Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica




descargar 0.64 Mb.
títuloOtros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica
página3/6
fecha de publicación30.01.2016
tamaño0.64 Mb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Documentos > Documentos
1   2   3   4   5   6

Resultados:

 

Publicaciones analizadas:

 El cuerpo documental analizado lo constituyen, como documentos principales, el Informe Técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña (AETSAC), la revisión sistemática de la Efectividad, Costo-Efectividad y Perspectiva de la mujer acerca de la ecografía de rastreo en el embarazo, del programa de Health Technology Assessment del National Health System (HTA-NHS); a su vez se analizaron otros documentos: la Evaluación de Tecnologías de la agencia sueca SBU,  2 revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane, los reportes de la Fuerza de tareas Canadiense y la Guía de Practica Clínica de Alberta, Canadá.

 

Eficacia y seguridad de la ecografía obstétrica

Neilson realizó un meta-análisis de nueve estudios controlados y aleatorizados entre los cuales constaban los cuatro anteriores. Los resultados mostraron que con el uso de la ecografía de rutina, comparado con la ecografía selectiva, había menos inducciones de embarazos postérmino y una detección más precoz de los casos de embarazo múltiple; en ambos casos los resultados fueron estadísticamente significativos.

En este meta-análisis también se concluyó que con la ecografía de rutina se pueden detectar más precozmente malformaciones fetales no sospechadas. Sin embargo, sólo dos de los nueve estudios controlados aleatorizados incluidos en el meta-análisis tenían como objetivo de estudio un examen detallado para detectar malformaciones fetales. De estos dos estudios, el de Helsinki, con una población de 9310 gestantes, demostró una mejora en la detección en tanto que hubo más interrupciones voluntarias del embarazo (2,7/1.000 en la ecografía de rutina frente a ningún caso en la ecografía selectiva, diferencias estadísticamente significativas), así como que la mortalidad perinatal era, de forma estadísticamente significativa, inferior en el grupo de ecografía de rutina comparado con el de ecografía selectiva (4,6/1.000 frente a 9/1.000, respectivamente).

Por otro lado, el RADIUS, un estudio multicéntrico de EE.UU, con una población de 15.530 gestantes, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control con ecografía selectiva y el grupo de estudio con ecografía de rutina, respecto a la morbilidad y mortalidad perinatales: un 5% de riesgo en el grupo de estudio comparado con un 4,9% en el grupo control. Además, en este estudio sólo un 17% de las malformaciones mayores fueron identificadas antes de las 24 semanas en el grupo de ecografía de rutina. En el estudio de Helsinki se llegaron a detectar hasta el 50% de malformaciones mayores en el grupo de ecografía de rutina. Al hacer un meta-análisis de los resultados de mortalidad perinatal sólo de estos dos estudios, no se han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ecografía de rutina y el grupo de ecografía selectiva. La odds ratio (OR) según el modelo de efectos aleatorios fue de 0,81, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) que va de 0,33 a 1,98. Según el modelo de efectos fijos, la OR fue 0,89 (IC 95% 0,65-1,22).

Otro meta-análisis de cuatro estudios controlados y aleatorizados que ha evaluado el impacto de la ecografía de rutina en gemelos y en fetos con anomalías, ha demostrado que la ecografía de rutina, comparada con la selectiva, no reduce la mortalidad perinatal en estos dos subgrupos de población.

En definitiva, la ecografía de rutina frente a la ecografía selectiva no mejora la mortalidad perinatal, pero sí resulta en una mejor medida de la edad gestacional y en una detección más precoz de embarazo múltiple y de malformaciones fetales no

sospechadas.

Sin embargo, es preciso hacer algunas consideraciones finales respecto a estos resultados.

Los meta-análisis analizados utilizan datos de estudios controlados y aleatorizados, la mayoría de los cuales han sido realizados en centros especializados en ginecología y obstetricia, aspecto que presupone una determinada experiencia y competencia de los ecografistas. Por tanto, estos resultados pueden no ser representativos de la ecografía de rutina que se podría realizar en centros en los que no hay ecografistas expertos en la detección de malformaciones congénitas.

La diferencia en los resultados sobre detección de malformaciones congénitas en los dos estudios controlados y aleatorizados que las analizan podría explicarse porque:

1) El estudio RADIUS es un estudio multicéntrico de 92 centros de obstetricia y 17 centros de atención primaria en seis estados de EE.UU.; en cambio, el estudio de Helsinki se realizó sólo en 2 centros, ambos especializados.

La diferente organización sanitaria entre Finlandia (que se podría asimilar más con la del resto de Europa) y EE.UU. En Europa, la ecografía se ha realizado tradicionalmente en hospitales y con ecografistas experimentados. En EE.UU., la ecografía la suelen realizar médicos no hospitalarios.

Para la revisión del HTA-NHS, el uso de la EREN antes de las 24 semanas conduce a un diagnostico mas precoz del embarazo múltiple pero no ha demostrado mejorar los resultados asociados a dichos embarazos; esta asociada con menor inducción de partos en embarazos post-termino. El empleo de la EREN luego de las 24 semanas, no ha demostrado que confiera algún beneficio claro para el bebe o la madre, excepto la evaluación de la apariencia placentaria.

