Tercer Seminario de Innovación en Atención Primaria (siap), 15 octubre 2010. Necesidades y posibilidades de inteligencia sanitaria en la clínica diaria




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Visión de la atención primaria con inteligencia sanitaria

La atención primaria es primaria de “primera” (la primera línea) y es básica (según califican en Brasil), no de elemental sino de “fundamental”. Como he señalado, en la organización de los sistemas sanitarios es clave que haya niveles de atención de forma que los recursos se adecuen a las necesidades; así, se justifica la concentración de recursos personales y materiales en los hospitales cuando atienden según episodio a una población de pacientes seleccionados (con problemas graves, infrecuentes y complejos). Una atención primaria sólida sirve de filtro y protege a los pacientes que no necesitan los cuidados ocasionales de los especialistas (Gérvas 2005; Gérvas 2006b). Esta atención primaria precisa de inteligencia sanitaria que dé apoyo a una visión global y en su contexto de forma que logre crédito social.

Una atención primaria sólida:

  1. Limita las barreras al máximo, de forma que asegura una accesibilidad efectiva según necesidad; ello exige una organización flexible que rompa las barreras geográficas, culturales, administrativas, económicas y otras (por ejemplo, para que el paciente terminal a domicilio sea controlado por su propio médico de cabecera, también “fuera de horas laborales”). A este respecto no basta con un sistema sanitario de cobertura universal y gratuito en el punto del servicio, pues los “co-pagos” existen siempre y suelen pagarlos más los miembros de la clase baja (son costes en tiempo, como el estar en “listas de espera tontas”, sin criterios de gravedad y necesidad que se saltan fácilmente los pacientes de clase media y alta, como los propios profesionales sanitarios y sus familiares y conocidos). Las barreras de los centros de salud de propiedad pública, como en Brasil, España, Finlandia y Portugal, logran que se formen listas de espera para ver al propio médico de cabecera, de forma que sólo los pacientes crónicos estables obedientes acceden regularmente a sus médicos (y a ellos se aplican con rigor protocolos y programas generalmente innecesarios, cuando no peligrosos). Los centros de salud se quedan con una población “esclava” mientras los problemas agudos y las descompensaciones de los pacientes crónicos acaban en sistemas alternativos “de urgencia” muchas veces mal coordinados con los centros de salud (pero muy bien vistos por la población y los políticos que cada vez dedican más recursos a las “urgencias”, en un círculo en que se desprestigia la atención primaria, se pierden habilidades por sus profesionales para atender a urgencias y se inician incontables cascadas peligrosas e innecesarias, diagnósticas y terapéuticas).

  2. Implica el compromiso personal de los profesionales con su población y sus pacientes. La longitudinalidad es básica y central en atención primaria y se basa en la relación personal entre médico y paciente, de forma que se prestan servicios variados y para la mayor parte de los problemas de salud por el mismo médico a lo largo de los años. La longitudinalidad se pierde cuando el médico se traslada, y con ello también se pierde una gran parte de la eficiencia de la atención primaria, pues el conocimiento acumulado del paciente, su familia y su comunidad permite al médico tomar decisiones acertadas y a bajo coste (Ortún 1996). Naturalmente, los traslados de médicos son frecuentes en los países de provisión pública y centros de salud, como los señalados arriba. En países con profesionales independientes estos traslados son una excepción, pues el médico general ha “creado” a lo largo de años una lista de pacientes o una clientela que no está dispuesto a perder; es así en Dinamarca, Holanda y Reino Unido, y en general en todos los países del mundo desarrollado, de Japón a Austria, y de Francia a Australia. Los centros de salud con funcionarios se asocian a la “despersonalización” de la atención, y son frecuentes los médicos que se trasladan, como sucede en Brasil.

  3. Tiene médicos polivalentes y muy resolutivos. El médico general ofrece en atención primaria servicios muy variados, desde la implantación de DIU a la cirugía menor, pasando por la asistencia de calidad a terminales a domicilio y la atención a los embarazos y partos normales. Para cumplir con esta polivalencia y lograr una gran capacidad de resolución de problemas tiene que controlar la incertidumbre, administrar adecuadamente los tiempos clínicos, renunciar a la tiranía del diagnóstico (la mitad de los casos se resuelven sin diagnóstico), ser flexible y accesible y mantener y acrecentar continuamente su formación científica, técnica y humana. Es clave contar con recursos básicos, desde morfina a material de un solo uso, pero sobre todo es fundamental que se le transmita el nuevo conocimiento en forma que pueda incorporarlo a su práctica clínica diaria. De esta forma la atención primaria logra crédito social, a través del buen hacer del médico general que ofrece calidad clínica en todas sus dimensiones, y sobre éste crédito se pueden construir las vertientes comunitarias y de promoción de la salud.

  4. Tiene papel de filtro para el acceso a los especialistas y hospitales. El monopolio de acceso a la atención especializada es clave para la prevención cuaternaria (evitar el daño que provoca el sistema sanitario en su actividad). El papel de filtro exige una buena coordinación entre primaria y especializada, y la cesión de poder al médico general. Buen ejemplo es el Reino Unido cuando se exige la derivación del médico de cabecera incluso si un especialista de hospital quiere ser visto por otro colega del mismo (el dinero sigue a la derivación, y sin ésta el hospital ve disminuido su presupuesto). El papel de filtro se asocia tradicionalmente al pago por capitación, y este a la existencia de listas de pacientes. Pero el filtro puede ser funcional, como existe de antiguo en Canadá y se ha implantado en Alemania, Bélgica y Francia; por ejemplo, el médico especialista francés tiene mayor remuneración si el paciente viene derivado del médico general que si accede directamente (naturalmente, es el propio médico especialista el que “enseña” al paciente la importancia de pasar primero a ver al médico general). Las formas de pago son muy importantes para determinar la actividad médica, tanto en positivo como en negativo.


Conclusión

Aparentemente, la inteligencia es un bien muy justamente repartido entre los humanos, pues nadie suele quejarse de su carencia. Sin embargo, es infrecuente el uso inteligente de la información sanitaria para que genere conocimiento que permita tomar decisiones que lleven a cambios organizativos o de la práctica clínica que cambien en forma previamente definida la salud de pacientes y poblaciones; por infrecuente que sea, es imprescindible.
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1 En este texto se hacen equiparables los términos médico general y médico de familia, y médico de cabecera. En lo principal, el texto es un rsumen de la conferencia inaugural del V Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud, celebrado en Río de Janerio (Brasil) del 24 al 26 de marzo de 2010. Patrocinado por el Ministerio de Saúde del Gobierno Federal de Brasil, el Sistema Único de Salud de Brasil y la Organización Panarmericana de Salud. Las opiniones son las del propio autor quien agradece a los organizadores, patrocinadores y participantes su colaboración. En la presentación en directo hubo múltiples referencias a Brasil, su situación social y económica y su sistema sanitario, la mayoría de las cuales no se incluyen en esta versión escrita. He preferido el término “médico general” como equivalente al de médico de familia, y en general al de “profesional sanitario”.



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