Programa: Doctorado en Sociología




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3.3.1.1 Protocolo de evaluación de la percepción auditiva


Hasta 1999, no existía un protocolo con criterios unificados y que sirviera para aplicarse a toda Latinoamérica. Cada grupo utilizaba los criterios de inclusión y de exclusión, así como las pruebas que consideraba eran las mas convenientes y que se ajustaban mas de acuerdo a sus parámetros. No era sencillo realizar estudios e investigaciones multiinstitucionales y multicéntricas, que sirvieran para publicaciones o presentaciones en foros internacionales. Tampoco se trataba de tomar un protocolo ya existente y utilizarlo en una región con diferentes situaciones sociales, culturales y lingüísticas, que no iba con la realidad de los pacientes, o peor aún traducir las pruebas a existentes en Inglés. Se requerían pruebas que estuvieran estandarizadas en Español y a la región o país en donde se aplican. Es por esto que con el entusiasmo ,iniciativa y organización de Carolina Abdala, Clinical Education and Research Service Coordinator para América Latina en Cochlear Americas, se reunieron un grupo de profesionales en la ciudad de Buenos Aires, Argentina en diciembre de 1999. La idea era justamente, la unificación de criterios y la creación de un Protocolo Latinoamericano que pudiera ser utilizado en todos los grupos de implante. Después de una segunda reunión de trabajo en Miami, EUA y una tercera en la ciudad de Bogotá, Colombia, se culminó el proyecto en el año 2000.

Los profesionales participantes fueron:
-Dra. Carolina Abdala Filesari de Caracas, Venezuela, en calidad de coordinadora.
-Aud. Clemencia Barón de Otero de Bogotá, Colombia.
-Dra. Cecilia Bevilacqua de Baurú, Brasil.
-Aud. Graciela Brick de Buenos Aires, Argentina.
-Lilian Flores Beltrán M.Ed. de la ciudad de México.
-Fga. Hilda Furmanski de Buenos Aires, Argentina.
-Aud. Norma Pallares de Buenos Aires, Argentina.
-Fga. Diana Sanford, de Buenos Aires, Argentina.

El Protocolo de Evaluación para América Latina consta de los criterios de selección y exclusión en los diferentes grupos de pacientes, así como el protocolo a seguir para la valoración pre-operatoria y postoperatoria del individuo con implante coclear, valoración que abarca aspectos médicos, audiológicos, de comunicación y lenguaje, así como el perfil psicológico. Hoy en día su contenido completo con todas las explicaciones e información, se encuentran en un CD publicado por Cochlear Americas.
Una vez que se ha realizado una evaluación de los auxiliares auditivos o audífonos, y se ha tenido un período de prueba con una ayuda auditiva apropiada cuando sea necesaria, todas las pruebas de habla se deben realizar en la "mejor condición" posible de amplificación. Típicamente la mejor condición posible significa que el paciente tiene amplificación binaural o que se selecciona el "mejor" oído para la evaluación, aunque el peor oído sea el escogido para la implantación.
Para las pruebas de reconocimiento del habla, el nivel ideal de presentación es de 70 dB SPL(el nivel del habla conversacional). Si el paciente es incapaz de detectar el estímulo adecuadamente a 70 dB SPL, se debe ajustar el nivel de presentación a uno que sea confortable para el paciente y que pueda ofrecer la mejor puntuación de discriminación posible. El tener que evaluar a ese elevado nivel de presentación puede ayudar al audiólogo y al cirujano a determinar el mejor oído para la implantación coclear.
Siempre que sea posible, se recomienda utilizar materiales grabados para presentar los estímulos del habla al paciente. Los materiales grabados permiten mejores comparaciones pre-operatorias/post-operatorias.