 

Precisión diagnóstica de la ecografía para la detección prenatal de malformaciones fetales

En el Informe de AETSAC se han identificado seis estudios en la población gestante general (aquélla que presenta un patrón de distribución normal del riesgo de anomalía congénita) a partir de los cuales, los autores analizan los valores de sensibilidad y especificidad de la ecografía para detectar malformaciones congénitas o fetales,  arribando a las siguientes conclusiones:

1) la precisión diagnóstica en la población general de gestantes sólo ha sido analizada en centros de obstetricia y ginecología especializados y no en centros de atención primaria; en todos los casos se trata de estudios europeos realizados en centros especializados y con ecografistas experimentados. Hay que tener presente que la precisión diagnóstica está directamente relacionada con la experiencia del profesional que realiza la prueba, puesto que hay que detectar alteraciones de muy baja incidencia en la población general de gestantes, es decir, la población que se somete a ecografía de rutina.

En relación a la experiencia de los ecografistas, se ha identificado en la literatura científica un estudio que analiza los problemas de la detección del tamaño del pliegue nucal en el primer trimestre de la gestación. El estudio se llevó a cabo en una muestra de 1.004 gestantes por cinco ecografistas. Los resultados mostraron como el tiempo óptimo de realización de la ecografía obtenido fue la semana onceava, y los ecografistas mostraron un 18% de fallos al obtener la medida, es decir, no pudieron medir el pliegue nucal. Es de esperar que este 18% aumente en profesionales sanitarios que no se dediquen habitualmente a la ecografía del embarazo y/o con baja exposición al diagnóstico de este tipo de malformaciones.

2) La especificidad resultante de cada uno de los estudios es elevada y coincidente (99,9%), mientras que la sensibilidad es muy variable de un estudio a otro, con un intervalo que va desde el 20% al 96% según los estudios.

En la revisión del HTA-NHS, para una prevalencia global de 2.06%, la sensibilidad de detección de anomalías fue globalmente del 44.7%, variando de 15 a 85.3%; los autores agregan que si la evaluación postnatal es pobre, se podría sobreestimar el efecto de la ecografía. Recomiendan efectuarla con este fin a las 18-20 semanas, no pudiéndose evaluar el valor en el 3er trimestre pues en todos los estudios hay un escaneo en el 2do trimestre. No hallaron estudios que avalen la efectividad de la EREN en el 1er trimestre para detectar anomalías fetales estructurales. A su vez consideran que los exámenes solo deberían ser efectuados por personal adecuadamente entrenado de acuerdo a un protocolo bien explicitado, en especial en lo referido al reporte diagnostico, y con equipos de no mas de 5 años de antigüedad.

En relación a los marcadores blandos, evaluaron una amplia variabilidad en cuanto a definiciones y manejo; solo se incluyeron cuatro estudios de acuerdo a sus criterios de calidad considerados, con una incidencia global de los mismos del 0.66% (0.22-4.3%). Concluyen que los aspectos relacionados con la significancia clínica, implicancias en el uso de los recursos y la repercusión psicológica de los marcadores es compleja. Por lo cual deberán continuar líneas de investigación adecuadas para valorar su uso en poblaciones de bajo riesgo, a la luz de otros programas de rastreo orientados a la detección de anomalías cromosómicas fetales.

 

Precisión diagnóstica de la ecografía para la detección prenatal del síndrome de Down

Según la AETSAC se incluye en su evaluación un meta-análisis de la precisión diagnóstica de los marcadores más utilizados - pliegue nucal, longitud del fémur y la combinación de ambos para la detección prenatal del síndrome de Down.

Para este meta-análisis se identificaron 48 estudios según criterios de selección específicos. Diecinueve estudios utilizaron el pliegue nucal como marcador ecográfico en el segundo trimestre, 14 estudios utilizaron ese mismo marcador, pero en el primer trimestre, 21 estudios utilizaron la longitud del fémur como marcador ecográfico en el segundo trimestre y seis estudios utilizaron la combinación pliegue nucal y longitud del fémur como marcador ecográfico del síndrome de Down en el segundo trimestre de la gestación. Mediante el meta-análisis se estudió la precisión diagnóstica del pliegue nucal en el segundo trimestre de la gestación y se obtuvo, según el modelo de efectos aleatorios o REM, un valor de sensibilidad global del 42%, con una especificidad del 99% (42% y 97%, respectivamente, según el modelo de efectos fijos). Al estudiar la precisión diagnóstica de este mismo marcador pero en el primer trimestre de la gestación, los resultados mejoraron sensiblemente, especialmente respecto a la sensibilidad. Así, los resultados globales obtenidos fueron una sensibilidad del 65% y una especificidad del 98%, según el REM, y del 66% y 91%, respectivamente, según el FEM.

En cuanto a la longitud del fémur como marcador ecográfico de la detección prenatal del síndrome de Down, los resultados del meta análisis, según el REM, mostraron un valor de sensibilidad del 32% y un valor de especificidad del 92%. Según el FEM, el valor de la sensibilidad fue el mismo, pero el de la especificidad fue del 88%.

Respecto a la combinación de pliegue nucal y longitud del fémur en el segundo trimestre de la gestación, hay que destacar que el valor global de sensibilidad de la combinación fue más alto que el de los dos marcadores por separado (61% frente a 32% para la longitud del fémur y 42% para el pliegue nucal). La especificidad sólo disminuye respecto al pliegue nucal (92% frente a 92% para la longitud del fémur y 97% para el pliegue nucal). Probablemente estos resultados se expliquen por el hecho de que los marcadores están medidos en paralelo. Con todo, si el objetivo de una prueba de rastreo es una selección más precisa de las candidatas a pruebas de confirmación invasivas, hay que tener presente que un número elevado de falsos positivos implica que de la confirmación mediante métodos invasivos pueden derivarse pérdidas de fetos normales relacionadas con el procedimiento.

