Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA

PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD



Índice temático


Anticoncepción.Infecciones urinarias. Problemas de la tiroides. Prevención en la práctica clínica.

Síncope. Asma. Hipercolesterolemia. Evaluación prequirúrgica.Osteoporosis. Diabetes. Problemas frecuentes en coloproctología. Problemas frecuentes en geriatría.Tabaquismo. Alcoholismo. Hipertensión arterial. Dispepsia, úlcera gastroduodenal y reflujo gastroesofágico. Enfermedad vascular periférica. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hepatitis viral. Enfermedad cerebrovascular. Soplos cardíacos y valvulopatías. Lumbalgia. Cervicalgia y Hombro doloroso. Litiasis biliar. Constipación. Colon irritable. Obesidad. Litiasis renal. Atención del Adolescente. Anemia. Ansiedad, depresión e insomnio. Cefalea. Insuficiencia cardíaca. Mareo y vértigo. Hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata. Aproximación al paciente con síntomas músculo-esqueléticos. Tuberculosis. Patología de la vía aérea superior.

ANTICONCEPCIÓN

Ver ALGORITMO (pág. 166)

Preservativo masculino

Eficacia: la tasa de fallos en el primer año de uso es del 1 al 4% en los mayores de

30 años, y del 10 al 33% en los menores de 25 años. El riesgo de ruptura es muy

bajo (1 cada 100 coitos).

Indicaciones: personas sin pareja estable (único método recomendado), parejas

estables que lo eligen como MAC, parejas en las que uno de sus miembros tiene

algún factor de riesgo (antecedentes de drogadicción endovenosa, bisexualidad,

promiscuidad), parejas en las que hay dudas de infidelidad.

Diafragma

Eficacia: la tasa de embarazos o fallas en el primer año varía entre el 6 y el 20%.

Cálculo del tamaño: el tamaño del diafragma se calcula utilizando un kit de anillos

con diferentes medidas. El diámetro del anillo debe verificarse, y eventualmente

corregirse luego de cada parto (a las 6 semanas), de un aborto de más de 8

semanas, si la paciente aumenta más de 6 kilos o si ha tenido una cirugía que ha

afectado la anatomía genital.

Espermicidas

Los espermicidas no deben usarse solos como MAC. Se usan en forma coadyuvante

con el diafragma o con el preservativo. Su eficacia es variable. Los más usados son:

nonoxinol-9, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en

forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios. Se

deben colocar no más de 30 a 60 minutos antes del coito y repetir, si es necesario

(nuevo coito). No se aconseja el uso de duchas vaginales hasta pasadas 8 horas

luego del acto sexual.

Anticonceptivos orales (ACO) combinados

Eficacia: el porcentaje de embarazos en el primer año de uso es del 2 al 3%.

Asumiendo un uso perfecto, la eficacia se acerca al 99%.

Beneficios no relacionados a la anticoncepción: disminuyen el flujo menstrual

(muy útil en pacientes con hipermenorrea), alivian la dismenorrea, disminuyen el

riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, pueden disminuir la displasia mamaria

luego de 2 años de uso, el acné usualmente mejora, disminuyen el riesgo de

salpingitis y de embarazo ectópico.

Manejo práctico: la caja de píldoras anticonceptivas tiene siempre 21 comprimidos.

La primer caja se debe comenzar entre el primero y el quinto día de la menstruación,

preferentemente el primero. La mujer debe tomar un comprimido por día, durante 21

días (3 semanas), en forma corrida, y descansar durante 7 días (una semana),

haciendo un ciclo total de 4 semanas. La menstruación vendrá en los días de

descanso. Al octavo día (independientemente de cuándo haya comenzado el

sangrado menstrual), deberá comenzar una nueva caja. Se recomienda tomar las

píldoras, en lo posible, en el mismo horario. Se pueden tener relaciones sexuales sin

riesgo de embarazo desde el primer día en que comienzan a tomarse, inclusive los

días de descanso. Luego de un correcto interrogatorio y de la toma de la presión

arterial no es necesario solicitar ningún estudio de laboratorio previo a la indicación y

al comienzo del uso de los ACO.

