Tercer Seminario de Innovación en Atención Primaria (siap), 15 octubre 2010. Necesidades y posibilidades de inteligencia sanitaria en la clínica diaria




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Expectativas excesivas

Además del cambio de perfil de la mortalidad, la prolongación de la vida y la evitación de sufrimiento conllevan mayores exigencias y expectativas respecto a la salud (Barsky 1988; Sen 2002). Las sociedades más sanas objetivamente llevan a sociedades más “enfermas” subjetivamente. Tenemos tanta salud que se convierte en obsesión no perderla. Es la “paradoja de la salud”, con su carga de exigencia y expectativas excesivas, insatisfacción, infelicidad y consumo inmoderado de recursos sanitarios. Esta paradoja se combina con el nuevo poder médico de definir salud y enfermedad según biometría (parámetros más o menos arbitrarios y artificiales) y con la oferta de toda una industria de la salud (desde medicamentos a alimentos, pasando por terapias alternativas varias), de forma que se ofrece un nuevo “El Dorado”, ahora de juventud eterna alcanzable a través de la “pornoprevención”, la evitación de toda causa de enfermedad, sufrimiento y muerte (Fugelli 2006; Gérvas 2006; Gérvas 2008b; Verdú 2003). Los sistemas sanitarios giran a la prevención y transfieren así recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos y de viejos a jóvenes (Heath 2007). Los médicos clínicos y salubristas conscientes sólo pueden oponerse a estas poderosas corrientes ejerciendo una doble ética, la de la negativa (decir “no” con convencimiento y sencillez a las demandas innecesarias y/o excesivas) y la de la ignorancia (decir “no sé” con convencimiento, de forma que queden claros los límites de la ciencia y de la técnica) (Gérvas 2005b; Gérvas 2006a; Smith 1992).
Desafíos en el siglo XXI

En mi opinión, los desafíos de los sistemas sanitarios para el siglo XXI son:

  1. Hacer más bien que mal. Con el desarrollo científico, técnico y sociocultural, las actividades sanitarias, cada vez más poderosas, se aplican a más poblaciones e individuos, más precozmente y en mayor cantidad. Es decir, aumenta la “intensidad de uso” de los recursos y actividades sanitarias; se presta atención a más problemas de más pacientes y poblaciones con más recursos, más poderosos, agresivos y peligrosos; el logro llega a ser decreciente y el beneficio marginal (los problemas se resuelven casi igual, pero con más coste en salud y dinero). Además del dificultar el equilibrio entre beneficios y perjuicios, el desarrollo conlleva un mayor gasto que se suele atribuir en forma simplista al “envejecimiento de las poblaciones”. Este aumento del gasto no se justifica en muchas ocasiones, y se asocia a una creciente mortalidad de causa médica (por efectos adversos, por ejemplo), que llega a ser la tercera causa del total (Starfield 2000).

  2. Hacer bien según necesidad. El objetivo es hacer en el 100% de los casos lo que hay que hacer a quien hay que hacérselo, y no hacer en el 100% de los casos lo que no hay que hacer a quien no hay que hacérselo. Así, por ejemplo, las actividades de prevención y tratamiento cardiovascular se ofrecen y realizan en los pacientes y poblaciones que menos lo necesitan y no se ofrecen ni realizan en los que más lo precisan (con frecuencia se prescriben las estatinas a quienes no las necesitan y no se prescriben a quienes las necesitan, en un ejemplo concreto) (Gérvas 2006a).

  3. Decidir correctamente “dónde, cuándo y quién”. “Dónde” prestar la asistencia, desde el domicilio del paciente al hospital terciario, y antes decidir si la atención clínica personal es mejor alternativa que las actividades de salud pública (a considerar también la resolución de problemas de salud desde fuera del sistema sanitario). “Cuándo” prestar la atención, en qué fase y momento del problema, bien como prevención y/o atención clínica, bien como actividad de salud pública. Y “quién”, desde el propio paciente y su familia al superespecialista, pasando por el agente de salud, el para-médico, la enfermera, la auxiliar de enfermería, y el médico general, entre otros profesionales sanitarios. Con ello se pretende adecuar el nivel de recursos a las necesidades a resolver, lo que implica la existencia de una serie de filtros que aseguren la proporción de la respuesta y eviten daños y consumos innecesarios y desproporcionados (Mold 1986; Pérez Fernández 2002). Por ejemplo, en Holanda, la rectorragia ocasional en la población general se asocia en un uno por mil a cáncer de colon-recto; entre los pacientes que consultan a su médico general (sistema público, profesionales independientes en práctica privada, pago básico por capitación con lista de pacientes y función de filtro para acceder a los especialistas) la prevalencia del cáncer sube al veinte por mil; entre los pacientes con rectorragia derivados por su médico general al especialista de digestivo la prevalencia sube a 360 por mil. Así pues, los sucesivos filtros “justifican” los recursos e inconvenientes de los distintos niveles (Gérvas 2006a; Gérvas 2006b). Y

