Tercer Seminario de Innovación en Atención Primaria (siap), 15 octubre 2010. Necesidades y posibilidades de inteligencia sanitaria en la clínica diaria




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5. Cambio tecnológico y social.

Las expectativas sociales e individuales llevan a esperar la juventud eterna a través de los éxitos de la medicina, y sobre todo de la prevención. Por contraste, la cruda realidad lleva a la sensación de enfermedad y malestar continuo entre las poblaciones de los países desarrollados, por más que estemos en una situación global de un pico máximo de salud en la historia de la Humanidad. Esta paradoja explica la receptividad a los excesos médicos preventivos y curativos, en la esperanza de una salud imposible.

El médico de familia se suma sin darse cuenta a estas corrientes “higienistas” que terminan culpabilizando al paciente de toda enfermedad al tiempo que cree posible evitarlas con actividades preventivas. La atención primaria termina equiparándose a prevención, y las actividades preventivas se convierten en centrales; los factores de riesgo gobiernan el gobierno clínico. Se precisa de mucha inteligencia sanitaria para aplicar correctamente, por ejemplo, las tablas de riesgo de osteoporosis (que de hecho no se deberían utilizar). Si el médico de cabecera tiene un papel central en la prevención es por su especial conocimiento del paciente, lo que le permite adaptar lo mejor y en cantidad precisa teniendo en cuenta las circunstancias y el contexto. En el ejemplo de la osteoporosis, es la densitometría la técnica que “justifica” el encarnizamiento preventivo, por más que los éxitos sean escasos o nulos. Tanto el médico como el paciente se ven enfrentados a los resultados “anormales” de la densitometría, con la consecuente ansiedad y temor en caso de no tomar ninguna acción terapéutica.

En general, las circunstancias sociales y las posibilidades tecnológicas están cambiando. Así, por ejemplo, cada vez son más frecuentes los hogares unipersonales (en algunas ciudades, hasta el 50%), la movilidad geográfica y las alternativas de comunicación y relación, y todo ello crea un entramado en que se difuminan fronteras y límites. No es extraño que la atención hospitalaria se expanda hasta convertir cada dormitorio de la ciudad en una “cama”. El reto mina la atención primaria, pobre en tecnología en muchos países (son excepción de Alemania y Japón, donde el médico general tiene incluso alta tecnología en su consulta). Irónicamente, las posibilidades tecnológicas van en contra de la atención primaria, cuando deberían transferir tareas desde otros niveles de atención. Por ejemplo, los métodos diagnósticos que permiten su uso a la cabecera del paciente, o los medicamentos que facilitan el aborto voluntario en el domicilio del paciente. Es hora de que la aplicación de la inteligencia sanitaria permita que los avances tecnológicos lleven los servicios de máxima calidad tan cerca del paciente como sea posible, y que sea el médico de cabecera el que los aplique/coordine. La misma inteligencia debería facilitar la dotación tecnológica adecuada de las consultas del médico general, pues hasta ahora lo más avanzado es el lápiz, o su moderno substituto, el teclado del ordenador.

Por otra parte, vivir en solitario o mudarse temporal/definitivamente con frecuencia debería cambiar las prestaciones y relaciones del médico de familia con estos pacientes; hay otras formas posibles, con tecnologías de la comunicación. También es importante tener muy en cuenta los cambios en la estructura de la familia, que ya no es siempre la familia unida por lazos sexuales. A la familia hetero y homosexual, se suman otros modelos como la familia que se constituye en forma de “tribu urbana” en la que prima la ayuda mutua y la convivencia a conveniencia, con/sin intercambio sexual.