Para todas las pruebas, el administrador de los exámenes debe estar seguro de que el niño entiende y tiene las habilidades requeridas para realizar la prueba. Algunas pruebas (por ejemplo el ESP) tienen algunas partes de entrenamiento previo a los exámenes para asegurar la habilidad para realizar la prueba. Si el niño no tiene las habilidades requeridas para la prueba, se debe usar una herramienta de evaluación que se adecue más al nivel del niño, o bien, que el niño reciba un pre-entrenamiento para desarrollar las habilidades necesarias. Durante la administración de la prueba, se debe tener cuidado y hay que asegurarse que el niño tenga la probabilidad justa de
responder a cada ítem del examen. La evaluación de niños pequeños se facilita si se hace entre dos personas, una para administrar las pruebas y calificar, y otra para monitorear al niño.

Las pruebas son en contexto cerrado o abierto, lo que puede determinar que exista una gran diferencia en los puntajes de identificación de palabras u oraciones. En los contextos cerrados, se le da al niño o al adulto, la alternativa de la respuesta. Es decir, conoce las opciones de los estímulos auditivos que se le dirán, pues tiene enfrente los materiales, la lámina con las ilustraciones, o bien, el texto escrito. En ocasiones, con sólo escuchar parte del estímulo, es capaz de identificarlo por poder diferenciarlo de las demás palabras. Generalmente, aunque no siempre, las pruebas en contexto cerrado son mas fáciles que las que se aplican en contexto abierto. Las dificultades de las pruebas en contexto cerrado dependerán de: el número de estímulos que tenga el paciente enfrente (entre mayor sea el número, se hace mas difícil la actividad), la cantidad de información en cada estímulo, por ejemplo el número de sílabas o de palabras que contenga una oración, y el nivel o grado de similitud entre los estímulos.

Entre mas parecidos sean auditivamente los estímulos, por lo general las puntuaciones de las pruebas son menores.
Las pruebas en contexto abierto son aquellas en las que el paciente deberá de repetir el estímulo auditivo presentado, pero sin que tenga ningún tipo de pista o ayuda visual que le permitan tener acceso a un determinado número de opciones. Las dificultades de estas pruebas, además de lo que ya se mencionó, también dependerán y variarán de acuerdo a la cantidad de información que contengan los estímulos, así como a la familiaridad de éstos para el paciente. Por ejemplo, una palabra tetrasilábica como mariposa, será mas fácil de identificar que una monosilábica como pan. O bien, una oración utilizada todos los días y en rutinas como: "Vamos a dormir", que una expresión menos familiar como: " Tienes sed?".

Una vez que se han aplicado las pruebas, podemos ubicar al niño o adulto en una de las siete categorías de percepción auditiva descritas y utilizadas internacionalmente por Geers, A.:

1.- Categoría 0
No hay detección del habla.
El paciente no es capaz de demostrar que detecta el habla a niveles de conversación normal.

2.- Categoría 1
Detección del habla.
El paciente es capaz de detectar la presencia de la señal del habla

3.- Categoría 2
Percepción de patrones verbales.
Se es capaz de diferenciar palabras con diferentes patrones temporales o de entonación. Por ejemplo, identificar adecuadamente entre palabras como tren vs. zapato.

4.- Categoría 3
Identificación inicial de palabras.
Es capaz de identificar palabras en contexto cerrado, a través de la información fonética de los estímulos, y no sólo a través de los patrones como en la categoría anterior. Esta habilidad deberá quedar demostrada con palabras que tengan la misma duración y acentuación, pero que contengan múltiples diferencias espectrales, por ejemplo: muñeca vs. zapato.

5.- Categoría 4
Identificación de palabras mediante el reconocimiento de vocales.
Se pueden identificar palabras con diferencias básicamente en el contenido de sus vocales en un contexto cerrado, por ejemplo: pila vs. pelo.

6.- Categoría 5
Identificación de palabras mediante el reconocimiento de consonantes.
El niño identifica palabras dentro de un contexto cerrado que tienen las mismas vocales pero diferentes consonantes, por ejemplo: gordo vs. loro vs. moño.

