Programa: Doctorado en Sociología




descargar 0.7 Mb.
títuloPrograma: Doctorado en Sociología
página7/24
fecha de publicación06.02.2016
tamaño0.7 Mb.
tipoPrograma
b.se-todo.com > Documentos > Programa
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   24

3.1 Componentes y funcionamiento de los IC

Los IC tienen componentes externos e internos. Los primeros son el micrófono, el procesador del lenguaje y el sistema transmisor. Los internos son el receptor/estimulador y el hilo de electrodos. El micrófono del IC de una persona implantada capta los sonidos y los envía al sistema de procesamiento de las señales.
En el procesador, los sonidos se convierten en pulsos digitales eléctricos que se mandan al sistema transmisor, conocido como la "antena" del dispositivo. Esta pasa los sonidos por inducción electromagnética al receptor/estimulador que en su momento fue colocado quirúrgicamente bajo la piel, por detrás de la oreja. Este elemento, envía a su vez los pulsos al hilo de electrodos colocado también quirúrgicamente en el oído interno. Los electrodos reparten los estímulos, según sus frecuencias, en diferentes zonas del caracol. Así se activan diferentes grupos de fibras del nervio auditivo que se localizan en diferentes zonas anatómicas del oído interno, fibras que no funcionan sin el IC, porque no obstante ser normales, no reciben información cuando están dañadas
las células ciliadas del órgano de Corti. En resumen, el IC suple las funciones del órgano de Corti dañado y estimula al nervio auditivo a partir de sonidos convertidos en corrientes eléctricas, con lo que se logra la estimulación de los centros superiores de la audición en la corteza cerebral.


3.2 Principales desafíos para los IC

3.2.1 Estimulación acústica vs. estimulación eléctrica

Se han comentado mucho las diferencias que existen entre la estimulación acústica y la estimulación eléctrica del oído. Con base en esas diferencias se cuestionó por mucho tiempo la posibilidad de reproducir con pulsos eléctricos lo que normalmente se procesa con señales acústicas. A propósito de esto, debemos subrayar que si bien la estimulación acústica es la normal, no debe pensarse que la eléctrica necesariamente no lo sea. Los sonidos del medio o los del lenguaje, al llegar a la cóclea, se convierten en realidad en pulsos eléctricos por la acción de las células ciliadas. Ciertamente las más de 20,000 células ciliadas y los miles de fibras del nervio auditivo, tienen en condiciones de normalidad, un funcionamiento muy complejo que es difícil reproducir artificialmente. No obstante, las dudas que en su momento existieron a propósito de
efectos posiblemente negativos por desequilibrios quimio-eléctricos propiciados por el IC, se han desechado con el paso del tiempo. De igual manera se ha podido observar que los efectos indeseables que en su momento se pensó que podrían provocar los materiales extraños con los que están hechos los hilos de electrodos no se han hecho presentes.

3.2.2 Interfase bioeléctrica

Durante mucho tiempo se pensó que la llamada "interfase bioeléctrica" podría ocasionar problemas al estimular eléctricamente el oído interno. En los líquidos intra o extracelulares hay partículas químicas que tienen diferentes cargas eléctricas, al igual que en los componentes del implante. La posibilidad de combinación de todas ellas hipotéticamente podría aumentar la resistencia y disminuir la conductibilidad de los estímulos o incluso la electrolisis o destrucción de las partes metálicas insertadas. No obstante, múltiples estudios permiten afirmar que ninguno de estos fenómenos afecta la integridad o el funcionamiento de los implantes. Las investigaciones y las
experiencias de muchos años con estos dispositivos y los buenos resultados que continúan obteniéndose eliminan estos problemas de la mesa de las discusiones.


3.2.3 Complejidad del sistema auditivo
Una importante crítica a los IC se basó en la complejidad del órgano de Corti y de sus conexiones con el nervio auditivo. Ahora sabemos bien que las características del sistema auditivo, desde el oído hasta el cerebro, permiten que la información "global" que proporciona el IC, se procese y enriquezca conforme va ascendiendo en el sistema nervioso. Son precisamente estas características funcionales complejas del sistema auditivo las que han permitido que las personas ensordecidas vuelvan a oír en forma muy parecida a la previa a su problema o que los niños que nacen con pérdidas auditivas profundas, aprendan a procesar la información de manera tal que les sea útil para captar mensajes y también, para que esos mensajes que reciben sean la base de
la estructuración de su propio código lingüístico. La investigación ha demostrado que se pueden reproducir los patrones temporales y espaciales de los sonidos con el IC. La estimulación de animales con IC de un solo electrodo, mostró en su momento que se podían reproducir frecuencias de 200 a 600 ciclos por segundo, lo que era mucho menos de los 4000 que se necesitan para escuchar bien el lenguaje. Fue entonces cuando los implantes de canales múltiples lograron ese objetivo, no solamente por estimular zonas de la cóclea más amplias, sino también por hacerlo de manera selectiva. Además, se instrumentó la estimulación bipolar por la que en un momento
dado un electrodo está activo y otro vecino no, con lo que se eliminan los potenciales cortos circuitos entre electrodos cercanos.