 

Para la revisión de HTA-NHS, el rastreo en el primer trimestre del pliegue nucal, excede dicha maniobra per-se, la cual requeriría de entrenamiento extensivo con altos costos a incurrir, pero además en el primer trimestre la mayoría de las anomalías detectadas son estructurales mas que cromosómicas. En todos los casos deben ser establecidas claramente su eficacia y las implicancias para los servicios de salud, el impacto sobre el daño clínico potencial en términos de embarazos perdidos relacionados con la cariotipificación invasiva, la interrupción de embarazos normales y las secuelas psicológicas derivadas.

 

Seguridad de la ecografía de rastreo o de rutina frente a la ecografía selectiva

 

La aparente inocuidad de la ecografía, tanto para la gestante como para el feto, ha hecho que su uso se extendiera rápidamente, aunque algunas organizaciones de profesionales de los EE.UU. y Canadá han manifestado su preocupación al respecto.

De hecho, estudios realizados con animales de laboratorio han sugerido que exámenes frecuentes con ultrasonidos podrían tener efectos adversos. A nivel clínico, un estudio controlado con 877 gestantes de bajo riesgo analizó la inocuidad de la ecografía en el tercer trimestre de gestación. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en el peso medio al nacer, ni en la proporción de recién nacidos ingresados en el hospital o en la de recién nacidos con Apgar menor de 7, entre el grupo control y el grupo experimental. Por otro lado, un estudio de cohortes retrospectivo de 2.129 gestantes, analizó si los fetos expuestos a ecografía tenían un riesgo superior de retraso en el desarrollo intrauterino que los no expuestos. Los resultados mostraron una asociación estadísticamente significativa entre bajo peso fetal y ecografía. A pesar de que, según los propios autores, la asociación probablemente fue a causa de factores de riesgo comunes entre bajo peso fetal y necesidad de diagnóstico ecográfico, se concluyó que los factores de riesgo fetales y maternos, más que la exposición a la ecografía, tenían más importancia en la reducción del peso fetal. Sin embargo, un estudio de seguimiento de 6 años de duración, con 149 parejas de hermanos del mismo sexo, uno de los cuales fue sometido a ecografía y el otro no, no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre expuestos y no expuestos en cuanto a circunferencia craneal, talla y peso, al nacer y a los seis años. Más recientemente, dos estudios han analizado la evolución neurológica y cognitiva de niños de 8 y 9 años, cuyas madres fueron aleatorizadas en un ensayo controlado a ecografía de rutina o a ecografía selectiva, entre la decimosexta y la vigésimo segunda semana de gestación. Los resultados demostraron que no había diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento escolar como medida de evolución cognitiva ni de desarrollo neurológico.

 

Estudios económicos

La EREN del segundo trimestre ha surgido como un claro caso de referencia, mostrándose como relativamente costo-efectiva. La habilidad del operador en detectar anomalías y el tiempo destinado a efectuar el examen tienen un efecto significativo sobre la ecuación de costo-efectividad. Cuando la interrupción del embarazo es una practica aceptable y disponible, la EREN en el tercer trimestre o la secuenciación segundo-tercer trimestre, aunque comparables en términos económicos, puede ser impractica debido al retraso en la identificación y corroboración de las alteraciones.

 

 Conclusiones de otros estudios secundarios:

 

Canadian Task Force

Para la Fuerza de Tareas Canadiense, aunque los ensayos clínicos de ecografía rutinaria única en el segundo trimestre no han demostrado un efecto estadísticamente significativo sobre la tasa de nacidos vivos o los scores de Apgar, si indican que resultaría en una menor frecuencia de inducción del parto (presumiblemente por mejor estimación de la edad gestacional), detección mas precoz de embarazos gemelares, recién nacidos de alto peso y altas tasas de aborto terapéutico por anomalías fetales. Agregan que el examen puede a su vez reasegurar a la madre sobre la vitalidad fetal; por otro lados los falsos positivos pueden tener efectos psicológicos adversos.

Basado en estos hallazgos, consideran que existe una evidencia moderada para incluir a la EREN efectuada en el segundo trimestre en el examen prenatal (Recomendación B). Los estudios de EREN seriadas no han mostrado ningún efecto significativo en los resultados mencionados, por lo cual existe evidencia insuficiente para incluir op excluir la EREN (Recomendación C).