7.- Categoría 6
Identificación de palabras en condiciones de contexto abierto.
Se es capaz de identificar palabras u oraciones sin ninguna pista visual y fuera de contexto, ya que el paciente puede extraer la suficiente información fonética para reconocer los estímulos por audición únicamente.

El Protocolo Latinoamericano contiene una serie de pruebas sugeridas para aplicar al paciente pediátrico (de los 12 meses a los 17 años) y al paciente adulto post y peri-lingüístico.
A continuación hacemos únicamente una breve descripción de cada una de las pruebas. Para su información completa, será necesario consultar el Protocolo Latinoamericano en el CD publicado por Cochlear Americas (www.cochlear.com).

Escala de Integración Auditiva Significativa: Infantes-Preescolares (MAIS-IT)

Esta escala fue desarrollada por Zimmerman-Phillips, Osberger y Robbins (1997;
1999) ,y es una versión modificada del MAIS diseñada para reflejar los
comportamientos que los infantes y preescolares demuestran al sonido en situaciones cotidianas. La escala consiste en 10 ítems y debe ser administrada al padre o tutor. La información de la escala se debe obtener usando una técnica de entrevista en vez de una técnica de cuestionario. Cada pregunta se califica en una escala de 0 a 4 (nunca, rara vez, ocasionalmente, frecuentemente o siempre) obteniéndose porcentajes del o al100% . Se realizan preguntas como: ¿Se afecta el comportamiento vocal del niño cuando usa su auxiliar auditivo?, o bien ¿ El niño produce sílabas bien formadas y secuencias de sílabas que sean reconocidas como "habla"?

Escala de Integración Auditiva Significativa (MAIS)

La Escala de Integración Auditiva Significativa (MAIS), desarrollada por Robbins, Renshaw y Berry (1991) es una escala informada por los padres diseñada para evaluar el uso significativo del sonido en situaciones cotidianas en niños de edad escolar con sordera profunda. La escala consiste en 10 ítems y debe ser administrada al padre o tutor. La información de la escala se debe obtener usando una técnica de entrevista en vez de una técnica de cuestionario. Cada pregunta se califica en una escala de 0 a 4 (nunca, rara vez, ocasionalmente, frecuentemente o siempre) obteniéndose
porcentajes del o al 100% . Se realizan preguntas como: ¿El niño avisa y/o se preocupa si su su auxiliar no funciona por alguna razón?,o bien ¿El niño responde espontáneamente a su nombre en ambiente silencioso cuando es llamado en forma auditiva sin pistas visuales?
Prueba de Alerta al Nombre

Consiste en la presentación del nombre del paciente a través del campo libre, buscando la evidencia de reacciones ante el mismo (por ejemplo, cese de la actividad, búsqueda, etc). Se debe anotar a qué nivel (dB HL) se encuentra una clara respuesta. De la misma forma se pueden presentar sonidos ambientales pre-grabados para anotar la intensidad mínima a la que hay respuesta del paciente.

Prueba de los Sonidos de Ling

Los seis sonidos de Ling representan el espectro sonoro de la gran mayoría de los sonidos del habla; estos seis sonidos son /a/, /i/, /u/, /s/, /sh/ y /m/, los cuales son presentados a viva voz, en forma aleatoria; se presentan a distancias variables (30cm, 1 y 3 metros) y se anota si el paciente detecta el sonido y si además lo identifica, ya que es capaz de repetir el sonido presentado, o señalarlo en alguna lámina o gráfica que tiene enfrente.