Manejo de los problemas más frecuentes: a) Olvidos: si se olvida de tomar un

día, al otro día debe tomar 2 píldoras. Si se olvida 2 días, debe tomar 2 comprimidos

los 2 días subsiguientes, usando, además, durante ese mes, un método de barrera

(preservativo o diafragma); b) Diarrea: continuar con las píldoras pero usar, además,

otro método como el preservativo; c) Vómitos: si la mujer vomita dentro de las 2

horas de tomada la píldora, se recomienda tomar otro comprimido; d) Sangrado

durante las tomas: preguntar si toma correctamente las píldoras. Continuar con el

mismo esquema algunos meses, a menos que el sangrado sea muy abundante. Si

persiste, se recomienda pasar a formulaciones tricíclicas. Si el sangrado es muy

importante debe indicarse 1.25mg de estrógenos conjugados durante 7 días; e)

Amenorrea post-píldora: primero descartar embarazo. Si la amenorrea persiste

puede pasarse a ACO con mayores dosis estrogénicas.

ACO post coital: Debe utilizarse dentro de las 72 horas del coito sin protección o

con accidente (ruptura del preservativo). Opciones: 1) 3 ó 4 comprimidos de ACO

de bajas dosis (ver abajo), y repetir la toma a las 12 horas, 2) 2 comprimidos de ACO

de altas dosis (ver abajo) y repetirlo a las 12 horas, 3) 1 comprimido de 200ug de

etinilestradiol más 2mg de levonorgestrel y repetir a las 12 horas. Acompañar

cualquiera de estas opciones con antieméticos. Si pasadas 3 semanas la

menstruación no viene, considerar embarazo. Otra opción es colocar un dispositivo

intrauterino (DIU) dentro de los 5 días del coito.

Contraindicaciones

Incapacidad de la usuaria para comprender su uso, mujer sin pareja estable que

utiliza los ACO como único MAC, tromboflebitis, tromboembolismo de pulmón,

trombosis venosa profunda, enfermedad coronaria (sobre todo altas dosis de

estrógenos y presencia de otros factores de riesgo coronario), accidente cerebro

vascular, cáncer ginecológico estrógeno dependiente, tumores hepáticos (presente o

pasados), embarazo, conocida disminución de la función hepática, lactancia.

Minipíldora (MP)

Indicaciones: casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones donde los

estrógenos están contraindicados (antecedentes tromboembólicos, lupus,

hipertensión no controlada, etc.).

Eficacia: menor que las píldoras convencionales, con una tasa de embarazos del 1

al 3%.

Manejo práctico: debe iniciarse luego del parto, preferentemente en las 3 primeras

semanas, sobre todo si no hay lactancia exclusiva. Una vez iniciada, debe tomarse

diariamente, sin interrupción, hasta el fin de la lactancia.

Esteroides de acción prolongada o de depósito

Indicaciones: no son de elección por los sangrados erráticos y abundantes que

provocan pero son muy cómodos y económicos. Las principales indicaciones son en

las pacientes con retraso mental, o con problemas económicos o de adherencia.

Dispositivo intrauterino (DIU)

Eficacia: durante el primer año, el rango de fracasos ronda el 5%, probablemente

por expulsión no conocida. Luego del primer año, el fracaso ronda el 1 al 2%.

Problemas más frecuentes y manejo de los mismos

a) Menometrorragias: lo más habitual es que haya hipermenorrea. Se trata con

antiinflamatorios. Si provocan anemia, o si el DIU es la única causa que pueda

explicar la metrorragia, éste debe extraerse; b) Dolor pelviano: inicialmente, puede

manejarse con antiinflamatorios. Siempre debe descartarse la infección y, mediante

ecografía, la mala colocación del DIU. Si el dolor persiste, debe extraerse el DIU; c)

Enfermedad pelviana inflamatoria: ocurre principalmente dentro de los 3 a 4

meses posteriores a la colocación del DIU; d) Dispareunia: suele deberse a una

mala colocación del DIU. Hay que realizar una ecografía para confirmarlo; e) No se

observan los hilos: hay que averiguar si es por expulsión. Para ello, lo mejor es

hacer una ecografía, si el DIU está a 2cm o menos del fondo uterino significa que

está normoinserto, f) Falta el período y se constata embarazo: si se observan los

hilos, remover el DIU . Si los hilos no se observan, no tratar de remover el DIU. Si la

paciente decide continuar el embarazo con el DIU, alertarla de que existe más riesgo

de aborto. Instruir sobre signos de infección (recordar que está comprobado que el

DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico pero que en un embarazo con DIU

hay que descartarlo siempre), g) Perforación uterina: (muy raro).