3.2.4 Destrucción de elementos anatómicos

Durante mucho tiempo se insistió en que el hilo de electrodos, al ser insertado, iba a destruir los elementos que supuestamente se pensaba estimular y además, que esa inserción podría propiciar infección del oído interno e incluso meningitis. Con protocolos de investigación muy cuidadosos, se ha observado que se pueden preservar las fibras nerviosas si se insertaba con delicadeza el hilo de electrodos. También el diseño de hilos de electrodos con propiedades mecánicas de flexibilidad que facilitaron la manipulación suave, redujo a un mínimo el riesgo de lesión. Por otro lado, el riesgo de infección de oído interno y de espacios meníngeos se redujo también al sellar la
cocleostomía y al prescribir esquemas terapéuticos preventivos de estos problemas.

3.2.5 Complejidad del lenguaje

Otra objeción importante en los albores de los IC consistió en afirmar que la extrema complejidad del lenguaje impedía que la estimulación eléctrica permitiera su identificación. En condiciones normales, las células ciliadas son amplificadores biológicos y transductores que transforman una energía mecánico-acústica enbioeléctrica. Las células ciliadas distribuyen una se al compleja, un "todo", en series de señales claras, únicas y bien definidas. Es así como las variaciones electroquímicas de tipo "analógico" se transforman en se ales de tipo "digital" como las que usan las computadoras. Si a la complejidad de este sistema se agregaba entonces la complejidad de la señal que se recibe, el reto parecía insuperable. Ciertamente, no son iguales las simples señales acústicas de los ruidos ambientales, que las señales complejas de los sonidos del lenguaje. Con este, a la variabilidad en términos de altura tonal, intensidad, timbre, ritmo y melodía, se agregan las transiciones entre vocales y consonantes. Las primeras, son sonidos quasi sinusoidales, de duración "larga" y parecidas a los tonos puros; las consonantes se parecen a los sonidos "transitorios", parecidos a los chasquidos que oímos, por ejemplo, al chocar una cuchara contra otra y cuya duración es en teoría, "infinitamente peque a". Las vocales tienden a estimular zonas limitadas del órgano de Corti, solamente mientras duran. Las consonantes, por el contrario, estimulan toda la cóclea, pero en forma progresiva de la base a la punta del caracol, de manera tal que cuando los clicks por su transitoriedad ya no están presentes, los movimientos de la cóclea aún están en proceso. Esto implica, finalmente, que el número de células ciliadas y por ende de fibras nerviosas que estimulan las vocales es limitado, en tanto que las consonantes estimulan toda la cóclea con un patrón diferente, no solo en este aspecto espacial, sino también en el plano temporal. Todos estos elementos funcionales se convirtieron en el punto de partida de la solución al reto planteado al desarrollo de los IC. Se justificó así la necesidad, contemplada desde la primera mitad de la década 1970-80, de desarrollar dispositivos que pudieran estimular el oído interno con electrodos múltiples para transmitir la mayor información posible. Como las respuestas a la recepción/comprensión de estímulos lingüísticos no se podían obtener en animales de
experimentación, fue necesario iniciar el trabajo de los prototipos con seres humanos.
El primer receptor estimulador de canales múltiples, desarrollado en la Universidad de Melbourne, Australia se colocó al primer paciente el 1º. de Agosto de 1978. A partir de entonces, el impresionante perfeccionamiento tecnológico de estos sistemas ha permitido que tengamos a nuestra disposición instrumentos de gran capacidad de restauración de la función auditiva.