Prueba de Percepción Temprana de la Palabra o el Habla (ESP)

Esta prueba fue desarrollada por Moog y Geers (1990) para ser usada con niños pequeños con sordera profunda para evaluar las habilidades de discriminación del habla en la medida en que se desarrollan las habilidades verbales. La prueba evalúa la habilidad de los niños para seleccionar correctamente un dibujo de una palabra, o un objeto, basado en ciertas distinciones auditivas. Existe una versión estándar y una verbal baja de la prueba. Las dos versiones consisten en tres sub-pruebas encaminadas a evaluar las habilidades de percepción de patrones, la identificación
inicial de palabras y la de palabras a través de las vocales. Las siguientes son las descripciones de las tres sub-pruebas:


Sub-prueba de Percepción de Patrones.
La sub-prueba de Percepción de Patrones evalúa la habilidad del niño para reconocer patrones temporales del habla. La versión estándar de la prueba consiste en 12 palabras monosilábicas, bisilábicas graves, bisilábicas agudas y trisilábicas (es decir, 3 de cada tipo), aunque encontramos cambios dependiendo de la versión de cada país. Se juzga una respuesta como correcta cuando el niño escoge un dibujo de cualquier palabra con el mismo patrón de acento y duración de la palabra estímulo.
Cada dibujo de palabra se presenta dos veces en orden aleatorio (para un total de 24 ítems). La versión verbal baja consiste en objetos en vez de dibujos. Se escogen cuatro objetos del juego de versión verbal baja y deben ser palabras representativas dentro del vocabulario del niño que está siendo evaluado. Se juzga una respuesta correcta cuando el niño escoge el objeto que representa el mismo patrón de acento y duración al de la palabra estímulo. Se repite el estímulo de prueba tres veces en forma aleatoria (para un total de 12 ítems).

Sub-prueba de Identificación Inicial de Palabras.

Esta sub-prueba evalúa la habilidad del niño para reconocer palabras con grandes variaciones espectrales. La versión estándar de la sub-prueba consiste en 12 palabras bisilábicas o trisilábicas, dependiendo de la versión. Cada dibujo de la palabra se presenta dos veces en orden aleatorio (para un total de 24 ítems). La versión verbal-baja consiste en 4 objetos que representan palabras bisilábicas (o trisilábicas) dentro del vocabulario del niño examinado. Se juzga como respuesta correcta cuando el niño escoge el objeto que representa la palabra estímulo. Los estímulos de prueba se repiten 3 veces en un orden aleatorio (para un total de 12 ítems de prueba).


Sub-prueba de Identificación de Palabras a través de las Vocales.

Esta sub-prueba utilizada para evaluar el reconocimiento de palabras del niño a través de las vocales, es de mayor dificultad. La versión estándar de la sub-prueba consiste en 12 palabras monosilábicas (o bisilábicas, según la versión). Cada dibujo de palabra se presenta dos veces en orden aleatorio (para un total de 24 ítems) La versión verbal baja consiste en 4 objetos que representan palabras monosilábicas (o bisilábicas) dentro del vocabulario del niño examinado. Se juzga una respuesta como correcta cuando el niño escoge el objeto que representa la palabra estímulo. Los estímulos de prueba se repiten 3 veces cada uno en orden aleatorio (para un total de 12 ítems).

Existen diversas adaptaciones de la prueba ESP al Español; cada una de ellas se ha adecuado al vocabulario regional (por ejemplo, versión para Argentina, Brasil, colombia y México). P.I.P. ­ S

La Prueba de Identificación de Palabras a través de Suprasegmentos, fue desarrollada por Furmanski Hilda, Oderigo María, Berneker Cristina y Levato Alejandra.
El P.I.P.­S es una prueba de identificación de palabras por patrones de duración y/o acentuación. La prueba consta de doce estímulos con diferentes patrones de acentuación y/o duración, los cuales se presentan en dos oportunidades para un total de veinticuatro ítems de examen. Se espera que el niño logre el reconocimiento del patrón suprasegmental y no la identificación de la palabra. La prueba puede ser aplicada a partir de los 3 años de edad.


Matriz de Vocales Aisladas

Consiste en la presentación aleatoria de las vocales aisladas, en cuatro presentaciones cada una, para un total de 20 estímulos de examen. Se anota en una matriz de confusión la respuesta del paciente, y se informa el resultado en porcentaje de respuestas correctas.

 

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