Programa: Doctorado en Sociología




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1.8 La prevención de los problemas auditivos

El ideal por excelencia de la medicina es la prevención de las enfermedades, lo que evita la necesidad de curarlas. Y si bien nuestro campo de trabajo, se consideró y se sigueconsiderando erróneamente ligado a la medicina de rehabilitación, es indudable que tiene muchos más objetivos que los que se pueden imaginar en el campo de la prevención. Por ello, las principales acciones de lo que se considera la prevención primaria, secundaria y terciaria de los problemas auditivos, las describiremos a continuación.


1,8.1 Prevención primaria

Las medidas de prevención primaria implican la real y verdadera prevención, en el más estricto sentido de la palabra. Su objetivo principal es evitar el daño de un órgano o la disfunción de un sistema. Los mejores ejemplos están en la vacunación contra la rubéola para que la madre embarazada no la adquiera, evitando así la posible sordera del hijo en formación. Otro ejemplo se relaciona con la prevención de traumatismos, con las restricciones para la administración de antibióticos ototóxicos o con medidas contra el alcoholismo o la desnutrición de la madre gestante. En la prevención primaria se trata de evitar la aparición de la enfermedad, con lo que se protegen órganos y se mantienen funciones. También deben considerarse como importantes acciones preventivas, los programas de promoción y de educación para la salud. La difusión de

causas de problemas auditivos para tratar de evitarlos o de disminuir sus efectos, facilita, por medio de procedimientos sencillos y prácticos, que pueden evitarse a tiempo o que se identifiquen lo más tempranamente posible.

En la actualidad los medicamentos del grupo de los aminoglucósidos constituyen una de las causas más frecuentes de sordera infantil. En estos caso no se trata de plantear artificialmente el dilema "la vida o la audici n", porque antes de estampar la firma en una receta debe haber conciencia de la enorme responsabilidad que implica una prescripción por el daño que puede ocasionarse, frente a un beneficio que quizá pudiera obtenerse con otros procedimientos terapéuticos o con sustancias que no hacen daño a las finas estructuras del oído interno


1.8.2 Prevención secundaria

En este nivel se busca la identificación y el diagnóstico tempranos de un problema, además del tratamiento oportuno del mismo, para evitar la discapacidad. Aquí están comprendidos los programas de Identificación Neonatal Universal o Selectiva, el tratamiento de las otitis medias crónicas y la cirugía del oído en caso de daño orgánico y para evitar la aparición de impedimentos sensoriales auditivos. Nunca se insistirá demás en la necesidad clínica de correlacionar las fallas auditivas con las imperfecciones o el retraso en el desarrollo del lenguaje. El papel del pediatra en este aspecto debe ser considerado como fundamental. La función del audiólogo en el diagnóstico, es tan importante, que constituye una de las grandes razones de la existencia de esa especialidad.

En la cuna de los hospitales obstétricos o en los servicios de Neonatología, el pediatra deberá atender, principalmente los siguientes problemas:

1.- Las malformaciones craneofaciales y del aparato auditivo: en muchas ocasiones son evidentes, pero otras veces forman parte de cuadros muy complejos unilaterales o bilaterales. Si el examen que se hace al niño es rápido y superficial, puede faltar información útil al respecto.
2.- La otitis del recién nacido: es excepcional, pero existe y hay que saber detectarla, a pesar de las dificultades para examinar la membrana timpánica y para la práctica de eventuales técnicas de curación en el recién nacido.

3.- La disfunción auditiva: para medirla existen aparatos sencillos con generadores de ruido o de tonos de frecuencia modulada que varían la intensidad de los estímulos.

1.8.3 Prevención terciaria

Este nivel de la prevención busca lograr la habilitación o rehabilitación con el específico objeto de disminuir o anular los efectos que provoca la desventaja conocida por su nombre en inglés, como handicap. Los ejemplos se centran aquí en la terapia auditiva-verbal, la estimulación temprana, la preparación de los padres para colaborar con los procedimientos especiales y para lograr la inserción social que debe corresponder a todo ser humano. Además como uno de los grandes campos de trabajo y audiológico, para evitar la desventaja antes mencionada, están los programas de adaptación de auxiliares auditivos y más recientemente, los de implantes cocleares, que mencionaremos en otras materias


Capítulo 2


2 Marco conceptual


2.1 Diagnóstico

Los exámenes especializados en este campo permiten la integración del diagnóstico y el juicio acerca de sus avances, por medio de revaloraciones periódicas. Los exámenes especializados en el campo de la audiología y la foniatría son básicamente médicos, pedagógicos y psicológicos.