Como he señalado sobre los hogares unipersonales, las tecnologías pueden ayudar a prestar mejor atención, pero es preciso contar con los servicios sociales para suplementar la “familia” inexistente en muchos casos. La inteligencia sanitaria debería facilitar que los médicos generales fueran conscientes de estos cambios sociales y de las posibilidades tecnológicas para dar la mejor respuesta. No se trata, pues, de considerar sólo el estrecho campo de la tecnología “médica”, en el sentido propuesto en el ejemplo sobre la osteoporosis, sino el examen de todo lo que permite la mejor prestación de servicios. Por supuesto, estas cuestiones son importantes y frecuentes, vulnerables en parte al trabajo del médico general y relevantes para la sociedad. Lo clave es lograr que el médico sea consciente de los cambios, y que “salga” de la consulta para poder valorarlos. El abuso de la densitometría es sólo un ejemplo, y no el peor si se compara, por ejemplo, con el abuso de la radiología (un verdadero problema de salud pública) y en estos casos el uso de datos “locales” sería muy ilustrativo. En lo social, la necesidad de seguir a los pacientes que cambian con frecuencia de domicilio puede emplearse como ejemplo para el análisis de las mejores respuestas a los cambios sociales. La atención primaria se caracteriza por su flexibilidad, y lo debería demostrar al enfrentarse al cambio social y tecnológico.

¿Los servicios que ofrecemos son los que mejor resultado producen teniendo en cuenta los cambios tecnológicos y sociales?

6. Acceso efectivo a cuidados de calidad.

Dicen los economistas que no hay nada peor que hacer bien las cosas que no se deben hacer. En su ejemplo clásico, extirpar orejas sin infecciones ni otras complicaciones y a un ritmo de cuarenta a la hora por quirófano. En este caso la inteligencia sanitaria no debería insistir en los métodos de mejora del proceso, sino en el análisis de su eficiencia (su valor para la sociedad). El ejemplo real, menos llamativo pero más duro, es el acceso a los servicios sanitarios, y a lo mejor de los mismos, de quienes menos los necesitan. Sirve la tesis doctoral de un economista que demostró que los servicios prenatales del Hospital Santa Cruz y San Pablo de Barcelona estaban “copados” por las mujeres que trabajaban en el propio hospital y por las mujeres de los varones que trabajaban en dicho hospital; es decir, por mujeres embarazadas que en general no precisaban los cuidados prenatales de consultas hospitalarias. Esta realidad suele ser la norma, que lleva al cumplimiento riguroso de la Ley de Cuidados Inversos (quienes más cuidados precisan menos reciben, y esto se cumple más rigurosamente cuanto más se oriente al mercado el sistema sanitario).

Naturalmente los problemas de accesibilidad tienen que ver mucho con las barreras geográficas, culturales y administrativas cuando se trata de sistemas sanitarios públicos en los que la atención es gratis en el punto del servicio. La flexibilidad debería romper muchas de las citadas barreras, por ejemplo con médicos capaces de pasar consulta en los idiomas de la población dominante de inmigrantes en su población. O con horarios amplios y cambiantes, que facilitasen el acceso a los adolescentes y trabajadores. O con consultas cercanas de forma que el acceso a pie fuera la norma.

En los problemas de accesibilidad las soluciones implican tanto a los clínicos como a los gerentes, planificadores y políticos. La inteligencia sanitaria debería ayudar a hacer visible el problema, y a la búsqueda de soluciones. Nada más duro para el médico de cabecera que la demostración fehaciente de que no está prestando atención a, por ejemplo, pacientes de clase baja recluidos a domicilio.

Conviene, por ello, el uso de datos “locales” de utilización de servicios según clase social (o lugar de residencia, que muchas veces es equivalente). Y en todo caso el hacer circular los estudios que de continuo demuestran el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. En este sentido son precisos estudios similares a los del siglo XIX sobre “geografía médica”, pues bien es dice que “la geografía es el destino”, y el lugar de residencia implica un contexto social, cultural y económico determinante de la salud, y del acceso a los servicios sanitarios. Es asunto que no se refiere sólo a las clases bajas y grupos marginales cada vez más aislados en auténticos “guetos”, sino incluso a poblaciones aisladas. Por ejemplo, en las islas cuya demografía no justifica la dotación de recursos especializados, que deben pasar a los médicos generales. Es buen ejemplo la presencia de quirófanos y materiales adecuados para que los médicos generales de algunas regiones de Canadá y de Laponia puedan hacer frente a la cirugía mayor de urgencia (cesáreas, apendicectomías, colecistectomías y demás) cuando están aislados en el invierno; naturalmente, eso implica formación y capacitación continuada, más los sistemas de incentivos adecuados.

