Programa: Doctorado en Sociología




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y
Reales pero limitadas
Regulares o dudosas
Irreales
realistas
14.
Rehabilitación

o
Real y eficiente
Real pero limitada
Regular o dudosa
Ninguna
Educación Especial por un
mínimo de 6 meses
15. Disponibilidad de serv.
Muy
buenos
Buenos
Dudosos o limitados
Ninguna
Rehabi. / educ. especial
servicios
disponibilidad
Clasificación "B"
16. Evaluación psicológica
CI
alto
y
CI

normal
y
CI limitado o bajo y/o
CI
anormal
y/o
y psicométrica
personalidad muy
personalidad
problemas
de
personalidad
bien balanceada
igualmente normal
personalidad
patológica
17. Estructura y apoyo
Excelente
Buena
Regular
Pobre
familiar
18.
Ambiente
favorable
Excelente
Bueno
Regular
Negativo
para la comunicación oral
19. Habilidades para el
Muy buenas
Buenas
Regulares
Ningunas
aprendizaje
20. Habilidades para la
Muy buenas
Buenas
Regulares
Ningunas
com. lingüística oral

PUNTUACION EN EL AREA
PSICOP. Y PSICOSOCIAL

SUBTOTAL

PUNTOS AREA MEDICA
PUNTOS AREA PSICOP. Y
PSICOSOCIAL
SUBTOTALES
TOTAL


Para concluir lo relacionado con este sistema de selección de candidatos, subrayamos que la utilización de este instrumento no solo permite evaluar candidaturas a IC, sino también comparar el perfil de candidatos de diversos grupos de IC; mejorar la selección en países latinoamericanos o en países en desarrollo en los que debe cuidarse el uso adecuado de recursos limitados y comparar también las puntuaciones del "PERFIL IC", con los resultados que se obtengan a mediano y largo plazo, en términos de percepción auditiva, de percepción del lenguaje y del desarrollo del lenguaje en niños implantados por problemas congénitos.

En el análisis global de nuestros resultados, que a mediados de 2005 alcanza en nuestro grupo alrededor de 150 casos, hemos podido observar varias cosas: 1) que los pacientes incluidos en nuestro protocolo de IC que finalmente no fueron considerados como candidatos tenían puntuaciones bajas en el PERFIL IC; 2) que los pacientes implantados tuvieron sistemáticamente mejores puntuaciones; 3) que la comparación de las puntuaciones para considerar candidaturas con las que se han obtenido como producto de la rehabilitación indica que los mejores candidatos han obtenido resultados mejores y con mayor rapidez: y 4) que la correlación entre el PERFIL IC y el desarrollo de habilidades auditivas y lingüísticas ha determinar la pertinencia de este instrumento no solamente con fines selectivos sino también con fines de pronóstico en los programas de implantes cocleares.

3.3.2 Implantación Quirúrgica

La implantación quirúrgica es la segunda etapa. Implica una labor muy delicada y fina de cirujanos de oídos con experiencia que además hayan recibido un entrenamiento especial para este tipo de procedimientos. Se realiza bajo anestesia general que implica cuidados especiales sobre todo en niños pequeños. En general, después de abrir la piel detrás del pabellón auricular, se hace un lecho en el hueso temporal para alojar el receptor/estimulador, se fresa la mastoides para llegar al oído medio y se hace la cocleostomía en la pared interna de la caja timpánica, para poder insertar el hilo de electrodos a la rampa vestibular del oído interno. En el lecho óseo del temporal se coloca y se fija el receptor estimulador; después se pasa el hilo de electrodos hasta el oído medio y desde ahí se introduce por la cocleostomía al caracol. Es así como los electrodos se ponen en contacto muy cercano con las fibras del nervio acústico que deben estimular. Una vez cerrados los planos de la cirugía, la recuperación, en la mayoría de los casos, es tan favorable y rápida, que algunos
grupos consideran la posibilidad de dar de alta hospitalaria a los pacientes el mismo día de la operación o antes de 24 o 48 horas. Los cuidados postoperatorios están dirigidos a vigilar una buena cicatrización de la herida quirúrgica, a evitar problemas infecciosos y a controlar las manifestaciones vestibulares como el mareo o la sensación vertiginosa cuando es necesario. Los riesgos de la cirugía son similares a los de cualquier intervención que requiere anestesia por lo que se puede considerar que están muy controlados y que no son motivo de preocupaciones mayores.


