Programa: Doctorado en Sociología




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fecha de publicación06.02.2016
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2.1.2.2 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC)
Es uno de los métodos objetivos más conocidos y usados en la actualidad para medir la función auditiva. La técnica se basa en el estudio de los cambos bioeléctricos de los diversos puntos por donde pasa el estímulo auditivo en su camino hacia la corteza cerebral o en las modificaciones eléctricas de la actividad de la propia corteza cerebral provocadas por un estímulo sonoro.
Su realización es simple y su costo, comparado con otras técnicas, no muy alta. Debe aplicarse en una fase de calma motora y sensorial, lo más completa posible, por lo que en muchas ocasiones es necesaria una medicación sedativa ligera. Esta será simple y no perseguirá fines anestésicos. No implica ningún peligro para el niño y se emplean técnicas, equipos y personal especializado. El niño es acostado y se le colocan unos electrodos en la cabeza y los auriculares en los oídos.
Por medio de los auriculares el investigador pasará los estímulos que considera más convenientes mientras que los electrodos recogen las variaciones de la actividad eléctrica. Cuando el estímulo pasa por la vía auditiva, se registran cambios eléctricos en los diversos puntos por donde la estimulación necesariamente tiene que hacer relevo. En condiciones normales, se obtienen una serie de trazos en forma de ondas que nos indican el nivel de audición del examinado; cuando estas ondas no existen, la ausencia de respuestas señala con toda seguridad una falla funcional del oído. En lo que antes era la audiometría electroencefalográfica se obtenían respuestas de la
corteza cerebral que eran difíciles de evaluar por las variaciones causadas por las condiciones de vigilia, sueño o excitabilidad motora del niño. Esta "interferencia" de la corteza cerebral no existe cuando tratamos de obtener las respuestas evocadas del tronco cerebral, por lo cual esta última técnica es la que mayor desarrollo y firmeza clínica que tienen actualmente los gabinetes audiológicos. El interés de este segundo procedimiento es indiscutible en la audiología infantil.
Además, es posible practicarlo a cualquier edad, no es desagradable para el niño, ya que la colocación de los electrodos es totalmente indolora; no necesita anestesia, puede repetirse sin problemas cuando las condiciones técnicas del primer registro resulten poco favorables y permite la determinación global de los niveles auditivos. Esto último lleva directamente a la posibilidad práctica de la adaptación temprana de auxiliares auditivos. Cabe mencionar que es una técnica muy confiable como desde hace años quedó demostrado por las estadísticas de Morgon, en las que la confiabilidad era superior al 94%.


 
Foto 1 Potenciales Evocados.

Foto 2 PEATC en proceso de realización.
Los PEATC no nos muestran resultados en las frecuencias graves, sino que su análisis e

investigación de la pérdida auditiva, es a partir de las frecuencias agudas de los 2000 Hertz.

2.1.2.3 Electrococleografía (EcochG)
Al igual que la audiometría por respuestas evocadas, el electrococleograma utiliza las técnicas electrónicas modernas de premediación, pero se basa en la investigación y en el estudio de los potenciales cocleares; es decir, en la actividad específica de las células y fibras nerviosas en el oído interno. En esta prueba se obtienen respuestas de la actividad precisa de esas células y fibras nerviosas. En la técnica anterior también captamos indicios de esa actividad, pero de una manera
indirecta; es decir, mediante las respuestas que se registran en los distintos puntos de relevo del paso del estímulo acústico desde el propio oído interno hacia la corteza cerebral.

En la electrococleografía se coloca un electrodo a través de la membrana timpánica, previa anestesia local o general, empleando un microscopio especial.
  Algunos investigadores no colocan el electrodo en el fondo del oído medio; es decir, en la mayor proximidad de las células nerviosas del oído interno, sino en el lóbulo de la oreja o en el conducto auditivo externo para evitar la perforación de la membrana timpánica, pero la confiabilidad de las respuestas resulta sí bastante menor por dos razones fundamentales:

a) Disminuye la amplitud de la señal, obligando a un proceso de computación electrónica más largo y con mayores posibilidades de distorsión en el procesamiento electrónico de los datos.
b) La relación entre la señal y los artefactos adicionales a ella es muy desfavorable, lo que precisa de un análisis electrónico, con mayores posibilidades de distorsión.