Es cuestión menos estudiada la atención que se presta a los pacientes cuando finalmente “entran” en el sistema sanitario. Por ejemplo, un paciente adicto a la heroína con apendicitis, ¿recibe cuidados similares a los del paciente “medio”?. Una anciana de clase baja en la lista de espera para prótesis de cadera, ¿espera el mismo tiempo que una paciente en circunstancias similares de clase alta?. Un niño de inmigrantes recientes, ¿recibe las vacunas del calendario vacunal en las mismas condiciones que el resto de los niños? La calidad de la atención depende en mucho de la interacción entre el profesional y el paciente, y por regla general dicha interacción es defectuosa con los pacientes de grupos marginales.

¿Los servicios que ofrecemos los reciben los que más los precisan y con la misma calidad que los usuarios habituales? ¿Impera el criterio “según necesidad y no según clase social”?
INTELIGENCIA SANITARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Introducción1

La sociedad humana se gobierna por los valores; es decir, por aquellas cosas que son importantes, que merecen un respeto especial. Entre ellas, la vida, la paz, la salud, la educación, el trabajo, la convivencia, las tradiciones culturales y otras. El respeto que generan los valores se expresa a través de cursos de acción que pretenden su preservación o consecución (Bertrán 2005).

No existe una definición simple de salud, pero en general se entiende como capacidad para disfrutar de la vida según edad, sexo y condición socio-cultural. Es decir, tener salud no es equivalente a la ausencia de problemas (físicos, psíquicos y/o sociales) sino a su control en forma tal que podamos tener un “remanente” que facilite el disfrute de la vida. Incluso podemos morir “sanamente”, cuando se logra una muerte aceptada y sin sufrimiento.

La salud es un valor importante para las sociedades de todo estilo y desde tiempos antiguos se ha considerado que su mantenimiento y mejora era una responsabilidad pública, bien para los pobres (beneficencia) bien para el conjunto de los habitantes (seguros sanitarios de financiación pública). En las sociedades desarrolladas se acepta que el Estado es responsable de los cursos de acción que llevan a la protección de la salud (establecer y hacer cumplir la legislación que evite daños), la promoción de la salud (desarrollar actividades que lleven a mejorar la salud), la prevención de la enfermedad y del sufrimiento (evitar el desarrollo de enfermedades y diagnosticarlas en fases pre-clínicas) y la organización de la prestación de cuidados a los enfermos (Gérvas 2008). Es clave que todo ello se aplique en forma equitativa, de manera que sean las personas y los grupos más necesitados los que reciban atención proporcionada. Este es un problema de dificultosa solución, pues no basta con establecer el derecho a la atención, ni siquiera el hacerla gratuita en el punto del servicio, de forma que el Estado debe asegurar la accesibilidad “efectiva” a los cuidados necesarios, para evitar el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos (“recibe menos cuidados quien más los necesita, y esto se cumple más cuanto más se orienta al mercado el sistema sanitario”) (Hart 1971). Por ejemplo, la existencia de un sistema universal sanitario no evita en Francia el menor acceso de los pobres a pruebas de cribado de anomalías congénitas cromosómicas, con la consecuencia de menos abortos terapéuticos al respecto, y mayor número de nacidos con síndrome de Down entre los pobres (Khoshnood 2006). En España, la existencia de un sistema universal sanitario con servicios gratuitos en el punto de atención no evita que la mortalidad evitable por causa infecciosa sea el tripe entre pacientes de clase baja (Regidor 2002). Estas “disfunciones” conllevan el incumplimiento de los objetivos sanitarios, lo que es relevante tanto respecto a la salud misma como respecto a la economía, pues una economía sana se basa en una población sana.
Valores clínicos

