Programa: Doctorado en Sociología




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2.2.1 Indicaciones médicas de los auxiliares auditivos

La justificación para que un aparato sea prescrito debe basarse en razones médicas. Ante todo, tiene que existir un problema auditivo lo suficientemente importante como para que el paciente como para que el paciente pueda beneficiarse con el uso del aparato. De acuerdo con criterios validados a lo largo de muchos años, una pérdida auditiva debe ser bilateral, estable, orgánica y definitiva. Pero, en realidad, el problema también puede ser unilateral y tener posibilidades de adaptación.

Las indicaciones médicas tienen que fundamentarse en el estado del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica y en las pruebas específicas y especializadas que se realizan sobre la función auditiva. El examen especializado debe descartar la presencia de procesos infecciosos, lesiones d la piel, eminencias óseas o estrecheces del conducto auditivo externo. La membrana timpánica tiene que observarse con cuidado: si existe perforación o si hay exudados o procesos
supuratorios es conveniente seguir in tratamiento médico antes de la adaptación de un aparato auditivo.

Las pruebas audiométricas, por último, nos permiten conocer el tipo y el grado del problema auditivo. Entre ellas destaca la audiometría por medio de tonos puros, tanto con auriculares, que estimulan al oído por la llamada vía aérea, como con un pequeño vibrador que se apoya atrás de la oreja para hacer la estimulación por la vía ósea.

Además, tienen que aplicarse pruebas para indicar si existen trastornos en el oído o en el nervio auditivo, ya que éstos determinan la necesidad de adaptación de aparatos o de auxiliares especiales.

También deben tomarse en cuenta los aspectos funcionales, por ejemplo el grado de pérdida. En general, una pérdida auditiva menor de 35 decibeles, no amerita el uso de un aparato auditivo; en el extremo opuesto, con una pérdida de más de 110 decibeles, puede resultar innecesaria o inútil la adaptación. Otro caso es el relacionado con la existencia de lesiones en los oídos medio y externo. Ya mencionamos que los problemas de oído externo o de oído medio pueden ser tratados médica o quirúrgicamente. No obstante, el enfermo debe saber que con las posibilidades reales
de mejoría existen también riesgos y que pueden elegir entre una operación y el uso de un auxiliar auditivo.

Por otra parte, las indicaciones nunca deben basarse sólo en las curvas audiométricas tonales, sino también, en los procedimientos de ensayo y de control de eficacia del aparato.

2.2.2 Prescripción de aparatos auditivos

La prescripción del aparato corresponde específicamente al médico audiólogo. Se basa en el diagnóstico de localización y la causa del problema, así como en los exámenes que analizan las llamadas distorsiones de la sensación de la audición: una persona con un problema auditivo no solamente tiene fallas en relación con la magnitud de la audición, sino además con la calidad de la audición que está afectada en la mayoría de los casos.

La prescripción de un auxiliar auditivo debe considerar, además de lo que ya hemos mencionado, el estado del conducto auditivo y la membrana timpánica, así como la condición psicológica, social y familiar del niño. La adaptación de un aparato implica un trabajo técnico: escogerlo, adaptarlo y controlar su eficacia, entregarlo y dar instrucciones al paciente para su mejor uso. A continuación expondremos los cinco problemas clave para la adaptación del aparato.

Selección de la vía aérea o de la vía ósea

En 95 % de los casos las adaptaciones se hacen por vía aérea, pero en algunos, la vía ósea es el camino para amplificar la audición. En concreto, se utiliza la vía ósea en las malformaciones congénitas del pabellón, y del conducto auditivo, ya que en estos casos es imposible hacer la amplificación por el conducto aéreo natural.