 

SBU – Consejo Sueco de evaluación de Tecnologías Sanitarias

La EREN es ofrecida en todos los departamentos de obstetricia/ginecología de Suecia. En cerca del 80% de las examinaciones, se analiza la anatomía fetal para detectar potenciales malformaciones, al igual que el sexo fetal. Cerca del 95% de las embarazadas se efectúan al menos una ecografía

  • No ha sido probado a la fecha que la EREN reduzca la morbi-mortalidad neonatal

  • No hay suficiente evidencia para demostrar que le EREN implique algún daño para la madre o el feto

  • La EREN influye en el manejo gestacional y en la planificación del parto en una forma positiva, siendo un método electivo para diagnosticar el embarazo múltiple, la edad gestacional y la ubicación placentaria. Esto ultimo podría implicar menores inducciones de parto en gestas post-termino. Existe alguna evidencia que muestra que son menos los recién nacidos que requieren cuidados intensivos

  • La EREN aumenta la frecuencia de detección de malformaciones fetales Muchos fetos con anomalías cromosómicas tienen también problemas anatómicos que pueden ser identificados con la ecografía. Este examen podría reducir el numero de abortos provocados por punciones vellositarias innecesarias, restringiendo las mismas a fetos con anomalías ecográficas predictoras. Sin embargo no hay evidencia científica que muestre a esta estrategia como superior – desde una perspectiva psicológica y económica – para la identificación de fetos con cromosomopatías.

  • Respecto de la placenta previa, en ensayos controlados el tamaño muestral ha sido insuficiente para determinar confiablemente si los resultados mejoran con la EREN en lugar de efectuar el estudio ante la sospecha clínica, particularmente siendo una condición poco prevalente. 

  • Los aspectos organizacionales abarcan cuestiones de competencia profesional, control de calidad del equipamiento y procedimiento, acceso al conocimiento especializado, necesidad de centralizar el diagnostico fetal y recursos para satisfacer la demanda potencial.

  • Actualmente no hay evidencia suficiente para sugerir que mas de una EREN es de valor durante el embarazo

 

Revisiones sistemáticas de la base de datos de la Colaboración Cochrane

Se han publicado dos revisiones sistemáticas, a mas de una con ecografía doppler, que no es objeto de esta evaluación. Una enfoco el uso precoz (< 24semanas) y otra tardío (> 24 semanas). La revisión de EREN precoz concluye que el rastreo permite la detección precoz de embarazos múltiples, recién nacidos de alto peso, reducción de la inducción de partos y aumento de la frecuencia de abortos por anomalías fetales pero no tiene impacto en la morbilidad (scores de Apgar<7) o mortalidad perinatal. En la revisión de EREN tardia, se concluyo que no se hallaron efectos estadisticamente significativos sobre la mortalidad, morbilidad o inducción del parto.

revisión sistemática de la Efectividad, Costo-Efectividad y Perspectiva de la mujer acerca de la ecografía de rastreo en el embarazo, del programa de Health Technology Assessment de; National Health System (HTA-NHS)

Existe evidencia de que la EREN precoz provee mejor determinación de la edad gestacional, detección de gestas múltiples y detección de malformaciones fetales no sospechadas clinicamente en el momento en el cual seria aun posible la interrupción del embarazo. Estos efectos no han impactado en una mejoría de los resultados perinatales finales. No se hallaron evidencias convincentes acerca de los beneficios de la EREN tardia ni del uso del doppler

  • En caso de emplear EREN precoz, se recomienda el empleo de un régimen secuencial (12 y 20 semanas) solo cuando se incluye como parte del rastreo prenatal el rastreo serológico para la detección de alteraciones cromosómicas.

  • La efectividad de la EREN para la detección de anomalías ha presentado sustancial variación para y limitada a la detección de ciertas anomalías estructurales. Estos datos deben estar disponibles para los clínicos y la mujer/pareja, siendo también relevante desde el punto de vista medico-legal. Por lo tanto se recomienda que los exámenes sean efectuados por personal adecuadamente entrenado, con equipos de no mas de 5 años de antigüedad. Deben implementarse sistemas de control de calidad para evaluar el desempeño, al igual que un registro sistemático de alcance regional para reportar las anomalías sospechadas y su constatación postnatal mediante el seguimiento neonatal, incluyendo el estudio de los fetos abortados y nacidos muertos.

  • Existe insuficiente información disponible para determinar la incidencia y evaluar los efectos y costos de detectar anomalías fetales pasibles de tratamiento intrauterino y cirugía neonatal. Esto debe estar orientado a alcanzar resultados sustanciales a corto y largo plazo en términos de morbi-mortalidad tanto para la madre como para el hijo, incluyendo las consecuencias psicológicas parentales y la calidad de vida relacionada. A su vez desde un punto de vista puramente clínico y económico, las anomalías congénitas letales al nacimiento no generan una gran carga al sistema de salud como si lo hacen las condiciones asociadas con posible sobrevida y carga de discapacidad, las cuales al descartar las letales, tienen menor prevalencia, dificultando su frecuencia de detección, estudio de la efectividad de las intervenciones y definición de políticas de rastreo; en estos casos en varios estudios no se demostró diferencia en resultados con diagnostico prenatal y cesárea electiva, asociada a soporte intensivo neonatal; debe considerarse que si no mejoran los resultados a largo plazo, a partir de cierta intensidad de las intervenciones si pueden empeorar la morbilidad materna. Es necesaria una revisión sistemática apropiada y según los hallazgos, considerar la necesidad y factibilidad de responder específicamente a esta cuestión.

  • Existe controversia actual acerca de la significancia de los “marcadores blandos” y su relación, en particular, con las anomalías cromosómicas. Debe continuarse investigando estas relaciones y las implicancias de la valoración de todos los marcadores en poblaciones no seleccionadas de bajo riesgo. Los hallazgos debieran interpretarse a la luz de otros programas de rastreo cromosómico (bioquímicos, etc). La translucencia del pliegue de la nuca y otros tipos de anomalías evaluadas en el primer trimestre son aspectos controvertidos de la atención prenatal, los que deben ser alentados a estudiar rigurosamente no solo acerca de la efectividad sino también de las posibles consecuencias clínicas, el impacto psicológico en las mujeres y sus parejas, y su repercusión económica. Hasta que esos datos no se hallen disponibles, no es sostenible mediante la evidencia recomendar un servicio de rastreo en tal escenario clínico.