En lo concreto, la política y la actividad sanitaria buscan prolongar la vida, evitar sufrimiento y ayudar a morir con dignidad (Cassell 1982; Hasting 2004). Para ello ofrecen contenidos diversos en cuestiones referentes a la salud pública y a la atención clínica. Por ejemplo, respecto a la atención clínica son valores clave que exigen para su logro distintos cursos de acción: 1/ la dignidad en el trato con el paciente y sus familiares, 2/ la cortesía y empatía en la entrevista clínica, 3/ la calidad científica, técnica y humana, 4/ el compromiso de seguimiento del dolor y del sufrimiento, 5/ el mantenimiento y la mejora de habilidades, conocimientos y actitudes de los profesionales y 6/ el uso adecuado de los recursos. Con ello se logra una atención clínica efectiva que facilita una política sanitaria de prestación de servicios según necesidades de pacientes y poblaciones.

Por supuesto, cada campo médico clínico tiene sus peculiaridades, y así el respeto de los valores generales señalados exige específicamente al médico de atención primaria a/ el razonable control de la incertidumbre clínica b/ el control prudente de los tiempos de atención, c/ el establecimiento de una relación personal prolongada en el tiempo con el paciente, su familia y su comunidad, d/ la organización flexible necesaria para garantizar la accesibilidad efectiva a los cuidados necesarios, e/ la polivalencia en la prestación de cuidados, y f/ el rechazo a la tiranía del diagnóstico (Gérvas 2005 a; Gérvas 2007; Gérvas 2010; Rosemberg 2002; Starfield 2007; Torio 2006). Con ello se logra la prestación de cuidados tan cerca del paciente como sea posible y se establece una adecuada escalada en la respuesta a los problemas de salud.
El sistema sanitario

La salud no es un derecho, sino una situación que depende básicamente de la herencia genética del individuo y del contexto sociocultural en que se desarrolle y viva. Nadie tiene “derecho” a la salud, como no tiene derecho, por ejemplo, ni a la inteligencia, ni al amor, ni a la felicidad (Gérvas 2008a). Como he comentado, el individuo y las poblaciones tienen derecho a la protección, promoción, prevención y atención clínica, que terminan “produciendo” salud. En la producción de salud el sistema sanitario tiene un campo específico, muy valioso, pero limitado. De hecho, se produce más salud desde otros campos, como por ejemplo la educación formal, la justa redistribución de la riqueza, la efectiva implantación de la democracia y de la transparencia en el gobierno público, el ejercicio de una profesión/trabajo en condiciones aceptables y el acceso a vivienda digna con agua potable y sistemas de depuración de los residuos.

Podemos definir los sistemas sanitarios como “instituciones y recursos públicos y privados con el mandato de mejorar la salud en el marco político e institucional de un país” (Durán 2010). En este sentido se limita y concreta un concepto que puede ser muy vago si se engloba en sistema sanitario todo aquello que “produce” salud. Además de acotar el concepto, es importante ver los sistemas sanitarios como sistemas “complejos”, de forma que cambios en algunos de sus componentes o actividades producen cambios a veces inesperados y desproporcionados en otros componentes y actividades del mismo. Por todo ello comprendemos mal el funcionamiento de los sistemas sanitarios y la interacción entre sus recursos, sus actividades y sus “productos” (Rico 2003).

Entre los objetivos del sistema sanitario no está el eliminar ni las enfermedades ni la muerte, pues ambas son componentes de la propia vida. Los objetivos son, como ya he señalado, la prolongación de la vida, la evitación de sufrimiento y la ayuda a morir con dignidad. Pero el final de todo ser humano es la muerte. Así, si logramos evitar muertes por algunas enfermedades, como las infecciosas, tendremos predominio de muertes por enfermedades crónicas, y si entre estas evitamos las muertes por causa cardiovascular tendremos predominio de otro tipo de muertes como cáncer y enfermedades neurodegenerativas. El desarrollo social y sanitario lleva al cambio del perfil de la mortalidad, no a la evitación de la misma (“de algo hay que morir” en la feliz expresión de algunos pacientes). No podemos vivir con angustia el predominio de tal o cual causa de mortalidad, en tanto no sea razonablemente evitable y no tenga causa médica.
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«la inteligencia es un programa capaz de ser ejecutado independientemente de la máquina que lo ejecute, computador o cerebro»




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