Selección de mono o binauralidad

En general, es frecuente la tendencia en los países en vías de desarrollo o tercer mundistas, a adaptar un solo aparato en el mejor oído; sin embargo, desde hace tiempo, se ha llegado a la conclusión de que hay que tratar siempre la adaptación en forma binaural, porque con la estimulación por los dos canales sensoriales se obtiene la sensación estereofónica. Desde luego, esta adaptación binaural es mucho más fácil en casos en que la pérdida bilateral es simétrica; cuando la pérdida es asimétrica, es decir, cuando existen diferencias de audición mayores a 20 o 25 decibeles entre uno y otro oído, la adaptación es más compleja; pero siempre se encuentran las

posibilidades de lograrla.


2.2.3 Selección del tipo de aparato

Existen tres tipos de aparatos de amplificación auditiva: las cajas que se usaban sobre el cuerpo y llevaban la estimulación auditiva al o a los oídos por medio de un cordón sencillo o doble. Estos aparatos prácticamente ya no se prescriben. Sin embargo, las fábricas tanto en Europa, en Estados Unidos o en Canadá, los siguen maquilando, ya que hay países tercer mundistas, como algunos del continente Africano o Asiático, o bien, en determinados de América Latina, que se siguen prescribiendo por su bajo costo monetario. Las curvetas retroauriculares que se montan sobre el pabellón de la oreja y permiten la amplificación auditiva a nivel del oído asemejando lo más posible las condiciones normales de captación, y los aparatos intraauriculares.

Hasta épocas muy recientes las posibilidades de amplificación estaban muy relacionadas con el tamaño del aparato: mientras más grande el aparato, mayores posibilidades de amplificación, y por este motivo, en las sorderas muy profundas, era más fácil indicar un aparato de caja, que una curveta retroauricular; por el contrario, los aparatos intraauriculares que dan niveles de amplificación bajos, sirven mejor solo en aquellos casos en que la pérdida es superficial.

No obstante, la miniaturización de los circuitos electrónicos ha permito que en pequeños aparatos auditivos existan grandes posibilidades de amplificación, por lo que frente a pérdidas auditivas profundas ya hay posibilidades de adaptación con las curvetas retroauriculares y con los auxiliares que se usan intraauricularmente.

Selección del tipo de amplificación

Cualquiera de los tres tipos de aparatos mencionados puede tener tres posibilidades de amplificación: lineal, en corte de picos y control automático de volumen.

La amplificación lineal significa la posibilidad de amplificar tanto más una señal sonora cuanto mayor sea al ingresar el aparato. Desde luego, este aumento tiene un límite, marcado específicamente por la llamada máxima salida acústica. Por ejemplo, si un aparato tiene una posibilidad de ganancia de 50 decibeles, cuando a él llegue un sonido de 30, lo amplificará hasta 80; si el sonido es de 50, a 100, y si es de 70, a 120.
Si el límite máximo de salida o de amplificación del aparato es 120, ningún sonido mayor de 70 decibeles que llegue al aparato podrá ser amplificado más allá del límite de 120.

La amplificación con corte de picos implica una salida máxima que puede ser más o menos regulable mediante determinados circuitos electrónicos y de filtros incluidos en el propio aparato. Esto favorece a aquellos sujetos que manifiestan molestias frente a sonidos muy intensos. Para que la amplificación auditiva no llegue a niveles de molestia se puede regular el aparato por medio del sistema de amplificación de corte de picos. Sin embrago, existe la desventaja de que se distorsionan algunos sonidos, ya que el sistema de filtros propicia la alteración de determinadas características originales del sonido.

La amplificación con control automático de volumen permite la amplificación regulada de los sonidos de manera automática, sin que exista la distorsión del caso anterior. Este sistema es el más indicado para los problemas llamados de reclutamiento, en los cuales el sujeto no oye los sonidos débiles y siente molestia e incluso dolor cuando aumentan ligeramente los estímulos. Como siempre existe la sospecha que este problema de reclutamiento se presente en los trastornos del oído interno en niños, el sistema de control automático de volumen, también llamado sistema de compresión, será en general el más idóneo para ellos.