3.2.6 Insuficiencia de fibras nerviosas residuales

Hace más de 35 años, Kerr y Shucknecht demostraron en estudios postmortem que las fibras del nervio auditivo estaban ausentes, en amplios porcentajes, en sujetos que fueron sordos en vida. Este conocimiento obliga a saber con la mayor precisión posible, si existen suficientes células neuronales con capacidad funcional para transmitir las corrientes eléctricas hacia la corteza cerebral. Afortunadamente, los avances en la electrofisiología diagnóstica en el campo audiológico, han permitido conocer esto con bastante seguridad, para justificar la colocación del IC. Por otra parte, los estudios que han correlacionado causas de sordera en las que el número de fibras pudiera estar disminuido y los resultados con el IC, no indican que las primeras sean causantes de
rendimientos perceptuales auditivos insuficientes.

3.2.7 Conexiones nervio-cerebro insuficientes en el niño sordo

Una duda que durante mucho tiempo estuvo discutiéndose fue la de que la estimulación eléctrica no permitiría el establecimiento de conexiones entre la periferia y los centros en niños sordos de nacimiento, durante las etapas de plasticidad neurológica y cerebral. Cuando frente a este reto se comparó el rendimiento de niños implantados que tuvieron sordera congénita o adquirida, se pudo apreciar que en ambos grupos había notables rendimientos. La realidad del mayor o menor rendimiento ha quedado también demostrada como una consecuencia directa de la edad de
implantación. Cuando los niños sordos congénitos se operan antes de los dos años, los
resultados son indudablemente mejores. Obviamente las ventajas de la intervención temprana, tienen que equilibrarse con los riesgos implícitos en los procedimientos anestésicos o los de infección que son muy frecuentes en edades tempranas.

3.3 Las etapas de los programas de IC

En todo proceso de implantación existen cuatro etapas claramente definidas: 1) Selección de los candidatos; 2) Implantación quirúrgica y después, en paralelo, 3) el seguimiento audiológico para activar y lograr los mejores programas de estimulación y 4) el tratamiento habilitatorio o rehabilitatorio.


3.3. 1 Selección de candidatos

En la etapa inicial de selección, debe realizarse un estudio integral del caso. A la historia clínica y la exploración física que realiza el médico a cargo es necesario agregar un análisis cuidadoso de las condiciones familiares, sociales, educativas y psicológicas del paciente y de quienes lo rodean. En México y en muchos países de Europa, el médico especializado en Audiología debe realizar o solicitar todos los estudios necesarios. Destacan los exámenes audiométricos tonal y vocal siempre que se puedan realizar, las pruebas comportamentales y, señaladamente, los exámenes de EOA de PEATC y de PEAEE. Se requieren también estudios psicopedagógicos detallados, para saber el nivel de percepción auditiva y de desarrollo del lenguaje sobre todo cuando se trata de niños. También, exámenes radiológicos especializados, evaluaciones psicológicas, estudios vestibulares y exámenes del estado general y de laboratorio preoperatorios cuando es el caso. Es imprescindible saber los antecedentesde tratamiento especial y las posibilidades reales de que se puedan impartir programas terapéuticos postoperatorios en las áreas de audición y lenguaje y de igual manera, obtener, dando toda la información necesaria, el imprescindible consentimiento
informado.

Las condiciones de un paciente pueden resumirse en un instrumento desarrollado en nuestro Servicio de Audiología y Foniatría del Hospital General de México, denominado PERFIL IC, acr stico de "Patr n Especial de Referencias para Facilitar la Indicación de los Implantes Cocleares". Este instrumento fue el resultado de la conciencia de que la selección de candidatos es de gran trascendencia por lo delicado y costoso del procedimiento; porque implicaba la práctica de un acto quirúrgico, totalmente electivo, en sujetos básicamente sanos; por la necesidad evidente de
escoger los mejores candidatos y para aprovechar de la mejor manera posible los recursos financieros que casi siempre son limitados.

Los criterios de selección que tomamos en cuenta tienen que ver con puntos de vista médicos generales, pediátrico, audiológico y otológico. No obstante, siempre consideramos prioritario, lo que se relaciona con el análisis de las habilidades perceptuales auditivas, el desarrol o lingüístico y el perfil psicológico, psicopedagógico y psicosocial de los posibles candidatos y además, de quienes integran su entorno social.