  4. Trasladar en un tiempo prudencial a los profesionales los conocimientos y prácticas de reconocido fundamento científico. En la actualidad este tiempo es de unos veinte años de media, excesivo desde todos los puntos de vista y explicación del abismo que existe entre lo que podría hacer el sistema sanitario y lo que en la práctica hace (Ortún 2006). Esta cuestión se refiere tanto al campo clínico como al de la salud pública (buen ejemplo mixto es del retraso en la aceptación, difusión y práctica de la revacunación antitetánica, una vez en la vida a los 65 años tras la serie infanto-juvenil) (Palomo 1987; Palomo 2007).

El sistema sanitario cuenta con recursos financieros, materiales, personales y de conocimiento. Estos últimos son clave pues inteligentemente empleados permiten la consideración de los valores implicados, el planteamiento de los problemas en su contexto, la selección de cursos de acción, la consideración de sus coste-oportunidad, el diseño de políticas encaminadas a su resolución, la monitorización del proceso de implantación y de su impacto en la salud de los individuos y poblaciones y el reinicio del proceso para corregir ineficiencias e inequidades. Es clave, pues, la transmisión inteligente del conocimiento tanto a los decisores (políticos y gestores), como a los profesionales (de atención clínica y de salud pública), a los pacientes y sus familiares y a la población en general.
Inteligencia sanitaria

Durante años, el monopolio de la “inteligencia” por los militares y espías dio pie a frecuentes chistes y bromas acerca, por ejemplo, del oxímoron “inteligencia militar”. Cabe hoy preguntarse si también es un oxímoron el término “inteligencia sanitaria”, dado el aparentemente escaso uso de la inteligencia en la resolución de los problemas de salud.

Los sistemas sanitarios son cada vez más costosos (se llevan en torno al 10% del Producto Interior Bruto, sin apariencia de que las innovaciones tecnológicas y científicas disminuyan el coste, sino al contrario), la ineficiencia reina por doquier, la inequidad persiste y se agrava, hay una pobre gobernación de la política, gestión y aplicaciones sanitarias, y la transparencia brilla por su ausencia a todos los niveles. Visto desde fuera, el sector sanitario es un monstruo inentendible (para los estudiosos) y atractivo (para la población), ingobernable (para políticos y gestores) e insaciable (de recursos financieros, materiales y humanos), cuyas promesas de reducción del coste y producción de salud no siempre se cumplen. Su peso empieza a ser insoportable, por su peligrosidad y competencia con otros servicios que también producen salud, como los de sectores sociales, educativos y de políticas de trabajo, vivienda e infraestructuras.

Si existe una inteligencia sanitaria debe llevar a una visión política que permita modelar sistemas sanitarios capaces de cumplir sus fines en forma eficiente. Se trata de dar apoyo para la toma de decisiones correctas con impacto positivo en la salud de pacientes y poblaciones; es decir, se trata del uso inteligente del conocimiento. Por ello, podemos definir inteligencia sanitaria como “la selección y presentación adecuada de conocimiento sobre salud y sistemas sanitarios en forma global y adecuada al contexto, con consideraciones específicas sobre prioridades, alternativas y coste-oportunidad e identificación de las barreras y de los mecanismos que permitan la toma de decisiones correctas y su consecución hasta lograr demostrar que cambian en el sentido deseado la salud de individuos y poblaciones”.

Hay que decidir bien, pero además lograr que la decisión correcta cumpla sus objetivos en salud; es decir, la inteligencia sanitaria debería generar el conocimiento que permite el cambio (del sistema sanitario) que lleva al cambio (de la salud de individuos y poblaciones).

Por ejemplo, supongamos que la infección genitourinaria por clamidias se considere un problema de salud, y que un político decida abordarlo. Sería inteligencia sanitaria emplear datos e información (epidemiológica, clínica, geográfica, de salud pública, antropológica, sociológica, etc.) para generar conocimiento que diera idea exacta de la relevancia e importancia del problema, tanto desde el punto de vista sanitario como social y económico. Ello supone considerar el conjunto global de la conducta sexual humana y de sus “complicaciones”, como las enfermedades de transmisión sexual, y su impacto en salud. Sería fundamental poner este conocimiento en el contexto de la población a que se refiere para considerar prioridades, alternativas y coste-oportunidad de las mismas; sobre todo, habría que considerar las posibilidades de actuación a través del sistema sanitario y fuera de él. Por último es clave identificar las barreras y resistencias que se opondrán al cambio, las formas de superarlas y sus costes, y los mecanismos precisos para llevar hasta sus últimas consecuencias (los efectos perjudiciales de las infecciones genitourinarias por clamidias) las alternativas seleccionadas. Componente fundamental es estimar el tiempo y la evolución previsibles, y presentar de forma sucinta y clara las recomendaciones, en un formato adecuado a cada decisor implicado.