3.3.3 Activación del Implante Coclear: mapas y programas

La tercera etapa de los programas de IC es la activación del IC que sucede generalmente entre 4 y 6 semanas después de la cirugía. Este período es el que se considera necesario para lograr la reabsorción de procesos inflamatorios y la cicatrización. Durante la cirugía se realiza la telemetría de respuesta neural (TRN) por medio de la cual, estando el paciente bajo anestesia pero ya con su implante en posición, se hacen pruebas para conocer los niveles de estimulación eléctrica necesarios para activar las fibras nerviosas a través de algunos electrodos previamente seleccionados. La información de la TRN es de gran importancia, sobre todo en niños pequeños, para poder activar el implante con la mayor precisión posible, aún sin su colaboración. Cuando gracias a la TRN transoperatoria, sabemos anticipadamente los niveles de estimulación que un niño requiere, la activación tiene una base mucho más sólida y se puede hacer con mucha mayor facilidad y rapidez.

La activación de un IC es un momento muy especial en el que el sentido clínico y la delicadeza del audiólogo deben estar por encima de la técnica. Desde luego, la forma de realizar la activación de los electrodos, uno por uno primero y de manera simultánea y combinada después, requiere conocimientos, habilidades, destrezas y bases tecnológicas. Pero todo eso debe sumarse a la sensibilidad de quien realiza el procedimiento, en tanto están de por medio muchas de las respuestas a las expectativas del paciente y/o de sus familiares. Solamente así se pueden obtener
resultados que signifiquen, desde el primer momento de funcionamiento del IC, el éxito del mismo.

Activar el implante y crear los llamados "mapas" de estimulación, es una tarea audiológica muy fina. Equivale, en una forma que pudiera ser ejemplificativa, a sintonizar un receptor de radio de manera agradable, en el que se pueden sintonizar muchas estaciones. No obstante, cada una de ellas debe estar bien sintonizada en su frecuencia y oírse con una intensidad suficiente y agradable. SI la intensidad es muy baja, no se oye nada y si es muy alta, provocaría molestia y distorsión. De igual manera que cada estación de un radio (las de la derecha del cuadrante, las del centro o las de la izquierda) requieren una cantidad específica de "volumen" o intensidad, los electrodos de un IC, deben estar bien "calibrados" y recibir las cantidades justas de estimulación para funcionar de manera eficiente, sobre todo sabiendo que en un IC, todas las "estaciones" deben funcionar al mismo tiempo.

Cada electrodo funciona bien si recibe un mínimo de estimulación eléctrica (nivel "T", del ingles "threshold" que significa umbral o nivel mínimo para la estimulación) por debajo del cual no provoca ninguna reacción del nervio auditivo, y si no rebasa de un nivel de c moda audibilidad (nivel "C", del inglés "comfort" o nivel de comodidad) por arriba del cual la estimulación será desagradable por excesiva. El rango entre los niveles "T" y "C" en todos los electrodos se denomina mapa o programa. El audiólogo puede poner a disposición del usuario de IC varios programas, para uso en diferentes circunstancias sonoras ambientales o para probar las respuestas en niveles T/C
diferentes. Será el equipo integrado por el propio usuario, por sus padres, por los terapeutas y los audiólogos, el que determine poco a poco cuándo y cómo usar los programas y cuándo o cómo y qué tanto irlos modificando para beneficio del usuario.

3.3.4 Habilitación o Rehabilitación

La cuarta etapa en cualquier programa de IC está constituida por la habilitación o rehabilitación auditiva y por la puesta en marcha de los procedimientos que favorezcan el desarrollo del lenguaje del niño implantado. Es un período de enorme importancia precisamente porque es durante él, cuando se van a manifestar los verdaderos efectos del IC. La participación en esta importante fase de los programas de IC de todos los involucrados (nuevamente padres, terapeutas y médicos), se explican con detalle en las materias que veremos más adelante en este doctorado.