 
En México se inició la implantación coclear en 1986, pero el desarrollo de programas de IC, hasta hace muy poco tiempo, fue muy limitado. La iniciación en México a principios del año 2000, de un sólido programa multinstitucional de implantes cocleares sobre la base de la colaboración del Hospital General de México con otras dos instituciones oficiales (Hospital Infantil de México e INER) nos permitió implantar en apenas dos años, mas de la mitad de los implantes que se habían colocado en México en el curso de los catorce años transcurridos entre 1986 y 1999. Nuestro programa también nos obligó a precisar, de la mejor manera posible, los criterios que influyen en la selección de candidatos; a establecer una tabla para controlar el proceso de cumplimiento o el cumplimiento real de los requisitos establecidos y a crear un sistema para seleccionar mejor a un candidato aisladamente considerado, o al mejor entre varios, cuando nos vimos en la necesidad de
utilizar nuestros recursos limitados, de una manera óptima.

Una serie de exámenes muy importante que también se realizan son los de percepción auditiva del lenguaje. Estos exámenes nos permiten conocer los niveles de percepción del lenguaje oral antes de la implantación, así como después de ésta, para conocer los avances obtenidos a través de la nueva tecnología y la rehabilitación.

Algunos audiólogos y profesionales en este campo reportan estos beneficios a través de los umbrales mínimos de ganancia obtenidos con las prótesis. Sin embargo, esto no determina qué tanto es lo que realmente se percibe y comprende del lenguaje oral. Hemos visto niños con mas dos años de portar un implante coclear, con niveles de audición que llegan prácticamente a la normalidad, que sin embargo, no son capaces de responder o comprender ninguna orden o vocabulario en contexto cerrado. Esto último, debido a que no han contado con un programa paralelo y adecuado de rehabilitación; es decir, una vez mas recordamos que la prótesis, así sean las mejores, no lo son todo. Es de suma importancia describir y cuantificar las habilidades de percepción auditiva del habla con el uso de prótesis, y no solo bajo el aspecto y punto de vista de las pruebas audiológicas tradicionales.
Con base en lo anterior, es necesario contar con una batería de pruebas que nos permitan evaluar si el niño está adquiriendo las habilidades auditivas que esperamos de acuerdo a su desarrollo. Asimismo, conocer cuantitativamente a través de porcentajes su evolución, paralela y conjuntamente con la terapia rehabilitatoria. Con base en estos resultados, podemos determinar los avances reales del desarrollo perceptual auditivo. Esto nos permite saber si vamos por el camino adecuado, o bien, si será necesario ajustar y realizar cambios en alguna parte del trabajo que se ha venido realizando con el equipo multidisciplinario: metodología de rehabilitación, dinámica y
participación familiar, ajustes en los auxiliares auditivos, cambios en el mapa del implante coclear, etc.
Idealmente, las pruebas de percepción auditiva utilizan fonemas, sílabas, palabras y oraciones, que permitan definir los contrastes fonéticos que el niño o adulto son capaces de percibir, muy independientemente del nivel de conocimiento fonológico que tengan del Español. Esto es más sencillo de valorar cuando se utilizan sílabas en pares mínimos. Sin embargo, cuando queremos evaluar la percepción de niños pequeños, se utilizan pruebas que están diseñadas y compuestas por palabras que forman parte del léxico infantil. Es responsabilidad entonces del evaluador, verificar los niveles mínimos de percepción fonética, con base en las respuestas que va dando el niño a través de toda la valoración.

Es con base en el desarrollo y expansión de la cirugía del implante coclear que varios grupos e instituciones desarrollaron protocolos y pruebas que permitieran evaluar diferentes aspectos de la percepción del lenguaje. Era importante, primero, evaluar el verdadero funcionamiento del implante coclear. Pero mas adelante, también sirvieron para hacer estudios comparativos entre el uso de diferentes prótesis, entre diferentes usuarios, o bien, para saber si el paciente era realmente o no, candidato a la cirugía.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   24

similar:

Programa: Doctorado en Sociología iconPrograma de doctorado

Programa: Doctorado en Sociología iconPrograma de Doctorado en

Programa: Doctorado en Sociología iconPrograma de doctorado

Programa: Doctorado en Sociología iconPrograma de Doctorado

Programa: Doctorado en Sociología iconPrograma de Maestría y Doctorado en Ciencias Bioquímicas

Programa: Doctorado en Sociología icon“Programa de Doctorado en Tauromaquia por la Universidad de Cantabria”

Programa: Doctorado en Sociología iconPrograma del curso de sociología general

Programa: Doctorado en Sociología iconCursos de Doctorado

Programa: Doctorado en Sociología iconCursos monograficos de doctorado

Programa: Doctorado en Sociología iconDoctorado Interinstitucional en Educación




Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
b.se-todo.com