Dos buenos ejemplos de decisiones inteligentes fuera del sistema sanitario con uso de conocimiento apropiado son: 1/ el programa de “bandera azul” para las playas de países de la Unión Europea, que estimula su adecuación y conservación según unas normas que define la propia Unión Europea, pero llevan a cabo para conseguir la “bandera azul” los países y municipios afectados; los beneficiados son los usuarios que seleccionan playas con “bandera azul” pues saben que su presencia asegura unos determinados servicios y condiciones (agua del mar sin contaminar, baños públicos, duchas, acceso para minusválidos, socorristas, etc.), y 2/ la lucha de Brasil para lograr que EEUU elimine los subsidios a los agricultores de algodón (unos pocos de miles, concentrados en Tejas) que distorsionan el mercado, perjudican a Brasil y llevan a la ruina a millones de agricultores de países pobres (Malí y Chad entre ellos) que producen casi artesanalmente un algodón de muchísima mejor calidad que el estadounidense; Brasil ha conseguido vencer en la batalla comercial y puede aplicar en 2010 medidas de compensación como romper patentes y copyright de productos estadounidenses de forma que dañe a su oponente y se beneficie y beneficie a terceros (en ese sentido sería simbólico romper las patentes de genes, como del BRCA, por su futuro impacto en el comercio y la salud mundial).
Inteligencia sanitaria y contexto

Respecto a la presentación y selección del conocimiento es imprescindible el uso de la información geográfica, los “atlas” tipo atlas de “mortalidad evitable en Europa”, o de “variaciones de la práctica clínica en España”. La aparente simplicidad de los atlas da idea de la manera en que se puede presentar información muy complicada de forma que se entienda sin ver ni números, ni tablas, ni casi “estadística”. En cualquier caso la información geográfica ha sido erróneamente olvidada desde su esplendor a finales del siglo XIX, y conviene que brille de nuevo con fuerza mediante el uso de inteligencia sanitaria.

Así mismo, es clave la información y el conocimiento que tenga en cuenta los grupos sociales, no sólo los marginales. Por ejemplo, el uso de urgencias hospitalarias por trabajadores en activo frente al resto de la población (no siendo una “minoría”, los trabajadores tienen graves problemas de acceso a los servicios sanitarios como se demuestra por el uso vicariante de los dispositivos de urgencia). Es importante el conocimiento sobre salud según clases sociales, niveles de educación y de ingresos y de otros sistemas que permiten combinar geografía y situación social, como lugar de residencia, por ejemplo. Se ha demostrado así, en Francia, que para la vacunación de la hepatitis B es más importante la distancia geográfica entre el lugar de residencia y el despacho de un médico general que la clase social del paciente (Monnet 2008).

Lo decisivo es que la información tenga en cuenta el contexto histórico, político y social a que se refiere y que tenga contenido político (que esté orientada a la acción). No es fácil, pues la mayor parte del conocimiento científico tiene como mucho validez interna (lo que dice es cierto en las condiciones en que se generó) pero el componente de validez externa es escaso, o nulo (no sabemos si la extrapolación es posible, y con qué resultados). Sirva un ejemplo externo al campo sanitario para dar relevancia al “contexto”: en la traducción de un poeta ruso al brasileño lo clave es que la traducción la haga un poeta brasileño, y no tanto el conocimiento de la lengua rusa, pues el poeta brasileño conoce el “contexto”, lo clave en una buena traducción. Este ejemplo sirve para cualquier campo pues lo importante es conocerlo en profundidad, además de entender adecuadamente el problema y las limitaciones de las fuentes originales.
Inteligencia sanitaria y los poderes no formales

La inteligencia sanitaria no es un monopolio del sistema sanitario público, ni de los poderes formales. En las sociedades desarrolladas y democráticas estos poderes formales son los que normalmente toman las decisiones políticas. Pero progresivamente el poder se diluye y son más y más los individuos y las organizaciones formales e informales decisivas en la toma de decisiones. Buenos ejemplos son las vacunas, como las del virus del papiloma humano y el de la gripe, demostración de que la lógica científica está bien lejos de la lógica política [¿otro oxímoron?]; en este caso, en el de la vacuna contra la gripe A, las poblaciones europeas han demostrado mucha mayor inteligencia sanitaria que las propias autoridades. Este ejemplo, de inteligencia sanitaria intuitiva de la población europea, sirve de acicate para los que creemos que no todo es consumismo sanitario ni búsqueda desesperada de la juventud eterna. En todo caso, una buena inteligencia sanitaria debería ser capaz de identificar y aconsejar cómo “manejar” los poderes formales e informales clave en el asunto que se trate.