  • Los futuros desarrollos de modelos económicos de costo-efectividad de la EREN deberían incluir la evaluación de los efectos de incorporar exámenes de primer o segundo trimestre y considerar las consecuencias a largo plazo así como el cambio de la evidencia acerca de las tecnologías, su efectividad y seguridad

 

Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña (AETSAC)

Son de gran relevancia y orientación extraer una síntesis de las implicancias de la adopción de la ecografía de rastreo en el embarazo normal (EREN) que se elaboran en dicho informe:

A pesar de los limitados datos científicos sobre la eficacia, la seguridad y la costo-efectividad de la EREN, es conveniente establecer cuáles serán los criterios que garantizarán la seguridad y efectividad de esta prueba diagnóstica. Hay ejemplos en Alemania en este sentido.

Un primer criterio ha de considerar la distinción entre la población de riesgo (empleo de la estrategia selectiva en la que la aplicabilidad clínica de la prueba podría facilitar una disminución de la probabilidad de complicaciones) y la población general de gestantes, en la que la probabilidad de prevenir complicaciones es muy baja, dada la también baja prevalencia de fetos con patología que se podrían beneficiar de esta prueba diagnóstica.

Es decir, el impacto terapéutico y pronóstico de la ecografía de rutina en términos poblacionales, aunque no hay evidencia científica disponible, es previsiblemente mínimo.

Un segundo criterio debe valorar además de los fundamentos epidemiológicos, que justifican su indicación desde una perspectiva médica o según los aspectos de tipo organizativo. El primer punto ha de tener en cuenta cuáles son las condiciones clínicas que se pueden beneficiar de la ecografía y su prevalencia en la población. El segundo punto ha de valorar los recursos materiales, las condiciones de formación y adiestramiento de los ecografistas y la ubicación de la ecografía, es decir, el nivel asistencial en que se realiza la prueba.

Un tercer criterio a considerar es el de calidad asistencial. Este criterio supone la adopción de la ecografía bajo criterios de medida de su eficacia y seguridad, en indicaciones fundamentadas en la evidencia científica, y por profesionales que han sido acreditados por un programa de formación específica y que realizan a lo largo del año un número mínimo de pruebas, lo cual permite gozar del adiestramiento y experiencia necesarios para garantizar una mayor efectividad del proceso diagnóstico. Hay que destacar que la ecografía es una técnica en la cual la eficacia y la seguridad dependen del ecografista, dada la naturaleza subjetiva del proceso de valoración diagnóstica.

Un cuarto criterio es la capacidad de financiar la prueba diagnóstica, en condiciones de igualdad de acceso y calidad, a toda la población de referencia. Alcanzar este supuesto presupone la realización de un análisis de necesidades que contribuya a efectuar una planificación sanitaria racional. Este análisis ha de considerar la necesidad, desde una perspectiva de teoría económica, de adoptar la ecografía preservando las ventajas de las economías de escala al reducir los costos, limitar la demanda innecesaria y favorecer una mejor calidad del proceso diagnóstico.

Un quinto criterio ha de valorar las implicancias éticas y legales que se pueden derivar de una indicación y/o ejecución inadecuada de la prueba, así como de un resultado falso negativo o de las posibles complicaciones que se pueden derivar de las pruebas que se realizan como consecuencia de un resultado falso positivo.

El sexto y último criterio tiene que ver con las preferencias de los usuarios. Se puede pensar que la difusión de la ecografía en el control del seguimiento de la gestación ha sido influenciada escencialmente por tres factores: 1) la iniciativa del sector privado, que ha introducido el procedimiento sin una evaluación previa de sus méritos científicos - 2) la sensibilidad de la población hacia ciertas enfermedades congénitas poco prevalentes, como el síndrome de Down y 3) la capacidad de la prueba para “visualizar el bebe” e identificar el sexo del feto en el segundo trimestre de la gestación. Teniendo en cuenta estos factores culturales, una opción de planificación no acreditada científicamente, pero posiblemente sensible a las preferencias de los usuarios, sería la de limitar el número de ecografías de rutina a realizar, siempre en condiciones de garantía de calidad asistencial, y centralizar las ecografías selectivas en centros con profesionales de mucha experiencia.

 

Conclusiones

 

  • Hay suficiente evidencia científica para concluir que la ecografía de rutina, comparada con la selectiva, no mejora la mortalidad perinatal ni la morbilidad (evaluada como cambios en el score de Apgar por encima de 7 puntos) pero sí mejora la determinación de la edad gestacional, recién nacidos de alto peso y también detecta más precozmente el embarazo múltiple y las malformaciones congénitas insospechadas. Esto resultaría en una menor frecuencia de inducción del parto (presumiblemente por mejor estimación de la edad gestacional); en ámbitos donde la interrupción del embarazo es una practica social y legalmente aceptable, disponible y accesible, pudiera contribuir a un reducción de la mortalidad al generarse altas tasas de aborto terapéutico por anomalías fetales

  • La EREN del segundo trimestre ha surgido como un claro caso de referencia, mostrándose hasta la fecha como la alternativa relativamente costo-efectiva. La habilidad del operador en detectar anomalías y el tiempo destinado a efectuar el examen tienen un efecto significativo sobre la ecuación de costo-efectividad

  • Hay suficiente evidencia científica para concluir que la ecografía de rutina es inocua.

