienden familias de diversas comunidades étnicas. La investigación y la experiencia clínica ha dejando clara la importancia de utilizar la lengua de la familia, tanto literal como metafóricamente, como un vehículo para el tratamiento (Liberman, 1990). Utilizar la propia lengua, culturalmente relevante, de los participantes estimula la sensibilidad. Los participantes responderán gustosamente a las peticiones de información, si se demuestra que los investigadores están interesados en su bagaje cultural (Liberman, 1990).
Para presentar conceptos terapéuticos en la lengua de los participantes, es esencial comprender los valores culturales de la familia. Para ofrecer una terapia relevante a nivel cultural a individuos de diferentes culturas, necesitamos intentar comprender desde sus perspectivas los valores que creen necesarios mantener, que problemas creen que tienen que evitar, y que tristezas necesitan soportar (Liberman, 1990). Además, es importante buscar una comprensión de cómo los valores culturales, que pueden ser inconvenientes para nosotros profesionalmente (Ej. valorar objetivos colectivos/familiares por encima de lo individual), encajan en el marco de lo individual. Una investigación culturalmente sensible solo se realiza cuando los investigadores hacen cualquier esfuerzo para respetar los valores culturales articulados por los individuos aun cuando choquen con nuestros propios valores (Liberman, 1990). Por ejemplo, algunas de las culturas indias americanas pueden enfatizar el hecho de compartir y la redistribución sobre la adquisición, la cooperación sobre la competición, la no interferencia sobre las actuaciones, la orientación actual sobre los planes futuros, y la preferencia de la familia extensa sobre la familia nuclear (Sue, Zne y Young, 1994). Estos valores culturales centrales deben estar presentes y focalizar los esfuerzos de la intervención.
Es imposible trabajar con las familias y simplemente comprender el marco de su cultura; mas bien, debemos comprender a las familias con las que trabajamos dentro del marco de un entorno culturalmente pluralista (Szapocznik y Kurtines, 1993). Las familias se pueden impregnar de un contexto cultural diferente, en el que los padres y los niños estén expuestos, tanto a su cultura de origen, como a los valores y costumbres de la cultura dominante. Siguiendo las curvas tradicionales de aprendizaje, los niños pueden adaptarse mas rápidamente a la cultura dominante, y los padres pueden permanecer mas vinculados a su tradición (Szapocznik y Kurtines, 1993). Cuando los niños luchan por su autonomía mientras los padres luchan por retenerlos, los niños pueden sentir que han perdido el apoyo emocional y social de sus familias, mientras que los padres pueden sentir que han perdido sus posiciones de liderazgo. Se debe incorporar el impacto del pluralismo cultural en las relaciones dentro del sistema familiar, en los esfuerzos de la intervención en contextos urbanos cuando prevalecen las diferencias culturales.

Problemas de lengua. Rogler (1989) acentúa la importancia de hablar la lengua de los sujetos de la intervención cuando se trabaja con poblaciones de culturas diferentes. En la investigación, esto puede exigir investigadores bilingües que comprendan que miembros de la familia de diferentes generaciones pueden presentar diferentes niveles de adaptación y preferir hablar en diferentes lenguas. Por ejemplo, Rogler (1989) ofreció a los miembros de una familia de una población hispana que eligieran el ingles o el español y encontró que, el 91% de la generación de los padres eligió el español, mientras que el 75% de la generación de los hijos eligió el ingles. Cuando hay que utilizar los instrumentos de un estudio con gente que habla diferentes lenguas, las traducciones deben dar cuenta de la equivalencia de sentido y del idioma.
Un tema relacionado es cuando hay que adaptar instrumentos para utilizarlos en entornos urbanos que implican factores culturales distintos del lenguaje corriente. Un estudio realizado en Manhatan señalo que, los participantes puertorriqueños presentaban un numero significativamente mayor de síntomas psiquiátricos que los miembros de su misma clase social en otros grupos étnicos (Rogler, 1989). Sin embargo, un análisis mas detallado indicó que los puertorriqueños consideraban el síntoma en escalas menos indeseables socialmente que otros grupos, lo cual podía llevarles a admitirlos en mayor medida. De esta forma, el análisis e interpretación de los datos se debe guiar por una sensibilidad y comprensión cultural del lenguaje literal y más aun del simbólico (Rogler, 1989).
Efectos del racismo y los prejuicios. La investigación indica que las personas de color están periódicamente sujetas a los efectos de actitudes racistas y diversos tipos de prejuicios, aun cuando no sean objeto de discriminación (Koss-Chioino y Vargas, 1992). El impacto de los elementos de la mayoría cultural dominante, sobre una minoría étnica, varia en intensidad dependiendo de cómo se hayan establecido en los Estados Unidos, de la organización étnica y social de la comunidad en la que viven, de su preparación para incluirse en un nuevo país y de las experiencias previas a la inmigración; así como de su ajuste personal anterior a todo el impacto del proceso de adaptación (Koss-Chioino y Vargas, 1992).
Los estereotipos sociales sobre las diferencias raciales y étnicas produce un numero de consideraciones difíciles en la terapia. De hecho, la mayoría de las terapias, mas frecuentemente utilizadas con niños de culturas étnicas minoritarias, se han desarrollado en la cultura occidental (Koss-Cioino y Vargas, 1992). Muchos terapeutas entienden que la forma y el proceso de la intervención son aplicables de forma universal. De esta forma, las investigaciones indican que, cuando los terapeutas y los pacientes pertenecen a contextos raciales, étnicos o culturas diferentes, los pacientes tienen mas probabilidades de terminar las terapias prematuramente (Ej. Sue y col., 1982). Otras investigaciones sugieren que la similaridad entre el terapeuta y el paciente es de mas ayuda durante las primeras etapas del tratamiento (Rogler, 1989). Los resultados de los estudios afirman que los terapeutas de raza diferente pueden ser tan eficaces como los de la misma raza, especialmente cuando tienen una amplia cultura y están abiertos para percibir y comprender las influencias del peso de los aspectos raciales en los problemas de sus pacientes (Mathura y Baer, 1990).