En el primer contacto entre el médico y el paciente no es adecuado llevar al niño a una cabina silente o sonoamortiguada. La entrevista debe realizarse en un consultorio en el que existan algunos juegos que sirvan para entretenerlo. Se aconseja evitar la bata blanca, que en muchas ocasiones evoca para el niño experiencias hospitalarias o de consultorio molestas, dolorosas o desagradables. Abordar al niño no es fácil. Hay que investigar sus reacciones para planear posteriormente la estrategia más indicada en la cabina silente. Los niños muy pequeños se fatigan con facilidad, son inestables y no mantienen por largo tiempo su atención. Por ese motivo, prolongar un examen dudoso es totalmente inútil. Es mejor repetirlo algunos días después para obtener conclusiones más certeras, ya que, como señalaba desde hace mucho Decroix, la repetición de pruebas es una norma en audiología infantil, más constante mientras
menor sea la edad del niño. Los niños a los tres años, y en algunas ocasiones desde los dos años pueden responder a un examen de los llamados reflejos condicionados por juego; pero cuando el niño es menor, será necesario recurrir a técnicas objetivas para determinar la audición. Las técnicas subjetivas, que se practican en niños mayores o en adultos, implican la participación del sujeto.

Las pruebas objetivas buscan directamente el objeto de nuestras investigaciones; es decir, determinar la audición. Pero antes de aplicar estos exámenes, la observación clínica el examen acumétrico (por medio de diapasones, instrumentos musicales o juguetes sonoros) son un elemento muy importante para tener una visión general del estado auditivo del pequeño paciente.

Históricamente tuvimos a nuestra disposición el Peep-Show, descrito en 1947 por Dix y Hallpike, y el equipo que se utiliza para obtener el llamado reflejo de orientación condicionado, descrito por Suzuki y Ogiba en 1959. En ambas técnicas se utilizaron reflejos naturales con base en la estimulación auditiva que provoca una respuesta del niño, esta respuesta debe ser recompensada para facilitar otras que nos permitan valorar su condición auditiva.

Otro método de la investigación de la audición en niños muy pequeños es observarlos en cabina silente y en campo libre, cuando se le estimula por medio de bocinas y no de auriculares en los oídos. En general, los sonidos que se le mandan corresponden a motores de automóviles, máquinas eléctricas hogareñas, ruidos de agua, puerta que se cierra o cuchara que golpea el biberón, que son sonidos o ruidos de la vida diaria. Este método, aunque no permita una cuantificación precisa, aporta datos de suma utilidad en caso de duda.

Los exámenes mencionados permiten una valoración inicial de un problema auditivo. No obstante, para determinar la aportación temprana y correcta de auxiliares auditivos, es necesario recurrir a la metodología objetiva en la que no necesita una participación refleja o voluntaria del niño examinado.

2.1.1 Aspectos técnicos

Entre 1930 y 1960 se propusieron y utilizaron algunos métodos objetivos para explorar la audición como el registro de variaciones del ritmo cardiaco o respiratorio provocadas por ruido, la búsqueda del reflejo psicogalvánico o elctrodermal. Los resultados obtenidos con estos procedimientos fueron poco satisfactorios, tanto por las frecuentes fallas técnicas como por la imprecisión y la variabilidad de los resultados.
Después de este periodo se han ido desarrollado otras técnicas objetivas para medir la audición que actualmente se basan en cinco grandes metodologías:

1.- Investigación del umbral del reflejo estapedial (URE)
2.- Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC).
3.- Electrococleografía (EcochG).
4.- Registro de las emisiones otoacústicas (EOA).
5.- Potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE).