  • La adopción de la EREN puede tener consecuencias en la calidad del proceso asistencial en la oferta y la demanda de pruebas de este tipo, así como la equidad en su provisión, que han de ser valoradas en los procesos de decisión asociados a la planificación sanitaria. Hay que destacar que la ecografía es una técnica en la cual la eficacia y la seguridad dependen en gran medida del ecografista, dada la naturaleza subjetiva del proceso de valoración diagnóstica, debiendo ser efectuada por profesionales que han sido acreditados por un programa de formación específica y que realizan a lo largo del año un número mínimo de pruebas, lo cual permite disponer del adiestramiento y experiencia necesarios para garantizar una mayor efectividad del proceso diagnóstico. Un resultado falso negativo puede derivar en una falta de atención médica para un feto que realmente la necesita. Por otro lado, un resultado falso positivo puede producir, a parte de la angustia innecesaria de los padres, una exposición a la invasividad de la prueba de diagnóstico prenatal de confirmación y un aumento del costo de la atención a causa de la realización de pruebas innecesarias.

  • La efectividad de la EREN es variable y limitada a ciertos tipos de anomalías, información que debe estar claramente disponible para los decisores. A su vez no es posible a la fecha elaborar recomendaciones para su empleo en la detección y planificación de anomalías fetales pasibles de tratamiento intrauterino y cirugía neonatal  más aún teniendo en cuenta que pudieran incrementar el riesgo materno.

  • Existe controversia actual acerca de la significancia de los “marcadores blandos” y su relación, en particular, con las anomalías cromosímicas.

  • La revisión de guías de práctica clínica sobre la aplicabilidad clínica de la ecografía pone en evidencia que mientras algunos recomiendan la realización de tres ecografías durante el embarazo normal, otros ponen en duda esta estrategia de control ecográfico del embarazo, ya que consideran que no hay suficiente evidencia científica que demuestre el beneficio de la ecografía en la reducción de la mortalidad y morbilidad perinatales. Por tanto, el número de ecografías y su indicación no están determinados aun por criterios científicos.

 

Recomendaciones

  • Se ha de considerar el costo de oportunidad de adoptar la ecografía en la atención primaria en comparación con otros tipos de necesidades poblacionales que dejarían de cubrirse.

  • En este escenario de decisión en la asignación de recursos, la EREN efectuada en el segundo trimestre (18-20 semana) mejora la determinación de la edad gestacional (esto resultaría en una menor frecuencia de inducción del parto), recién nacidos de alto peso y también detecta más precozmente el embarazo múltiple y las malformaciones congénitas insospechadas.

  • Hasta que los datos relacionados con la utilidad e implicancias de los marcadores blandos no sean adecuadamente estudiados y correlacionado su impacto, no es posible recomendar la utilización sistemática de los mismos para anticipar intervenciones perinatales.

  • De igual modo, hasta aclarar la incidencia, planificación adecuada y manejo efectivo de anomalías pasibles de tratamiento invasivo pre y posnatal, no es sostenible mediante la evidencia recomendar la practica del rastreo orientado a tales escenarios clínicos, mas aun teniendo en cuenta que pudieran incrementar el riesgo materno.

  • Es prioritaria la disponibilidad de medios físicos y de recursos humanos adiestrados y con experiencia, con equipos de no mas de 5 años de antigüedad; se deberían definir qué centros están preparados para adoptar la ecografía, y ejecutarlo dentro de un protocolo bajo criterios de evaluación de su efectividad y precisión diagnóstica, al igual que la elaboración e implementación de caminos clínicos bien definidos para su uso.

  • Deben implementarse sistemas de control de calidad para evaluar el desempeño, al igual que un registro sistemático de alcance al menos regional para reportar las anomalías sospechadas y su constatación posnatal mediante el seguimiento neonatal, incluyendo el estudio de los fetos abortados y nacidos muertos.

  • En síntesis, esta tecnología debe adoptarse bajo estricta evaluación de la eficacia, seguridad, precisión diagnóstica y con garantía de calidad asistencial cuyos criterios deben determinarse y teniendo en cuenta: 1) la evidencia científica; 2) la acreditación y formación profesional; 3) el volumen mínimo de pruebas; 4) el número de ecografías económicamente factibles; 5) criterios de equidad; 6) dar prioridad a la ecografía selectiva; 7) criterios organizativos.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M, Neilson J, Roberts T, Martin M-A, et al. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, cost-effectiveness and women's views. Health Technol Assess 2000;4(16).

SBU - The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Routine ultrasound examination during pregnancy -

Aymerich M. Metaanàlisi de les proves de cribratge ecogràfic en la detecció prenatal de la síndrome de Down [tesina]. Cerdanyola del Vallès, Barcelona: Universitat Autònoma de Barcelona; 1997.

The Cochrane Database of Systematic Reviews;The Cochrane Library, Copyright 2002, The Cochrane Collaboration - Volume (Issue 2)2002 - Routine ultrasound in early pregnancy (before 24 weeks gestation); Neilson, JP

 

The Cochrane Database of Systematic Reviews;The Cochrane Library, Copyright 2002, The Cochrane Collaboration - Volume (Issue 2)2002 - Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation);Bricker, L; Neilson, JP

 

Bajo Arenas JM. Ultrasonografía obstétrica. Guía práctica. Madrid: Sección de Ecografía de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SESEGO). 1997.