3.4 Consideraciones sobre indicaciones y contraindicaciones

La investigación y el desarrollo tecnológico de los últimos 25 o 30 años han permitido que los IC sean hoy, si no procedimientos totalmente rutinarios, si motivo de prácticas cada vez más frecuentes y más conocidas y reconocidas. De cualquier manera, por su trascendencia, porque la cirugía es electiva y no de urgencia y por su costo, deben considerarse indicaciones precisas y también tomarse en cuenta las contraindicaciones cuando existan.

Los IC están justificados desde el punto de vista epidemiológico y con base en su prevalencia. La sordera es un problema de salud pública con severas repercusiones y por ello, no puede dudarse de su importancia. No obstante, en cuanto al factor edad para la implantación, la agencia federal que regula cualquier medida terapéutica en los EUA, la FDA, tiene aprobada la implantación en niños a partir del año de edad. En Europa han sido operados niños menores, pero salvo casos muy especiales existe el consenso de que esta práctica no es aconsejable. Esto se basa en la necesidad de confirmar el diagnóstico, la causa del problema y los umbrales auditivos reales, al
mismo tiempo que no debe quedar ninguna duda de que los auxiliares auditivos convencionales no son útiles. Para todo ello, se requiere en general que pasen varios meses hasta la edad promedio de un año que se ha considerado como aceptable. Por otra parte, también a propósito de la edad, debe recordarse que la plasticidad cerebral, misma que permite el desarrollo del lenguaje cuando la estimulación auditiva existe, disminuye dramáticamente en los primeros años de vida, con lo que también disminuye el potencial de un niño para su desarrollo lingüístico. Probablemente después de los 4 años, la posibilidad de tener una base funcional aceptable para ese desarrollo del lenguaje, puede considerarse muy disminuida o prácticamente nula.

En relación con los niveles de pérdida que deben considerarse para poder pensar en una candidatura al IC, los criterios han ido cambiando. Antes, se consideraba candidato solamente quien tenía una pérdida total; ahora, hay quienes consideran que ya no debe ser ni total ni profunda. A propósito de esto, debe tomarse en cuenta no solo el nivel de pérdida sino también la forma como el paciente responde a la estimulación con prótesis auditivas de alto rendimiento. Si estas respuestas son eficientes, es mejor actuar con criterios conservadores, impartir programas intensivos de rehabilitación y esperar a que el desarrollo tecnológico permita la disponibilidad de
mejores sistemas, para implantarlos en oídos en los que no se hayan destruido elementos anatómicos importantes con procedimientos que pudieran en cierta forma,
considerarse prematuros.

Debe tomarse en cuenta también el costo del procedimiento y su relación con los beneficios. El análisis debe ser aún mas cuidadoso al considerar la implantación bilateral de la que cada vez se habla más. Los beneficios de esa implantación bilateral deberán estar ampliamente demostrados, antes de pensar que se convierta en algo sistemático o rutinario.

En los programas de IC, las decisiones no deben ser tomadas en ningún caso, por una persona sino por todos los integrantes de verdaderos y consolidados equipos multidisciplinarios. Por más importante que sea una de las personas del equipo, las decisiones deben ser compartidas. Además, si no existe un buen equipo multidisciplinario, la indicación se ve comprometida porque no puede dejar de pensarse que más allá de la cirugía, debe seguir el importantísimo proceso habilitatorio.

En los programas de IC, debe darse a los pacientes o a los padres o tutores toda la información que requieran, sin ningún limite y con toda veracidad. No pueden ni minimizarse ni exagerarse los riesgos, para no caer en el error de empujar a los padres a la toma de decisiones equivocadas, sea por permitir el procedimiento o por causarles una preocupación exagerada que propicie un procedimiento beneficioso. La información veraz, oportuna, equilibrada seria y profesional, será así la base para que los padres puedan firmar con toda conciencia, la necesaria carta de consentimiento informado, documento que debe ser práctica imprescindible en estos procedimientos


3.5 Consideraciones socio-médicas

Con base en una investigación que se realizo por medio de una encuesta en los períodos 1998-2001 y 2001-2004 en América Latina, sabemos en lo que se refiere a México, cual es la situación actual de nuestros programas de IC. El primero que se colocó en 1986 fue el punto de partida de programas que avanzaron con mucha lentitud. En poco menos de 15 años, se habían implantado menos de 100 casos. Entre 1998 y 2001, la cifra ascendió a 300 y a mediados de 2005, ya se han implantado alrededor de 750. Esto se debe, por un aparte, a la estructuración de nuevos equipos
de trabajo y al conocimiento cada vez mayor de los programas y de sus éxitos en la lucha para hacer frente a la deprivación sensorial auditiva.