Conclusiones
El objetivo central de nuestro trabajo tanto en cuanto a la resiliencia como en la realización de intervenciones preventivas ha implicado el desarrollo de estrategias que las familias pueden utilizar para enfrentar la depresión y otras adversidades. Pensamos que es esencial para los niños y sus familias desarrollar una comprensión de la depresión y su impacto en la familia, y para los niños, verse a sí mismos separados de sus padres enfermos. Igualmente, pensamos que, el éxito de los programas de intervención preventiva depende del constante cuestionamiento de los clínicos, sobre enfoque de los tratamientos, en la medida que esto les hace capaces de abordar las necesidades individuales de cada familia a la que atienden.
Pensamos que nuestro trabajo, junto con el trabajo de muchos otros, señala de forma importante que el sistema de cuidados de salud necesita reorganizarse para apoyar a las familias. En la actualidad, muchos sistemas de salud están configurados para apoyar al individuo mas que a la familia y de esta forma no se pueden atender las necesidades parentales. Creemos que el cuidado de la enfermedad mental, medica y física es inseparable, y que el tratamiento de los individuos debe simultanearse con el tratamiento del sistema familiar en el que esta inserto. El acceso universal a los cuidados de salud, durante las primeras etapas de la enfermedad, es esencial para incrementar las oportunidades de manejar las dificultades de los individuos y de las familias.
también planteamos que, mas que pensar en el abordaje tradicional de la psicopatología, los clínicos y los gestores de salud deben centrarse en la resiliencia. Hemos encontrado una rica variedad de recursos en familias de diferentes grupos culturales, étnicos y religiosos, y pensamos que reforzando el desarrollo de factores protectores en los niños, podemos preservarlos del riesgo de la psicopatología parental y otras adversidades en su entorno. Una revisión de la literatura nos indica, que una vez que la depresión aparece, persiste frecuentemente y esta asociada con numerosas dificultades para los jóvenes. Esperamos que nuestro trabajo estimulara a los clínicos y responsables de la salud mental a enfocar la cuestión de la prevención en familias, e invertir en programas preventivos de intervención que se centren en la resiliencia, para que las familias obtengan el cuidado que necesitan antes de que los niños hagan síntomas o desarrollen una psicopatología importante.

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MANUAL PARA LA INTERVENCION INICIAL
William R. Beardslee, M.D., y colaboradores

________________

Estos materiales no pueden ser copiados o distribuidos

Sin el permiso escrito de William R. Beardslee, M.D.

O del Center for Mental Health Services

Beth Hoke, Ph.D., Susan Swatling, MSW, Polly van de Velde, MSW, MPH,

Donna Podorefsky, Ph.D., y Lynn Focht-Birkerts, MSW, LICSW,

Han contribuido sustancialmente al desarrollo de estas ideas y a escribir este manual, mientras que el autor principal ha sido William R. Beardslee, M.D.
© William R. Beardslee


MANUAL PARA LA INTERVENCION INICIAL


ESQUEMA DEL MANUAL PARA LA INTERVENCION–SESIONES INICIALES


  1. Introducción




    1. Objetivos de la intervención

    2. Como utilizar el manual




  1. Descripción de la intervención




    1. Construcción de la historia de la familia y de la enfermedad

    2. Material psicoeducativo

    3. Centrarse en el niño

    4. La familia es el centro

    5. Tiempo limitado y seguimiento a largo plazo

    6. Orientaciones futuras




  1. Principios terapéuticos




    1. Alianza terapéutica

    2. Definición de un foco

    3. Desarrollo de un discurso compartido y centrado en la familia

    4. Vinculación de la educación a la experiencia

    5. Material psicoeducativo: contenido del material sobre la enfermedad




      1. Etiología

      2. Curso

      3. Signos y síntomas

      4. Resiliencia y riesgos para los niños




    1. Enfoque de los recursos




  1. Protocolo de intervención




    1. Esquema de la sesión

    2. líneas especificas para realizar la intervención




  1. Lecturas recomendadas




  1. Referencias



I. INTRODUCCION


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