2.1.2 Clasificación cuantitativa de las pérdidas auditivas

La cuantificación de las pérdidas auditivas periféricas tiene bases médicas y acústicas en un contexto social y educativo. En la práctica, la correlación acústico-clínica en la que se apoya la clasificación cuantitativa establece el paralelismo que existe entre los problemas de captación de determinadas presiones sonoras y los trastornos del lenguaje que se derivan de esos problemas auditivos. El pediatra, el neurólogo y el otorrinolaringólogo tienden particularmente a establecer clasificaciones etiológicas o anatomotopográficas; es decir, a clasificar los problemas con base en su causa y su clasificación. Pero esto no es suficiente; la clasificación cuantitativa debe ser considerada como la base para la rehabilitación de quienes carecen de soluciones
médicas o quirúrgicas para su trastorno.

De hecho, como mencionamos con anterioridad, los problemas conductivos ­que afectan a los oídos externo y medio- tienen posibilidades de resolución médica o quirúrgica; por el contrario, los problemas sensoriales no tienen resolución similar salvo en lo que se relaciona con los implantes cocleares. Es precisamente por esto que estamos obligados a pensar en un programa que sea terapéutico y a la vez rehabilitatorio en el que la pedagogía especial es en particular trascendental.

La clasificación cuantitativa de las pérdidas auditivas periféricas lleva al establecimiento de nueve categorías con base en las respuestas que se obtienen en los exámenes de medición de la audición. La audiometría permite ver claramente que mientras más afectada está la función auditiva mayor descenso tienen, en la gráfica que registra las respuestas, las curvas correspondientes. Este descenso está relacionado con la necesidad de enviar mayores intensidades auditivas a un sujeto para que pueda captar determinado tipo de sonido. La intensidad de los estímulos auditivos se mide en decibeles, esto es, la unidad de presión sonora o intensidad del sonido. En las gráficas que registran estos datos, la escala de decibeles va de 0 a 120.


Un oído normal dará respuestas en la zona que no rebasa los 20 decibeles; los oídos afectados por debilidades auditivas se manifiestan con curvas cuyos promedios están entre los 20 y los 90 decibeles, y los considerados anacúsicos; es decir, que si bien alcanzan a captar algunas respuestas, no pueden recibir los sonidos del lenguaje, lo harán con promedios mayores de 90 decibeles. Estos promedios se obtienen de la suma de decibeles que necesita un sujeto para oír en cada una de las frecuencias centrales de la gráfica audiométrica ­que corresponden a los sonidos del lenguaje- y una simple división entre cuatro.


dB
B
Log.
Int. acústica
Unidad comparativa
0
0
1
1
1 mm.
10
1
10 1
10
1 cm.
20
2
10 2
100
1 dm.
30
3
10 3
1000
1 M.
40
4
10 4
10000
10 M.
50
5
10 5
100000
100 M.
60
6
10 6
1000000
1 Km.
70
7
10 7
10000000
10 Km.
80
8
10 8
100000000
100 Km.
90
9
10 9
1000000000
1000 Km.
100
10
10 10
10000000000
10 000 Km. ¼ M.T. *
110
11
10 11
100000000000
100 000 Km. 2 ½ V.T. **
120
12
10 12
1000000000000 1 000 000 Km. 25 V.T. **


Tabla 1 Tabla comparativa de la escala decibelimétrica, equivalente en Bels, con la escala logarítmica con unidades de intensidad acústica y con unidades de longitud.
* Meridiano terrestre
** Vueltas a la Tierra
Las debilidades auditivas se clasifican también en función de su profundidad.
Entre 20 y 40 decibeles están las debilidades auditivas superficiales, divididas a su vez en dos grupos, a y b, de diez decibeles cada uno; entre 40 y 70 decibeles tenemos tres grupos, también de diez decibeles cada uno, que corresponden a los grupos a, b y c de las debilidades auditivas medias, y entre 70 y 90 decibeles están finalmente los grupos a y b de las debilidades auditivas profundas.

La clasificación cuantitativa establece no solamente la profundidad de la pérdida, sino su relación con la dificultad de expresión del lenguaje. Un niño con audición normal, en general desarrolla generalmente su lenguaje. Un niño anacúsico no desarrolla su lenguaje si la anacusia apareció antes del nacimiento o después del mismo, pero antes de la adquisición del lenguaje, si no se utiliza la tecnología y la pedagogía de hoy de manera conjunta y tempranamente.

