Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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SOPLOS CARDÍACOS

Definición

Cuando un médico ausculta un soplo, lo primero que debe determinar es si se trata

de un soplo inocente o patológico. Los soplos inocentes son aquellos que se

auscultan en un corazón sin ninguna anormalidad anatómica o funcional

significativa. No requieren ningún tipo de seguimiento y no se transforman en

patológicos. Son siempre sistólicos, generalmente de corta duración y de baja

intensidad, crescendo-descrecendo (romboidales) y clásicamente no se irradian

hacia ningún lado.

Rastreo

La auscultación cardíaca en busca de soplos que puedan ser la manifestación de

una enfermedad cardíaca (valvulopatías, cardiopatías congénitas o hipertrofia

septal) debe ser parte del examen físico recomendado en el paciente asintomático.

Ver algoritmo (pág. 191)

Prevención de endocarditis bacteriana (EB)

Enfermedades cardíacas asociadas con EB CON recomendación de profilaxis:

1) Categoría de alto riesgo: válvulas cardíacas protésicas (incluyendo bioprotésis y

homoinjertos), antecedente de EB previa, cardiopatías complejas cianotizantes

(ventrículo único, transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot), shunts o

conductos quirúrgicos; 2) Categoría de riesgo moderado: otras cardiopatías

congénitas (conducto arterioso, CIV, CIA de tipo osteum primum, coartación aórtica y

aorta bicúspide), enfermedad valvular adquirida (reumática o colágena),

miocardiopatía hipertrófica, prolapso valvular mitral con regurgitación o válvula

engrosada.

Enfermedades cardíacas no asociadas con EB y que NO tienen recomendación

de profilaxis (en estas entidades el riesgo de EB es mínimo, es decir, no es mayor

que el de la población general): CIA aislada del tipo ostium secundum, CIA o ductus

o CIV reparados quirúrgicamente (sin comunicación residual luego de seis meses),

by pass coronario previo, prolapso valvular mitral sin regurgitación, soplos

fisiológicos o inocentes, enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular,

fiebre reumática previa sin disfunción valvular, marcapasos cardíacos

(intravasculares y epicárdicos) e implantes.

89

Recomendaciones de profilaxis según el tipo de procedimientos

Procedimientos en los que SI se recomienda la profilaxis en los pacientes con

riesgo moderado o alto: 1) Odontológicos: extracciones dentales, procedimientos

periodontales incluyendo cirugía, raspados, sondajes o revoque; implantes o

reimplantes; endodoncia; implante de fibras antibióticas gingivales; implantes de

bandas de ortodoncia; anestesia local intraligamentaria; limpieza profiláctica o

implantes donde se anticipa sangrado; 2) Tracto respiratorio: tonsilectomía o

adenoidectomía, cirugía de la mucosa respiratoria, broncoscopía con broncoscopio

rígido; Tracto gastrointestinal*:esclerosis de várices esofágicas, dilatación de

estrechez esofágica, colangiografía endoscópica retrógrada con obstrucción biliar,

cirugía del tracto biliar y de la mucosa intestinal; Tracto genitourinario: cirugía

prostática, cistoscopía, dilatación uretral.

Procedimientos en los que NO se recomienda la profilaxis en los pacientes con

riesgo moderado o alto: 1) Procedimientos odontológicos: odontología

restauradora (incluye reparación de caries y reemplazo de piezas); anestesia local

(no intraligamentaria); procedimientos endodónticos intracanal; reparaciones;

remoción de suturas; oclusiones con acrílico; toma de impresiones orales;

tratamientos con flúor; radiografías; ajuste de ortodoncia; pulido de diente primario;

Tracto respiratorio: intubación endotraqueal, broncoscopía con broncoscopio flexible

con o sin biopsia**, timpanostomía; Tracto gastrointestinal: ecocardiografía

transesofágica**, endoscopía con o sin biopsia gastrointestinal**; Tracto

genitourinario: histerectomía vaginal*, parto por vía vaginal**, cesárea. En tejido no

infectado: cateterismo uretral, dilatación y curetaje uterino, aborto terapéutico,

procedimientos de esterilización, inserción o remoción de DIUs; Otros: cateterismo

cardíaco, incluyendo angioplastia con balón y stent coronario, incisión o biopsia de

piel (con antisepsia), circuncisión.

* La profilaxis sólo se recomienda para pacientes de alto riesgo y es opcional para

pacientes de riesgo intermedio.

** La profilaxis es opcional en pacientes de alto riesgo.

Régimen de profilaxis para pacientes con riesgo moderado o alto de EB

Adultos: amoxicilina 2 g por vía oral, 1 hora antes del procedimiento

Niños: amoxicilina 50 mg/Kg por vía oral, 1 hora antes del procedimiento.