 

Bakketeig LS, Jacobsen G, Brodtkorb CJ, Eriksen BC, Eik-Nes SH, Ulstein MK, et al. Randomized controlled trials of ultrasonographic screening in pregnancy. Lancet 1984;2:207-10.

 

Bennett MJ, Little G, Dwhurst J, Chamberlain GVP. Predictive value of ultrasound measurement in early pregnancy: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1982;89:338-41.

 

Bucher HC, Schmidt JG. Does routine ultrasound scanning improve outcome in pregnancy? Meta-analysis of various outcome measures. BMJ 1993;307:13-7.

 

Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group;1994:4-14.

 

Consensus Conference. The use of diagnostic ultrasound maging during pregnancy. JAMA 1984;252:669-72.

 

Chitty LS, Hunt GH, Moore J, Lobb MO. Effectiveness of routine ultrasonography in detecting fetal structural abnormalities in a low risk population. BMJ 1991;303:1165-9.

 

Ewigman B, Lefevre M, Hesser J. A randomized trial of routine prenatal ultrasound. Obstet Gynecol 1990;76:189- 94.

 

Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D, et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med 1993;329:821-7.

 

Foreman JLB, Lewis S. Prenatal ultrasound screening: evidence of impact on twins and anomalous fetuses. Abstract book of the 12th Meeting of the International Society of Technology Assessment in Health Care (ISTAHC); 1996 Jun 23-26; San Francisco, USA;1996.

 

Geerts LTGM, Brand EJ, Theron GB. Routine ultrasound examinations in South Africa: cost and effect on perinatal outcome -a prospective randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:501-7

18 01 06 ECOGRAFIA MAMARIA

Normas: Indicación precisa: quiste de mama. Hay otras indicaciones. El informe debe ser bilateral. En caso de no informarse, se debitará un porcentaje, según criterio de auditoría.


18 01 07 ECOGRAFIA CEREBRAL

Normas: Con modo B y A. Esta práctica puede ser considerada de urgencia o patología de resolución impostergable.
Indicación precisa:

1- Recién nacido con antecedentes de sufrimiento fetal o deprimido grave donde se sospecha hemorragia cerebral.

2- Recién nacido prematuro de menos de 1.500 grs. tenga o no signos neurológicos patológicos.


18 01 09 ECOGRAFIA OFTALMOLOGICA

Normas: Es uni o bilateral. El profesional que realice esta práctica deberá ser oftalmólogo y acreditar capacitación en el área. El informe debe ser bilateral. En caso contrario se producirán débitos por auditoría.
Las indicaciones son precisas en todos los casos en que no se puede visualizar la retina:

1- Hemorragia del vitreo;

2- Cataratas de cualquier origen;

3- Córneas turbias;

4- Sospecha de desprendimiento de retina o antecedentes de desprendimiento anterior;

5- Tumores o sospecha de tumores.
18 01 11 ECOGRAFIA DE TESTICULOS, PENEANA, ETC.

Normas: Hidrocele; hematomas post-traumáticos; torsión aguda, necrosis por torsión aguda, tumores, etc.

18 01 12 ECOGRAFIA COMPLETA DE ABDOMEN

Normas: Incluye dos o más órganos cualesquiera de abdomen y/o pelvis. En ningún caso se otorgará más de un código en ecografía de abdomen y pelvis, ni se puede sumar a ningún otro código de eco. Para los casos en que el

estudio ginecológico incluido se realiza en una segunda sesión, con nueva preparación vesical, se adicionará el 30% (80112 x 1,2) Incluye el arancel del código 18.01.18 no correspondiendo su sumatoria. Esta práctica puede ser considerada de urgencia o patología de resolución impostergable. Incluye ecografía pancreática. También se otorga si se prevé el estudio de dos o más órganos no incluidos en el mismo estudio (por ej.: riñón + ginecología). Para el caso de solicitarse -con adecuada fundamentación- Abdomen + tórax, se otorgará 18.01.12 + 30%. Cuando se otorgue una autorización o se codifique en consultorio el 18.01.12, corresponde realizar el estudio de todo el abdomen, lo que deberá reflejarse en el informe posterior adjunto a la facturación. Ejemplo = cuando se solicite vía biliar + útero y anexos se otorgará 18.01.12, pero el informe deberá reflejar el estudio de todo abdomen y pelvis. En caso de no informarse todo el abdomen, se realizaran débitos por auditoría y/o se recodificará. Esto a los efectos de evitar las dificultades que se presentan cuando aparece una solicitud repetida de (por ejemplo) un estudio de hipogastrio u otros órganos abdominales no solicitados previamente en el mismo paciente. Para el caso de solicitudes de vía biliar y páncreas, corresponde el 18.01.13 (y no 18.01.12) ya que es de buena práctica scannear el páncreas junto a la vía biliar principal. En caso de solicitud repetida de estudio a otro profesional, se analizará por auditoría los motivos de la duplicación del gasto, correspondiendo asumir parte de la corresponsabilidad entre los médicos solicitantes, los médicos prestadores y el propio paciente.