Entre los nuevos poderes informales, el de los “expertos”, generalmente de la academia, pero también de la clínica. Existen “pirámides” de expertos, habitualmente médicos de prestigio, que van desde la cúspide internacional a los grupos de las sociedades de médicos generales. Emplean la inteligencia sanitaria para lograr los fines de los que les financian, en general mediante el poder de definir salud, factor de riesgo, enfermedad y pre-enfermedad (Gérvas 2006a). El corolario tras la definición es el empleo de determinados métodos diagnósticos y terapéuticos; a veces métodos beneficiosos, a veces en contra de los intereses de los propios pacientes y de la sociedad, como en el caso de la auto-determinación de la glucemia en diabéticos no-insulinodependientes, o el empleo sistemático de la “terapia hormonal sustitutiva” en la menopausia (Sacket 2002). Lo que dominan los expertos es la definición del umbral de enfermedad, que cada vez baja un peldaño para justificar más y más intervenciones (“la intensidad de uso”, ya comentada) (Gérvas 2006a). Con los expertos la prevención amplía su campo sin límites y a un enorme coste económico y en salud.

Las industrias, como los expertos, cumplen una función social loable cuando efectivamente cumplen sus fines previstos, pero en ocasiones puede más el afán incontrolado de lucro. Conviene no centrarse sólo en las industrias farmacéuticas, ciertamente una clave para entender la deriva al consumismo sanitario, pues son muchas las implicadas, desde diversos sectores como la tecnología del diagnóstico, las prótesis, la comunicación (los medios), la información (ordenadores e informática), la organización, el análisis y asesoría, etc., sin olvidar el poder informal de las múltiples ONG que en muchos casos condicionan las políticas sanitarias para el cumplimiento de sus fines, sin atender a los perjuicios que causan. Esta amalgama poderosa llega a condicionar la política sanitaria, como bien demuestra en España el fracaso de un mejor control del consumo de vinos y otras bebidas alcohólicas, que probablemente le costó el puesto a la Ministra de Sanidad de turno (Elena Salgado).

Las industrias y los expertos coinciden con el enorme poder de las clases altas (y capas altas de la clase media) que ven al sistema sanitario como la suma de organizaciones verticales: “a cada enfermedad un médico, programa, actividad y organización”. Estas clases se desarrollaron al tiempo que el capitalismo y las especialidades médicas, y reclaman el acceso directo a los especialistas, la ausencia de filtros y las organizaciones verticales. Todo lo consiguen, sobre todo el acceso rápido a los especialistas (Rodríguez 2004; van Dooslaer 2006) Lamentablemente, estas clases sociales son las que atribuyen “crédito social”, y su rechazo al uso de la atención primaria y del médico general conlleva un grave freno para el diseño racional de políticas sanitarias. Siempre logran la exclusividad y la excepción, incluso cuando utilizan el sistema público, que suele actuar de “complemento necesario” para cubrir las deficiencias del privado en situaciones especiales y de gran coste, como los transplantes.

Además, la prevención es también importantísima para los individuos de estas clases sociales, pues sus expectativas de vida y su bienestar justifican cualquier inversión actual aunque sea con un beneficio muy en el futuro y muy tenue. El giro a la prevención del sistema sanitario que preconizan los políticos al uso cuadra bien con los intereses de las clases media y alta, con los de los expertos, y con los de las distintas industrias. No es extraño que este cúmulo de intereses lleve al desprecio de los daños que conlleva toda actividad preventiva (Gérvas 2008c; Gérvas 2009).

Por último, es función de inteligencia sanitaria el identificar líderes y organizaciones con los que se pueda contar para llevar a cabo las decisiones. En el mundo sanitario no faltan ni líderes ni organizaciones con prestigio reconocido y capacidad de influencia, pero hace falta identificarlos y “saber jugar” con sus cartas. Por ejemplo, en Europa ha sido fundamental en el éxito de las reformas de la atención primaria el apoyo y colaboración con las sociedades de médicos generales/de familia (Gérvas 2006c).
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