Selección de la curva de respuesta del aparato

Las posibilidades de amplificación varían entre uno y otro aparato. El aparato depende de los sistemas de filtros, del tipo de auriculares, de los moldes, las bocinas y otros elementos que son parte básica de su constitución electrónica. Cuando se vende un auxiliar auditivo eléctrico o se pone un aparato de este tipo en manos de un médico o de un técnico, deben entregarse con él sus diferentes curvas de amplificación que dependen de las distintas posiciones de los botones que regulan su funcionamiento. Solamente así pueden conocerse los tonos que el aparato amplifica y la cantidad y calidad de reproducción de los sonidos que con él se obtiene. Las curvas de
amplificación del aparato no tienen que sobreponerse de manera simplista a la curva audiométrica del paciente, siempre será necesario proceder al ensayo del aparato y a su control de eficacia. Solo con estas pruebas es posible intentar restablecer una audición lo más agradable, completa y natural posible, además de que la selección del mejor auxiliar ya puede realizarse con los sistemas computarizados de ganancia por inserción, con los cuales se conoce el rendimiento preciso del aparato en el propio oído del sujeto al que se va a adaptar.

2.2.3.1 Auxiliares auditivos digitales

Los intentos de compensación auditiva se remontan a muchos siglos. El ser humano desde tiempos inmemorables colocó la palma de su mano detrás de su oreja para captar mejor los sonidos. Desde el S. XVI hay menciones escritas de Girolamo Capivacci de la Universidad de Padua en los que alude al uso de la transmisión ósea de los sonidos. Después se inventaron la elipsis ótica y las trompetas, abanicos, sombreros y sillones acústicos. Todos estos, lograban una amplificación mecánica de los sonidos que no cambió hasta que vino la era de los micrófonos de carbón y de los bulbos acústicos en los primeros decenios del S. XX. Estos avances dieron paso
después a la era de los transistores y de los circuitos integrados y ya casi para acabarse el siglo, a la era de los auxiliares digitales. En esta última, la densidad de transistores miniaturizados por mm2 se incrementó de 1000 en 1991, hasta 256,000 diez años después. Vivimos entonces momentos en que la ingeniería electroacústica, ha cambiado sustancialmente las posibilidades de manipulación de los estímulos sonoros y por tanto, de resolver mejor los problemas de quienes tienen pérdidas auditivas.

Los auxiliares analógicos, reciben una señal, la amplifican y la envían al receptor.
Por su parte, los auxiliares digitales reciben las señales en un micrófono en forma analógica pero luego, un convertidor analógico/digital (CAD) las transforma en señales digitales. El sonido digitalizado se divide en varias bandas de frecuencia que se regulan con base en el perfil de la pérdida específica de cada paciente; a partir de entonces, las señales se envían por medio de dos procesadores que combinan las señales y las reconvierten en forma analógica. De esta manera, los sonidos llegan al oído del paciente, en una forma que se adapta exactamente a su pérdida.


 

Los auxiliares digitales permiten el uso de diferentes programas, tienen una gran estabilidad en su operación, su tamaño y peso son mucho menores y tienen un mejor aislamiento entre canales. Permiten oír mucho mejor en medios ruidosos, captar la palabra con mayor precisión y exponer menos a los niños al crítico factor de los moldes que dejan de sellar bien cuando crece el conducto auditivo. En estos casos el riesgo de retroalimentación por exceso de amplificación es mínimo, precisamente porque la amplificación es solamente la necesaria.


2.2.3.2 Auxiliares auditivos osteointegrados

Uno de los avances tecnológicos más importantes en los primeros años del S. XXI, ha sido el desarrollo de los auxiliares auditivos osteointegrados, que reciben la denominación genérica de "BAHA", abreviatura derivada de "bone anchored hearing aid" o auxiliar auditivo anclado al hueso, que expresa de manera muy precisa lo que es este sistema.