Contraindicaciones

Embarazo actual conocido o sospechado, EPI activa o cervicitis purulenta, sospecha

de infección por gonococo o clamidia.

Métodos naturales

Método de Ogino: se toma el valor del período más largo menos 11 y del período

más corto menos 18 y se cumple abstinencia sexual entre esos días. Siempre se

cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación.
Temperatura basal corporal: se cumple abstinencia desde el primer día de la

menstruación hasta el tercer día de la elevación de la temperatura basal corporal

(0.5 a 0.8 grados). La temperatura debe tomarse por la mañana, en reposo, siempre

a la misma hora. No sirve en condiciones de fiebre, estrés, amenorrea, trabajos

nocturnos.
Bibliografía

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Pérez Editorial Doyma

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Contraception 1995; 52:23-34

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INFECCIONES URINARIAS

Ver ALGORITMO (pág. 167)

Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada que no están

embarazadas o están seguras de no estarlo

En las mujeres con disuria aguda, no embarazadas, sin riesgo de embarazo actual,

en las que se ha descartado pielonefritis, pielonefritis subclínica, vaginitis y uretritis,

no aconsejamos realizar urocultivo antes del tratamiento, ni de control. La indicación

del sedimento urinario es opcional.

El tratamiento de elección (primera línea) en estas pacientes es la

TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL (160/800mg cada 12 horas) o la

NITROFURANTOÍNA (100mg cada 6 horas) durante 3 días. Antes de indicarlas,

averiguar si la paciente es alérgica.

La droga de segunda elección es la norfloxacina (400mg cada 12 horas).

Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada embarazadas o que

puedan estarlo

Cefalexina (500mg cada 6 horas) o cefadroxilo (500mg cada 12 horas) o cefaclor

(500mg cada 8 horas). El tratamiento en estos casos debe durar 7 días.

Manejo de las pacientes con pielonefritis o con disuria y sospecha de

infección renal oculta

Debe realizarse urocultivo pre y post tratamiento. El tratamiento debe durar 14 días

con las drogas mencionadas arriba (según haya o no embarazo).

Manejo de las pacientes con reinfección (una nueva ITU pasados 14 días del

tratamiento de la anterior).

No deben ser investigadas de rutina. Desaconsejar el uso del diafragma como

método anticonceptivo. Si tiene menos de dos episodios por año: tratar cada

episodio. Si tiene más de 3 episodios por año, puede ofrecerse profilaxis con:

trimetoprima-sulfametoxazol 40/200mg/día, tres veces por semana (1/2 comprimido

de 80/400mg) o nitrofurantoína, un comprimido de 100mg por día o cefalexina,

250mg por día. Se realiza durante 6 meses a 1 año.

Manejo de las pacientes con recaída (la infección recurre dentro de los 14 días

del tratamiento). Supone que no hubo curación.

Se sugiere tratamiento por 2 a 4 semanas e investigar el tracto urinario en

busca de una anomalía (con ecografía).

Manejo de los neonatos con infecciones urinarias: internación y tratamiento

antibiótico endovenoso.

Seguimiento de los niños luego de un episodio de infección urinaria que no

tienen evidencia de reflujo: alta definitiva sólo si los urocultivos de control son

todos negativos (un urocultivo por mes los primeros 6 meses, cada 2 meses en

los 6 meses subsiguientes y cada 3 meses en el siguiente año).

Manejo del segundo episodio de los niños sin evidencia de reflujo: se trata

igual que el primero.

Manejo de los niños con reflujo vésicoureteral: Grado I, II ó III: profilaxis

antibiótica y reevaluar luego de 18 meses con cistouretrografía miccional. Grado

IV: controvertido (algunos sugieren cirugía y otros profilaxis y expectante). Grado

V: cirugía precoz.

Manejo de los niños con ITU recurrentes (más de 2 ITU en 6 meses ó 4 en 1

año) sin evidencia de reflujo: profilaxis por 6 meses o más. Es útil buscar

factores condicionantes que puedan predisponer al desarrollo de las infecciones

urinarias, como constipación, mala higiene genital, parasitosis, vulvovaginitis,

algunos hábitos miccionales como retención, no vaciamiento completo de la

vejiga o micción entrecortada.

Manejo de las NIÑAS mayores de 5 años con clínica clara de ITU baja
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