La electrococleografía permite el estudio de la función de las células ciliadas del órgano de Corti y la respuesta integral del nervio auditivo en su primera porción. Las respuestas obtenidas son de suma importancia, puesto que nos indica si el órgano receptor, el oído interno y el nervio auditivo están funcionando de manera normal. El problema es que la introducción del electrodo, por ser dolorosa, amerita el uso de la anestesia general en los niños, con el fin de producir la inmovilidad necesaria para el buen desarrollo del examen.

La determinación de umbrales auditivos por medio de esta técnica requiere de un equipo microscópico, quirúrgico anestésico y de un lugar especial para su realización, que junto con el alto costo del equipo audiológico, la ha confinado sólo a clínicas grandes o a importantes centros hospitalarios.


2.1.2.4 El registro de las emisiones otoacústicas (EOA)


El registro de las Emisiones Otoacústicas (EOA) nos permite explorar la función auditiva periférica con profundidad y detalle, por lo que constituye una nueva herramienta para el estudio de los trastornos auditivos. Las EOA representan la energía acústica generada en las células ciliadas externas de la cóclea y captada en el oído externo con un micrófono. La presencia de procesos activos que ocurren en la cóclea y que son capaces de generar energía detectable, fue planteada por primera vez por Gold en 1948 y demostrada por Kemp 30 años después. En 1977, en Londres, Kemp se colocó una sonda con un micrófono y un amplificador en su propio oído, registrando por primera vez sonidos provenientes del oído interno. Desde ese momento se inicia un acelerado desarrollo científico y tecnológico que permite hoy en día el empleo de modernos equipos de registro de Emisiones Otoacústicas (EOA) que facilitan el diagnóstico audiológico.


 
Las células ciliadas externas de la cóclea tienen la capacidad de responder a un estímulo sonoro contrayéndose y así aumentan el movimiento de la membrana basilar, amplificando, por resonancia, la señal hacia las células ciliadas internas.
Al producirse la contracción de las células ciliadas externas se genera al mismo tiempo un escape de sonido en sentido inverso, ventana oval, cadena de huesecillos y tímpano, cuya vibración produce un sonido que puede registrarse en el conducto auditivo externo. Estas son las llamadas Emisiones Otoacústicas. Son numerosos los autores que han empleado las EOA para el tamizaje auditivo universal en la población infantil, reportando diversas ventajas: Las EOA están presentes en recién nacidos prematuros y a término (sin patologías de oído medio).
En recién nacidos y niños la amplitud de las EOA es muy grande (10 dB más grande que en los adultos).
Las EOA se obtienen fácilmente a partir de las 48 horas de nacido.
Son bien conocidos los efectos que sobre la respuesta tienen factores como maduración, trastornos auditivos y estado de vigilia del sujeto.
La detección de las EOA es automática, lo cual elimina el sesgo del observador, pudiendo realizarse la prueba por personal no calificado.
La prueba no es invasiva, ni requiere preparación especial, ni colocación de electrodos.
La prueba completa tiene una media de duración de 7 minutos en ambientes con ruido controlado, y de 16,6 minutos en condiciones de ruido hospitalario.
Brindan información acerca de un amplio espectro de frecuencias, a diferencia del PEATC a click.


Foto 2 Identificación neonatal con emisiones otoacústicas en habitación conjunta en el Hospital General de México.


 
. 2.1.2.5 Potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE)
La técnica más reciente para el estudio clínico de la función auditiva está constituida por la obtención de las respuestas auditivas de estado estable (PEAEE o ASSR, por sus siglas en inglés). En realidad las respuestas electrofisiológicas que se registran son similares a las de los PEATC. Para obtenerlas se usan olivas de inserción, electrodos de superficie y un sistema de promediación. Los estímulos que se envían son tonos puros que activan la cóclea y el sistema auditivo que generan respuestas, porque el tono portador es modulado rápidamente en su amplitud (AM) o en su frecuencia (FM). La señal puede ser hasta de 120 dB HL y las respuestas se detectan
de manera automática por el sistema de procesamiento.