De cualquier manera, estos programas deben ser apoyados de manera oficial.
Según el INEGI y con base en los resultados del Censo Nacional de Población del año 2000, había en ese a o 281,000 personas "con problemas auditivos discapacitantes". Si desconocemos los parámetros exactos que permitieron esa cifra pero calculamos conservadoramente que entre el 10 y el 15% de esas personas requiere IC, estaríamos hablando de alrededor de no menos de 30,000 posibles candidatos. A un costo promedio actual mínimo de 250,000.00 pesos mexicanos por cada procedimiento de implantación, el total requerido para implantar a todos esos posibles candidatos mexicanos sería de 7,500 millones de pesos. Solo a título comparativo y de acuerdo con datos actuales, este costo podría cubrirse con el equivalente de un poco más del valor de 8 días de la producción petrolera de México.

La conciencia de los profesionistas de todo tipo en este campo, la de los padres de familia, la de la sociedad civil y la de las autoridades deben conjugarse para idear la forma de resolver el problema que significa la sordera. Si se logran acuerdos para lograr apoyos que permitan la dotación de prótesis auditivas ­ auxiliares convencionales o implantes cocleares- a toda la población necesitada, se habrá dado un paso importante en lo que se refiere al cumplimiento y a la práctica real de los
derechos humanos.


3.6 Aspectos éticos del implante coclear

El objetivo de tratar este punto, es el de tratar de analizar el papel de los centros de implante y los diferentes actores involucrados directa o indirectamente con este campo.
La adaptación de nuevas tecnologías biomédicas en países en desarrollo requiere de una evaluación permanente de su impacto social, cultural, económico y sobre la salud general y psicológica de los usuarios del mismo.
En los países latinoamericanos, donde en muchas ocasiones se utiliza tecnología foránea, con el riesgo de no realizar una adaptación a las condiciones particulares del país, los centros de implante deben asumir la responsabilidad social de informar a la sociedad, a la comunidad sorda como colectivo y al paciente y su familia, sobre los beneficios del sistema, sus limitaciones e impacto sobre la calidad de vida de la persona.
El implante coclear (IC) se ha posicionado como una opción efectiva para el tratamiento de la sordera profunda bilateral.
Las metodologías de evaluación tecnológica en salud, se han venido consolidando y cada vez ganan más terreno en nuestros países, especialmente por el impacto que ha tenido el uso de tecnología foránea sin una adaptación a las condiciones políticas, sociales y culturales particulares.
El IC no debe estar exento de este tipo de evaluación, dimensiones tales como la efectividad, seguridad, costos y repercusiones sociales del IC, deben ser objeto de un análisis juicioso por parte de todos los involucrados en el trabajo en este campo, especialmente el sector salud y educativo.
Una primera forma de operacionalizar la responsabilidad social de los centros de implante y del Estado, es que éste último asuma como una inversión la realización de investigaciones orientadas al análisis del IC.