El BAHA consiste en un pequeño elemento de titanio que se implanta en el hueso, por detrás del pabellón auricular y se integra al propio hueso. Después de un período de cicatrización, a este elemento de titanio se le fija, por vía percutánea, otro elemento que va a ser la base en la que se coloque el procesador de sonidos, mismo que se puede conectar o desconectar a voluntad. Este procesador transmite de manera directa los sonidos al oído interno por vía ósea, gracias al elemento de titanio y se considera un medio simple, seguro y eficiente para transmitir los sonidos al oído interno.

Se ha demostrado que este tipo de sistemas es de gran utilidad en algunos casos específicos de pérdidas auditivas. Entre estas están las que se derivan de problemas infecciosos crónicos del oído medio en las que no se pueden adaptar o en las que es inadecuada la amplificación con auxiliares por vía aérea. También son útiles en las pérdidas congénitas conductivas o mixtas por atresia del conducto auditivo, en las que resultan poco efectivos y muy molestos los auxiliares por vía ósea. Finalmente, tienen éxito en las pérdidas unilaterales causadas por virus, traumatismos, cirugía por tumoraciones del nervio auditivo, enfermedad de Meniere, sarampión o varicela, en las
que no funcionan bien los auxiliares "CROS" de estimulación cruzada y en los que se considera necesaria la restauración de la audición binaural.

En general, las evidentes ventajas del BAHA en esos casos, no son la solución para las pérdidas profundas bilaterales, en las que la mejor opción puede ser el implante coclear. De cualquier manera hacemos mención de estos nuevos instrumentos de amplificación para informar sobre sus posibilidades reales.

Otro tipo de prótesis que implica enormes adelantos de la ciencia y tecnología es el implante coclear, motivo y parte del surgimiento de nuestro interés en este trabajo. Lo relacionado a éste y sus explicaciones se describen en el capítulo siguiente (3).

 

Capítulo 3

3 El implante coclear

El implante coclear (IC) es un instrumento que permite restaurar la audición de manera útil a quienes tienen un problema profundo de audición o una sordera total. Esta situación se da cuando el órgano de la audición, el órgano de Corti, situado en el oído interno, no se desarrolló o fue destruido por una enfermedad o lesión. El IC hace que los estímulos "brinquen" como un puente al órgano adecuado y lleven información al nervio auditivo a partir del cual los sonidos llegan a los centros superiores de la audición en el Sistema Nervioso Central.

La audición normal se da cuando las ondas sonoras, después de pasar y de hacer vibrar las estructuras del oído externo y del oído medio, hace vibrar también la membrana basilar, es decir, la que constituye la base que sostiene las células ciliadas, receptoras del sonido en el llamado caracol del oído interno. La vibración de esta membrana basilar, por sus cualidades elásticas es selectiva, de acuerdo con la diferente altura tonal de los sonidos: así, las frecuencias agudas se registran en la parte baja del caracol y las graves en la parte superior. Normalmente, los movimientos de los cilios de estas células provocan intercambios de iones, que no son otra cosa que partículas químicas presentes en los líquidos intra y extracelulares. Como estos iones tienen cargas positivas o negativas, su circulación y movimientos provocan la generación de corrientes eléctricas. Los patrones de excitación que producen en forma de códigos neurales, se transmiten por el nervio auditivo hasta la corteza cerebral.

En los casos de sordera, las células ciliadas o no existen o fueron destruidas parcial o totalmente y rápida o lentamente por diversas causas. Esto determina que se presenten pérdidas de la audición, súbitas o progresivas y en grados diversos, que impiden en menor o mayor medida la función sensorial. Cuando esas pérdidas son muy marcadas, la amplificación auditiva que proporcionan los auxiliares convencionales no es útil porque no hay células ciliadas suficientes para excitar a las fibras nerviosas. Entonces cuando la persona que está en esa condición, se convierte en potencial
beneficiaria de un IC.

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