El tono base puede ser modificado en tres formas: amplitud, frecuencia o amplitud+frecuencia de manera simultánea. Los sistemas de estimulación siguen dos sistemas diferentes, desarrollados uno en Australia y EUA y el otro en Canadá, pero con ambos se obtienen respuestas de mucho valor. Cuando estas se logran registrar al existir coherencia de fase, es decir, que no son producto del azar sino que coinciden con la presencia de los estímulos, y cuando esa coincidencia alcanza un alto nivel de confiabilidad, la respuesta se da por aceptada.

Lo más importante de esta técnica es que por usar tonos puros modulados, las respuestas que se obtienen expresan los niveles de umbral obtenidos en las frecuencias que corresponden a los tonos puros que fueron utilizados, generalmente de frecuencias de 0.5, 1.0, 2.0 y 4.0 kHz. Esto permite conocer la audición de una persona en una perspectiva audiométrica y no solamente, como sucede con los PEATC, en un nivel que puede considerarse "global". Cuando se obtienen respuestas en personas que no colaboran con las pruebas de medición de la audición tradicionales, y muy particularmente en niños muy pequeños, podemos saber con esta técnica no
solamente si tienen una pérdida auditiva sino además, con gran precisión, cual es el perfil de la misma. Gracias a esto, se pueden programar con mucha mayor precisión los programas terapéuticos entre los que debe destacarse la adaptación de prótesis auditivas o el encaminamiento hacia programas de implante coclear.

En el Hospital General de México se iniciaron desde hace muchos años, programas de identificación de problemas auditivos en neonatos, basados en la combinación de las EOA y los PEATC. Sin embargo, desde septiembre de 2003 se creó un programa especial en el que al tamiz que se hace con las EOAPD, se asoció la práctica tanto de los PEATC como de los PEAEE. Esto se hizo con el específico propósito de conocer el valor de los PEAEE en programas de tamiz neonatal, porque si bien han demostrado su utilidad en niños mayores o en adultos, su papel debe definirse con claridad en lo que se refiere a neonatos, sobre todo si son neonatos y más aún, si han presentado factores de riesgo para sordera.

La evaluación completa con las tres técnicas de más de 350 neonatos entre un total de más de 9,000 examinados hasta marzo de 2007, nos ha permitido identificar fehacientemente muchos casos de problemas auditivos, entre los cuales varios corresponden a la clasificación de anacusia. El análisis de los valiosos datos obtenidos nos permiten afirmar que los PEAEE son altamente específicos en frecuencia, que dan datos muy firmes en casos de problemas medios y profundos y que sirven potencialmente para la adaptación temprana de prótesis auditivas. No obstante, cabe
considerar que son menos precisos en casos de audición normal y que requieren para su realización, de un estado de tranquilidad muy grande para evitar respuestas falsas o imposibilidad de obtener cualquier tipo de las mismas.

Es necesario estudiar más esta técnica para saber si repercuten en ella los efectos de maduración de los bebés y si pueden realmente correlacionarse con las respuestas audiométricas de niños mayores. Mientras esto sucede, podemos afirmar que tenemos en nuestras manos una técnica adicional de gran utilidad en el arsenal audiológico actual.


2.2 Adaptación de auxiliares auditivos

La identificación y el diagnóstico tempranos de los problemas auditivos sensorineurales siempre conducirán a la adaptación de auxiliares auditivos y a los programas de pedagogía especial.

Sin embargo, muchos padres, e incluso maestros, técnicos y médicos subestiman el uso de tales apoyos. Muchas veces buscan de manera compulsiva, la cura de la enfermedad, pero no los programas de rehabilitación ni la adaptación de auxiliares auditivos; investigan nuevas posibilidades con diferentes médicos, tratan de encontrar nuevas metodologías, curaciones milagrosas, recurren a la medicina electrónica o a la acupuntura, dejando pasar un tiempo precioso.