Por otra parte y como complemento de lo anterior, es importante que cada programa de implante prevea desde su creación, la planeación de la actividad investigativa como un componente esencial para garantizar la calidad y mejoramiento permanente del programa y producir conocimientos teóricos y aplicados que enriquezcan y hagan más sólido el cuerpo conceptual en los aspectos quirúrgicos, audiológicos, psicológicos, sociológicos y pedagógicos.
Si bien la producción científica ha sido abundante, se debe hacer más énfasis sobre su costo-efectividad y la determinación de variables que afectan el desempeño de los usuarios, de modo que se cuente con más herramientas para predecir el éxito o fracaso de cada candidato potencial a implantar.
Otro aspecto que debe ser investigado y reglamentado a nivel estatal son las condiciones técnicas, científicas y humanas que los programas de implante deben ofrecer para que el sistema ofrezca las mejores condiciones posibles a la persona. Por ejemplo, tener una reglamentación sobre los criterios de selección, medidas de monitoreo y seguimiento, implementación de un sistema de evaluación y manejo de expectativas que sean suficientemente sensible para incluir o excluir un posible candidato a IC, con base no solamente en criterios técnicos, sino en factores psicológicos, económicos y sociales.
Puesto que en países como el nuestro las instituciones no cuentan con muchas fuentes de financiación para la investigación, los centros de implante deben procurar obtener el soporte del estado y de las casas fabricantes de implante para el desarrollo de investigaciones que:
· Permitan medir el impacto del IC sobra la población sorda, y el ahorro económico que implica en el cuidado de la salud.
· Regule las condiciones técnico-científicas mínimas que debe tener un programa de implantes para que se haga un adecuado manejo del proceso y un óptimo aprovechamiento del sistema por parte del usuario.
· Mida el impacto del IC sobre la calidad de vida de la persona
· Evalúe las ventajas y desventajas del uso de este sistema en nuestra población a largo plazo, ya que actualmente contamos con más de 18 años de experiencia en algunos de los programas.
La información a la sociedad sobre el IC, con sus ventajas y limitaciones, es una responsabilidad social que corresponde a los directa e indirectamente involucrados.
Es conveniente que la sociedad, y los potenciales candidatos y sus familias sean informados por: a) los centros y programas de implante aportando información objetiva sobre los resultados bajo una mirada integral y humanista del proceso, b) la comunidad sorda en la medida que debe ofrecer a sus miembros información no sesgada, de modo que no se le quite el poder de decisión individual a la persona sorda, c) los medios de comunicación para que aporten información completa, racional y objetiva y no dentro del contexto del entrevistado de turno y d) al estado en la financiación de
investigaciones que aporten los elementos necesarios que permita reglamentar la aplicación de esta tecnología en el país y conocimientos que sirvan como criterio de referencia para la toma de decisiones tanto por parte de los programas como de los potenciales usuarios.
La ausencia de unificación de criterios y de trabajo en equipo entre los diferentes actores ha generado situaciones de incertidumbre en relación con el IC, sus ventajas, limitaciones y riesgos. Lo anterior ha conducido a posiciones excesivamente optimista o pesimistas, que por extremas han introducido información confusa a la sociedad y comunidad.
El IC no es la panacea, ni tampoco tiene el impacto negativo que algunos sectores le atribuyen. Este sesgo negativo proviene fundamentalmente de la comunidad sorda, detractora del uso del sistema, por argumentos relacionados con la cultura de la comunidad y en ocasiones por falta de información acerca del sistema, el proceso de implantación y los riesgos reales del mismo, lo que ha creado un ambiente de incertidumbre que por una parte ha elevado los costos de los programas, y por otra ha generado miedos no fundamentados en usuarios potenciales del sistema.
Por ello, la información científica acerca del sistema y su impacto en cada país en particular, debe ser socializada de manera responsable, atendiendo a la información objetiva que arrojen las investigaciones clínicas, sociales y educativas que generen una perspectiva global de todos los factores involucrados en el proceso.
El IC no debe abordarse como un problema de competencia de programas y sistemas, sino por el contrario, como un problema humano, ya que afecta directamente la calidad de vida de una población. Por esto, es necesario que cada actor del proceso realice un alto en el camino y evalúe las limitaciones y ventajas del sistema bajo criterios racionales, científicos, objetivos y éticos, considerando los elementos subjetivos de las familias y los potenciales usuarios, y que sean éstos los que orienten la información y las decisiones y no los intereses particulares, públicos o privados.
Todas y cada una de las etapas del proceso de implantación tienen su debida importancia. De ahí que desde la selección del paciente, hasta la rehabilitación, requieren de profesionales ampliamente preparados y capacitados. Uno de los objetivos básicos al implantar a un niño sordo es facilitarle, a través de la rehabilitación, el aprendizaje y desarrollo de la percepción auditiva y el lenguaje oral. Todo esto permitirá asimismo, el desarrollo de su pensamiento
en todos los niveles.
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