Fomulario de inscripcióN




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fecha de publicación30.01.2016
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FOMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Nombre completo:
C.I. o Pasaporte Nº:
Ginecólogo:
Residente de Ginecología:
Teléfono celular:
Fax:
Dirección para correspondencia:
Calle: Número:
Barrio:
Ciudad:
Código postal: País:
Institución en la que se desempeña:
Curso en que desea inscribirse marque con una X:
Histeroscopía diagnóstica y cirugía ambulatoria con set de Bettocchi___
Introducción a la cirugía laparoscópica y sutura en laparoscopía_______


Fecha
Firma


Colegas Uruguayos realizar depósito a nombre de:

Hilda Méndez Nº de cuenta en Montevideo 6135485

Banco Itaú Uruguay S.A.

Swift Code: ITAUUYMM

Account: 6550245101

Colegas Extranjeros realizar depósito a nombre de:

Hilda Méndez Nº de cuenta en Montevideo 6135485

Banco Itaú Uruguay S.A.

Swift Code: ITAUUYMM

Account: 6550245101

Banco Intermediario: BANK OF AMERICA NEW YORK

Swift Code: BOFAUS3N

ABA: 026009593


Enviar al Fax (005982) 4090631 el comprobante del depósito bancario.

Enviar formulario de inscripción por mail a:
eiessecretariamontevideo@gmail.com

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