18 01 13 ECOGRAFIA HEPATICA, BILIAR, ESPLENICA O TORACICA

Normas: En caso de estudiarse otro órgano no incluido en este código se facturará ecografía completa de abdomen código 18.01.12. Habitualmente interesa al prescriptor que se incluya un informe sobre páncreas. La solicitud de estudio de páncreas no justifica la codificación como 18.01.12. El estudio de abdomen total en todo caso, debe reflejarse completamente en el informe adjunto a la facturación. Indicaciones; a) Hígado: hepatomegalia, diagnóstico de masas sólidas o quísticas hepáticas, abceso hepático, abceso subfrénico-sub-hepático; b) Vesícula y vía biliar principal; empiema vesicular, síndrome coledociano, vesícula excluida, colecistitis, litiasis, litiasis de vía biliar, obstrucciones tumorales, etc. c) Bazo; tumoraciones antecedentes de traumatismo; d) Torácica: sobre todo derrame pleural, quistes torácicos cercanos a la pared, etc.

18.01.14 ECOGRAFIA DE VEJIGA O PROSTATA… Transductores transrectales -agregar 30 %- (facturar 180114 x 1,3)

18.01.16 ECOGRAFIA RENAL BILATERAL. Normas: Esta práctica puede ser considerada de urgencia o patología de resolución impostergable. Incluye la vía excretora renal. Si se pide adicionalmente vejiga y/o próstata, debe facturarse 18.01.12 e informarse todo abdomen. En caso contrario -que no esté informado todo el abdomen- se realizarán débitos por auditoría. No puede sumarse al 18.01.14

18 01 17 ECOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL DINAMICA Y ESTATICA. VENA CAVA, PORTA, GRANDES VASOS ABDOMINALES.

Normas: incluye modo B y M, con y sin maniobra de Valsalva.


18 01 18 ECOGRAFIA PANCREATICA O SUPRARRENAL

Normas: Este código no puede sumarse al arancel del 18.01.13. Si se piden juntos debe asignarse 18.01.13, que incluye a ambos. Tampoco puede sumarse a 18.01.16.

18 01 21 ECOGRAFIA PARA LA AMNIOCENTESIS

Normas: Sólo si se autorizó la amniocentesis previamente.
18.02.01 ECODOPPLER PERIFERICO BLANCO Y NEGRO. 18.95.12 ECO DOPPLER CARDIACO BLANCO Y NEGRO. Normas: a la luz de los nuevos avances tecnológicos, prácticamente ha dejado de usarse porque quien tiene Doppler, tiene Doppler Color. Aún así hay equipos remanentes y mantiene su utilidad, por lo que corresponde asignarle un valor. Sobre todo en evaluación de valvulopatías demostradas.
18.02.02 ECODOPPLER PERIFERICO COLOR

18.02.03 ECODOPPLER COLOR CIRCULACION PORTAL – SUPRAHEPÁTICO - CAVA
18.02.04 ECODOPPLER COLOR ESPLENICO-CAVA

18.03.01 ECODOPPLER CARDIACO COLOR. Incluye Eco M y B
18.03. 02 ECOCARDIOGRAMA DE STRESS FISICO Y/O FARMACOLOGICO (c/imagen digitalizada)- Obligación de cobertura en los siguientes casos: Diagnóstico diferencial de isquemia miocárdica con ergometría dudosa
Diagnóstico diferencial de isquemia miocárdica asociada a entidades que alteran la sensibilidad de la ergometría (BCRI, miocardiopatías, WOLF-PARKINSON-WHITE)
Seguimiento y control de tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria conocida y postoperatorios. Información pronóstica en pacientes con IAM pasibles de cirugía de revascularización y para evaluación de su isquemia.
18.05.01 ECODOPPLER CARDÍACO FETAL COLOR
18.05.02 ECODOPPLER TRANSCRANEAL. Obligación de cobertura en los siguientes casos: La detección de vasoespasmo en HSA (aumento de la velocidad de flujo). La detección no invasiva de ateromatosis intracraneal en el adulto (aumento focal de la velocidad de flujo) o hemoglobinopatías en el niño.

Monitoreo intraoperatorio (Detección de microembolos) en cirugía cardiovascular o endarterectomía carotidea. 4. En el diagnóstico de muerte encefálica como método complementario o en las situaciones especiales descriptas.

18.06.01 ECOGRAFÍA DE PARTES BLANDAS. Comprende cualquiera de las partes blandas no específicamente nomencladas. Si hicieran falta dos estudios o mas estudios en regiones alejadas, se agregará 30 % a la primera, única vez. Ejemplo: hematomas en distintos miembros.

1   2   3   4   5   6

similar:

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconOtros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo usados en una...

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconPlan de manejo orgánico (pmo), informe de auditoria interna e externa...

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconPlan de manejo orgánico (pmo), informe de auditoria interna e externa...

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconFacultad de ciencias administrativas

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconFacultad de ciencias economicas y administrativas

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconCÓdigos de cambios reales

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconPrograma-melchizedek html >parte 1 (Códigos 1 1A)

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconUnidad profesional interdisciplinaria de ingeniería y ciencias sociales y administrativas

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconUn líder es una persona que guía a otros hacia una meta común, mostrando...

Otros códigos no nomenclados ni catalogados en el pmo miscelaneas Normas administrativas y auditoria médica iconUniversidad san pedro facultad de ciencias contables y administrativas segunda unidad




Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
b.se-todo.com