En los pacientes alérgicos a la penicilina puede usarse 1 hora antes del

procedimiento: clindamicina (adultos: 600 mg y niños: 20 mg/Kg), cefalexina o

cefadroxilo** (adultos: 2 g y niños: 50 mg/Kg), azitromicina o claritromicina (adultos:

500 mg y niños: 15 mg/Kg).

*La dosis total pediátrica no debe exceder la dosis de adultos; ** Las cefalosporinas

no deben utilizarse en individuos con reacciones de hipersensibilidad inmediata

(urticaria, angioedema o anafilaxis) a las penicilinas.

Manejo de cada valvulopatía

90

1) Estenosis aórtica (EA): Profilaxis de EB. Seguimiento en pacientes

asintomáticos: ecodoppler color anual. Reemplazo valvular aórtico en:

1) Pacientes sintomáticos y 2) Pacientes oligosintomáticos con área valvular

<0.8cm2, o gradiente transvalvular 50 mmHg; Precaución: descartar enfermedad

coronaria antes de la cirugía (se asocia frecuentemente).

2) Estenosis mitral (EM): Profilaxis de EB. Pacientes asintomáticos: no

requieren tratamiento. Pacientes sintomáticos: el tratamiento obedece al de la

condición que genera el síntoma (fibrilación auricular aguda, crónica, etc.).

Indicación de reemplazo valvular: 1) Pacientes con síntomas de insuficiencia

cardíaca o síntomas progresivos, 2) Pacientes oligosintomáticos o con síntomas de

esfuerzo y área valvular menor de 1cm2 y 3) Pacientes asintomáticos con

hipertensión pulmonar.

3) Insuficiencia aórtica (IA): Profilaxis de EB. Seguimiento de pacientes

asintomáticos: anual con examen físico, ECG, Rx de Tx y ecocardiograma.

Pacientes sintomáticos: requieren tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y

consulta al especialista. Tratamiento médico: los vasodilatadores retrasan la

indicación de cirugía. Indicación de la cirugía: en todos los pacientes

sintomáticos, preferentemente antes del desarrollo de una severa insuficiencia

cardíaca izquierda. La cirugía debe ser realizada antes de que la fracción de

eyección caiga por debajo del 55%, o el diámetro de fin de diástole exceda los

55mm.

4) Insuficiencia mitral (IM): Profilaxis de EB. Pacientes con fibrilación auricular

(FA): debe revertirse, salvo en casos en que la aurícula izquierda es muy grande, o

cuando el tiempo de evolución de la FA es muy prolongado, en cuyos casos la

arritmia se considera refractaria. Pacientes sintomáticos: los síntomas obedecen a

la insuficiencia cardíaca. El tratamiento sigue las pautas generales del de la

insuficiencia cardíaca (ver tratamiento de insuficiencia cardíaca). Indicación de

cirugía: 1) Pacientes sintomáticos desde clase funcional III, 2) Caída de más de

60% de la fracción de eyección, 3) Diámetro de fin de sístole del VI mayor a 45 mm.

5) Miocardiopatía hipertrófica (MCH): Profilaxis de EB. Pacientes

asintomáticos: a pesar de que el riesgo de muerte súbita está incrementado en los

pacientes asintomáticos, aún no está demostrado que el tratamiento con

betabloqueantes o verapamilo reduzcan su incidencia. Sólo se les debe recomendar

evitar el ejercicio intenso. Pacientes sintomáticos (disnea, dolor torácico,

palpitaciones, pre-síncope o síncope): requieren tratamiento; Medicación de

elección: betabloqueantes y bloqueantes cálcicos (previenen la muerte súbita);

Pacientes severamente sintomáticos y refractarios al tratamiento: se les realiza

un marcapaseo cardíaco de dos cámaras (ventrículo y aurícula) que reduce los

síntomas como la progresión de la hipertrofia.

6) Comunicación Interauricular (CIA): No está indicada la profilaxis de EB. El

único tratamiento es la intervención quirúrgica. Indicaciones: 1) Flujo pulmonar

mayor de 1½ veces el flujo sistémico y 2) Hipertensión pulmonar leve.

91

7) Prolapso de válvula mitral (PVM): La profilaxis de EB sólo está indicada en los

pacientes con válvulas engrosadas o redundantes y en la insuficiencia valvular con

regurgitación. Tratamiento específico: no requiere. Es importante tranquilizar a los

pacientes asintomáticos. Pacientes con arritmia sintomática: se los medica con ß

bloqueantes. La utilización de antiarrítmicos para prevenir la muerte súbita es

controvertida. Seguimiento: dependerá de la severidad del prolapso.

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