El auxiliar auditivo resulta imprescindible; es un arma que facilita el desarrollo del niño, pero tiene que combinase con un proceso habilitatorio en el medio familiar que a menudo enfrenta obstáculos sociales, culturales o geográficos. Debe combinarse con la pedagogía especializada, particularmente, nosotros recomendamos la Auditiva-Verbal, para lograr los mejores resultados. El auxiliar auditivo debe adaptarse lo más temprano posible, inmediatamente después de la integración del diagnóstico y de la delimitación de la curva audiométrica. Es necesario que el niño tenga una buena adaptación y un buen uso del aparato; de otro modo, solo encontrará un fondo sonoro sin significado o lo rechazará por exceso de estimulación.

Existen casos en que la imprecisa delimitación de umbrales auditivos no permite la adaptación confiable de los auxiliares auditivos idóneos. Entonces será de gran utilidad el establecimiento de programas que aceleren el desarrollo de las habilidades auditivas tempranas hasta un punto en el cual el niño pueda condicionarse para obtener umbrales confiables.
Frente a dificultades particulares, es necesario delimitar la curva audiométrica por métodos objetivos, hecho que en el momento actual no puede ni debe postergarse, porque sabemos que las posibilidades para conocer la audición y para así fundamentar la adaptación de prótesis auditivas está perfectamente al alcance de cualquier persona.

La adaptación resulta más fácil y más breve si los padres o el pedagogo especialista participan con el médico o el técnico en el logro de reflejos condicionados que la posibilitan.

El auxiliar auditivo deberá de ser parte del propio esquema corporal del niño. No deberá imponerse; solamente podrán vencerse sus inconvenientes si el niño aprecia sus ventajas. La introducción del lenguaje con el auxiliar auditivo le permitirá conocer el significado de esos sonidos y le hará valorar más fácilmente sus posibilidades y sus beneficios. El auxiliar auditivo es tanto más eficaz cuanto más se relaciona con el proceso pedagógico. Podríamos decir que más vale una muy buena y bien fundamentada pedagogía con un auxiliar auditivo sencillo, que un auxiliar muy
avanzado con una pedagogía mediocre.

La adaptación de auxiliares auditivos no es un proceso simple e implica aspectos médicos, técnicos y prácticos.

El médico debe valorar los factores humanos y relacionados con esa función vital que es la comunicación lingüística, y los factores terapéuticos, porque tiene que pensar si vale la pena prescribir el auxiliar y si será lo mejor para una determinada persona.

El técnico tiene que realizar los procedimientos de adaptación y de control de eficacia. Desde el punto de vista práctico, tenemos que considerar los aspectos comerciales que implican, la venta, las instrucciones generales, el servicio, el mantenimiento y las reptaciones.

El médico audiólogo que prescriba la prótesis auditiva debe basarse en una cuidadosa historia clínica, en un examen del oído, en las técnicas audiométricas tonales y, si es posible, en las pruebas que se hacen con lenguaje. La prescripción de un auxilia auditivo implica muchos factores: condiciones de vida, estado psicológico, edad, profesión, fecha de aparición y tiempo de evolución del problema, rendimiento intelectual, grado de instrucción, voluntad, entusiasmo y medio; cuando éstos no se consideran, pueden existir fracasos por la disociación entre los aspectos médicos y técnicos y los específicamente sociales. Portmann afirma que 50% de los aparatos prescritos en Francia no se utilizan debido a fallas en la prescripción. Se observan "sordos" que usan aparatos, cuando su único problema se relaciona con la presencia de tapones de cerumen. También hay sujetos que en realidad no necesitan el aparato y se comenten muchos errores en cuanto al tipo y modelo de aparato que se debe adaptar.

En comparación con otros países más desarrollados, en México el empleo de las prótesis auditivas presenta serios problemas y está muy limitado debido básicamente a factores psicosociales El cuerpo médico tiene poca información al respecto, no hay buenos programas para la preparación de técnicos, ni suficiente información para el sordo o sus familiares.


 
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