Por último, los niños con problemas auditivos superficiales, medios o profundos tendrán problemas superficiales, medios o profundos en la adquisición y evolución de todos los aspectos de su lenguaje, principalmente cuando la falla auditiva se haya presentado antes del nacimiento o antes de la adquisición del lenguaje.

La clasificación cuantitativa de las pérdidas auditivas periféricas es de particular interés tanto en el campo audiológico y foniátrico, como en el de la terapia especializada en la audición y el lenguaje. La mayor o menor profundidad de una pérdida auditiva relacionada, desde luego, con la época en que apareció, repercutirá en mayor o menor grado y de forma exactamente

proporcional en el proceso de desarrollo del lenguaje. Es muy clara la correlación que existe entre losdos grandes procesos del fenómeno comunicativo lingüístico: la recepción que se
realiza mediante el oído, y la expresión, que tiene su punto de partida en el funcionamiento normal del aparato auditivo.

Audición Normal
20 A 30
Debilidad auditiva superficial







B 40
...............................................................................................................................
A 50
Debilidad auditiva media B 60
C 70
...............................................................................................................................
A 80
Debilidad auditiva profunda
B 90
...............................................................................................................................
Anacusia 120


Tabla 2 Clasificación cuantitativa de las pérdidas auditivas periféricas
Promedio de pérdida en las frecuencias del lenguaje (0.5-3 kHz)
Considerado en dB HL ISO
2.1.2.1 Investigación del umbral del reflejo estapedial (URE)
Esta técnica se basa en la posibilidad de medición, por medio de aparatos muy precisos y muy especiales, de las variaciones de impedancia del oído producidas por la pequeña contracción de un músculo del oído medio. Estas variaciones solamente se producen cuando se presentan sonidos de gran intensidad. La técnica y la práctica del examen son muy sencillas.
Este reflejo protege al oído de sonidos intensos. Al ocurrir ello, el músculo estapedio se contrae y torna más rígida a la cadena y al tímpano. Estos cambios pueden ser detectados por el instrumento de inmitancia (usualmente mal llamado impedanciómetro). La vía aferente es a través del nervio auditivo, y la eferente a través del nervio estapedial (rama del nervio facial). Aparece con intensidades de 70-80 dB y es consensuado (aparece en ambos oídos). Puede ser estimulado y detectado en el mismo lado (ipsilatetal) o estimulado en un oído y detectado en el otro (contralateral). El uso práctico de esta prueba es que si hay una pérdida conductiva de más de 30
dB, no hay reflejos contralaterales aún si la pérdida es unilateral. Si la pérdida es unilateral, se puede obtener reflejo ipsilateral en el lado sano. Por otra parte, si hay reflejos ipsilaterales bilaterales pero no hay contralaterales, se sospecha una lesión a nivel del tronco cerebral (eg. Placa de esclerosis múltiple). También se puede evaluar decaimiento y latencia para detectar lesiones retrococleares, así como también se puede usar para diagnosticar compromiso del nervio facial (que inerva al músculo estapedio) y como una forma indirecta de determinar pérdidas auditivas (la vía aferente del reflejo va por el nervio auditivo.
En cirugías de implante coclear se puede comprobar el funcionamiento del implante y la capacidad de estimular el nervio auditivo, provocando un reflejo estapedial, estimulando eléctricamente a través de los diferentes electrodos. Esto se denomina reflejo eléctrico estapedial.
El umbral del reflejo acústico del martillo necesitará 15 dB más que su homólogo estapedial para desencadenarse.
Para las normas de realización se requiere primeramente la calibración del equipo.
Este se deberá de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad adaptada de metal o plástico duro que proporciona el fabricante del instrumento. También es necesario realizar un calibrado biológico diario en un oído conocido (puede ser el del explorador siempre y cundo no presente patología otológica alguna). Será necesario realizar la comprobación del funcionamiento

del aparato y la calibración en laboratorio cada seis meses.
El paciente deberá de estar sentado en una habitación silenciosa, con ruido ambiental inferior a 50 dB Será necesario realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamación, otorrea, o alguna anomalía que pueda contraindicar la realización de la prueba. Es necesario describirle brevemente al paciente en qué consiste la prueba y se le indica que no haga movimientos con la boca y la cara, principalmente que no haga movimientos deglutorios durante la misma. En los niños estas instrucciones pueden modificarse en relación a la colaboración del niño.

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